Медуллярный рак щитовидной железы. Современные методы диагностики

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Учреждение образования

«Гомельский государственный медицинский университет»

 

 

 

Кафедра «Клинической лабораторной диагностики, аллергологии и иммунологии»

 

 

 

 

 

 

РЕФЕРАТ по теме:

«Медуллярный рак щитовидной железы. Современные методы диагностики»

 

 

 

 

 

 

Подготовила

студентка группы Д – 401

Семенчукова Виктория Валентиновна

 

 

Проверил

преподаватель

Клопова В. Н.

 

 

 

 

 

 

Гомель, 2014

Содержание

История ……………………………………………………………………3

Анатомия и физиология С-клеток щитовидной железы ………………4

Патологическая анатомия МРЩЖ ………………………………………5

Клинические формы МРЩЖ ……………………………………………6

Скрининг МРЩЖ …………………………………..…………………….11

Хирургическое лечение …………………………………………………13

Лучевая терапия …………………………………………………………14

Заместительная гормональная и адъювантная противоопухолевая терапия ………………………………………………………………………….14

Прогноз при МРЩЖ …………………………………………………….15

Методы диагностики МРЩЖ ………………………………………….16

      Показания

      Подготовка

      Интерпретация  результатов

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Медуллярный рак развивается из парафолликулярных С-клеток щитовидной железы (ЩЖ), составляя 5-10% всех злокачественных опухолей этого органа. За последние десятилетия благодаря развитию молекулярной и клинической онкогенетики существенно изменились взгляды на вопросы патогенеза, диагностики и лечения этого заболевания.

 

История

1932 г. – A. Eisenberg и H. Wallenstein впервые описали сочетание феохромоцитомы надпочечника и рака ЩЖ (РЩЖ) необычного строения.

1951 г. – R. Horn впервые описал солидный РЩЖ с амилоидозом стромы, имеющий относительно благоприятный прогноз.

1952 г. – J. DeCourcy и C. DeCourcy высказали предположение о повышенной заболеваемости узловым зобом и РЩЖ при феохромоцитоме.

1959 г. – J. Hazard на основании клинико-морфологического анализа 21 случая медуллярного РЩЖ детализировал гистологическое строение опухоли и ввел термин «медуллярный рак щитовидной железы».

1961 г. – J. Sipple описал высокую частоту выявления феохромоцитом, часто двусторонних, у больных со злокачественным поражением ЩЖ. В дальнейшем этот синдром стали называть его именем.

1966 г. – E. Williams определил, что медуллярный РЩЖ развивается из парафолликулярных С-клеток.

1968 г. – английский гистолог H. Pearse предложил концепