Медикаментозна алергія: стан проблеми, організація виявлення, ускладнення, профілактика і лікування

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

МЕДИКАМЕНТОЗНА  АЛЕРГІЯ:

Стан проблеми, організація  виявлення, ускладнення, профілактика і лікування

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Зміст:

 

1. Вступ. Актуальність проблеми  медикаментозної алергії

2.Основна частина. 

2.1.Механізми МА.

2.2. Етиологічні чинники МА.

2.3. Клінічні прояви МА.

2.4. Діагностика МА.

2.5. Принципи лікування МА

2.6. Профілактика МА.

3. Перелік рекомендованої літератури

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Перелік умовних скорочень:

ЛЗ – лікарські засоби

МА – медикаментозна алергія

МАР – медикаментозні алергічні  реакції

МП – медичні препарати (фармакопрепарати та діагностичні засоби)

ПР – побічні реакції

ПРМП – побічні реакції на медичні препарати

ВООЗ – Всесвітня організація  охорони здоров’я

 

1. Вступ. Актуальність проблеми медикаментозної алергії (МА)

 

Проблема виникнення побічних реакцій, зокрема, алергічного походження, при застосуванні діагностичних і лікувальних засобів (ЛЗ) є вельми актуальною. Згідно літературних даних вони зустрічаються у 10-20% населення, у 3% випадків є причиною для звернення до лікарів, у 5% - є причиної шпиталізації, у 3% - приводом до інтенсивної терапії, у 12% - ведуть до суттєво більш тривалого перебування у стаціонарі, у 1% є причиною летальності (за цим показником займають 5 місце після серцево-судинних, онкологічних, легеневих захворювань та травм). За даними вітчизняних дослідників (офіційної статистики щодо цього немає), частота МА серед населення коливається між 1-2%, що, теоретично, може призводити від 100 до 2000 смертних випадків від медикаментозного анафілактичного щоку щорічно.

     Слід констатувати, що наказ МОЗ та АМН України від 02.04.02 № 127/18 у частині, що стосується діагностики медикаментозної алергії (МА), залишився невідомим або невиконується більшістю медичних закладів і медичних працівників нашої країни.

     Все це вказує на актуальність проблеми виникнення МА для охорони здоров’я, їх небезпечність для суспільства і вимагає радикальної зміни у поглядах медичних працівників України на цю проблему. Необхідно, з одного боку, максимально убезпечити населення від МА, з другого боку, зважаючи на те, що значна частина випадків МА є непередбачуваною, захистити медичних працівників від невиправданих звинувачень.

     Серед причин зростання частоти випадків побічної дії ЛЗ, у тому числі, МА, характерних для України, можна назвати такі:

     1. Інтенсифікація хіміотерапії захворювань.

    2. Недоліки системи охорони здоров’я: ігнорування протоколів лікування захворювань, низька кваліфікація медичних працівникіd в галузі фармакотерапії і алергології, самолікування та лікування за порадами аптечних працівників, покриття важких і летальних випадків побічної дії ЛЗ.

МА частіше виникає при застосуванні антибіотиків, місцевих знеболюючих  засобів, вакцин і сироваток, кровозамінників, анальгетиків, вітамінів і більш притаманна особам працездатного віку, частіше спостерігається у жінок, серед міського населення. Серед осіб, що часто і тривало лікуються, її частота може сягати 15%. Прояви МА є перепоною у професійній діяльності для 17% санітарок, 6-30% лікарів різного фаху, 30-45% медичних сестер різного фаху (Н.Арсентьева, 1998).

 

 

2.Основна частина

 

2.1. Механізми МА.

     Переважна більшість ЛЗ являє собою невноцінні алергени - гаптени. Тільки з’єднуючися в організмі з білками сироватки крові вони отримують властивості повноцінного алергену (АГ). Проти такого кон’югованого АГ в організмі відбувається напрацювання антитіл - сенсибілізація і, як і у відношенні інших АГ, при повторному надходженні ЛЗ до организму відбувається відомий каскадний процес: взаємодія АГ с антитілами або сенсибілізованими лімфоцитами - виділення медіаторів - патофізіологічна реакція – клінічні прояви.

     Необхідно мати на увазі, що всякий ЛЗ проходить в організмі численні перетворення, метаболізується і тільки певний метаболіт є кінцевим. Це, в певній мірі, пояснює складність ідентифікації медикаментозних алергенів.

     МА може мати перебіг за будь-яким з 4-х типів імунологічних реакцій за P.G.H.Gell и P.R.A.Coombs (1964), в зв’зку з чим можуть вар’ювати її клінічні прояви – таблиця 1.

                                                                                                                                        Таблиця 1

Типи медикаментозних  алергічних реакцій (МАР)

Тип МАР	Клас антитіл	Основні медиатори	Основні кліничні прояви
1.Анафілактичний	IgE	Гистамін, лейкотриєни, простогландини	Зуд, висип, шок, риніт, ядуха
2. Цитотоксичний	IgG, IgM	Фрагменти комплементу, радикали	Гемопатії (анемія, тромбоцитопенія, агранулоцитоз, панцитопенія тощо)
3.Імуно-комплексний	Циркулюючі імунні комплекси (ЦІК) IgG, IgM	Фрагменти комплементу, радикали	Враження ЦІК  (гепатити, нефрити, перикардити  тощо), багатоформна ексудативна еритема, сироваткова хвороба тощо
4.Клітинний	Лімфоцити	Лімфокіни	Контактний дерматит

 

 

2.2 Етиологічні чинники МА

     В якості алергенів можуть виступати практично будь-які лікарські засоби, хоча, безумовно, є ЛЗ з більш і менш вираженими сенсибілізуючими властивостями.

     Найбільш часто у якості етиологічних факторів МА виступають антибіотики (серед них – похідні пеніціліну) – 40-50%; сульфаніламіди (до 40%), місцеві анестетики, препарати, що вміщують йод та бром; вакцини (до 25%), сироватки, вітамінні препарати, аналгетики ( до 26%) тощо. Структура ЛЗ-алергенів постійно змінюється, оскільки змінюється технологія лікування різних захворювань.

     При пероральному вживанні вірогідність МА є меншою, ніж при внутришньом’язевому, тим більше – при внутрішньовенному введенні. Найбільше сенсибілізація до ЛЗ спостерігається при внутрішньошкірному введенні. Використання депо-препаратів (інсулін, біцилін) також сприяє сенсибілізації.

     Важливою є іноформація про препарати, до яких мають місце перехресні алергічні реакції.

Перехресні алергічні реакції спостерігаються між:

1) природними і напівсинтетичними пеніцилінами (пеніцилін, біцилін, пеніцилін О, оксацилін, ампіцилін та ін.);

2) стрептоміцином та іншими аміноглікозидами (неоміцин, канаміцин, гентаміции ті ін.);

3) тетрацикліном і його похідними (рондоміцин, метациклін, морфоциклін, глікоциклін та ін.);

4) фенотіазиновими похідних і деякими антигістамінними препаратами (аміназин, його аналоги, піпольфен, дипразін);

5) йодом і усіма препаратами, які його вміщують (розчин Люголя, сайодин, йодконтрастнІ препарати та ін.);

6) вітаміном В1, тіамінбромідом і кокарбоксилазою;

7) люміналом, медіналом та іншими;

8) піразолоновими препаратами (анальгін, антипірин, амідопірин, бутадіон, ацетилсаліцилова кислота);

9) новокаїном і сульфаніламідними похідними, ПАСКом;

10) похідними етилендіаміна (супрастин та інші) і еуфіліном;

11) цефалоспоринами і групою пеніциліну.

 

2.3.Клінічні прояви  МА.

    МА може мати різні клінічні прояви. Найчастіше їх структура має такий вигляд – таблиця 2:

Таблиця 2

Структура клінічних проявів МА

Прояви, що переважають	Частка у %
Шкірні	50 – 70
Гематологічні	20 – 35
Респіраторні	10 – 15
Вісцеральні	7 -10

     Системні прояви і органні реакції, що переважають:

1. Системні реакції: анафілактичний шок, сироваткова хвороба.

2. Органні реакції з переважним враженням:

- шкіри ( кропив’янка і набряк Квінке, васкуліти, багатоформна еритема, фіксований дерматит,

  контактний дерматит, макулопапульозна екзантема тощо).

- крові (анемія, лейкопенія, агранулоцитоз, тромбоцитопенія, панцитопенія, еозинофілія).

- вісцеральних органів (нирок, печінки, серця, легень тощо).

     За гостротою перебігу МА можна виділити:

 гострі форми: 

-анафілактичний шок,

-бронхоспастичний синдром;

-явища риніту, кон’юнктивіту;

-гемопатії;

-шкірні прояви;

 затяжні форми:

-сироватковий синдром;

-лікарські васкуліти,

-синдроми Стівенса-Джонсона, Лаєла.

    Фармаконагляд України рекомендує такий поділ:

- легкий ступінь (свербіння, кропив’янка) – симптоми зникають через 3 дня після призначення антигістамінних препаратів;

- середьоважкий ступінь (кропив’янка, набряк Квінке, екзематозний дерматит, багатоформна еритема, лихоманка до 39 о , полі- та моноартрит, токсико-алергічний міокардит) – симптоми зникають через 4-5 днів, але потребують призначення антигістамінних та глюкокортикостероїдних препаратів у середніх дозах;

- важкий ступінь (анафілактичний шок, синдром Лаєла, важкі враження внутрішніх органів – міокардит з порушенням ритму, нефротичний синдром тощо) – симптоматика зникає через 7-10 днів після призначення антигістамінних препаратів, глюкокортикостероїдів, адреноміметиків і інших засобів;

     Шкірні прояви. Можуть включати (наведені у порядку зменшення частоти) гостру кропив’янку і набряк Квінке, некласифіковані екзантеми, багатоформну эксудативну еритему, фіксований дерматит, васкуліти, контактний дерматит і деякі інші менш часті прояви.  

     Гематологічні прояви. Можуть включати ізольовану еозинофілію, гипопластичну, гемолітичну анемії, тромбоцитопенію, агранулоцитоз, панцитопенію.

     Респираторні прояви можуть включати явища риніту, бронхоспазму, алергічного альвеоліту. 
     Серед вісцеральних уражень можуть виникати патологічні зміни з боку сердця (міокардит, перикардіт), шлунково-кишкового тракту (ентероколіти, виразко-некротичні прояви), печінки, жовчного міхура, нирок тощо.

     МА може проявлятися у вигляді синдрому сироваткової хвороби (в основі лежить 3-й тип МАР). При цьому період сенсибілізації триває 7-10 днів. При легкій формі на фоні підвищення температури тіла може з’являтися поліморфний висип, набряки, незначне збільшення лімфатичних вузлів. При середньоважкій формі навколо місця ін’єкції ЛЗ може утворюватися гиперемія, висипка, набрякання регіонарних лімфатичних вузлів, виникати головний біль, тахікардія, болі в суглобах. Такий стан може тривати до 3-4 тижнів. При тяжкій формі ці явища є більш вираженими і тривалими, можливе зниження артеріального тиску, задишка, судоми, зміни в крові (лейкопенія з лімфоцитозом, прискорення ШОЕ). Такий перебіг МА може ускладнюватися міокардитом, поліневритом, гепатитом, енцефалітом.

     Окремо стоять гострі токсико-алергічні реакції (ГТАР) - системна реакція організму, яка виникає у відповідь на введення терапевтичної дози медикаменту або діагностичного засобу і яка має у своїй основі як імунні так і неімунні механізми розвитку, з клінічною картиною бульозної, небульозної, іншої або неуточненої багатоформної еритеми, токсичного епідермального некролізу (синдром Лайєла). Все більше авторів вважають, що багатоформна ексудативна еритема (базується переважно на другому типі алергічних реакцій) при певних умовах може прогресувати, на слизових оболонках губ, язика, на піднебінні, кон’юнктиві, слизовій оболонці носа , поверхні статевих органів можуть виникати пухирі з геморагічним вмістом. Вони можуть вскриватися з утворенням виразок, можлива кровоточивість, ускладення у вигляді пневмоній, нефритів, піодермій, що і носить назву синдрому Стівенса-Джонсона.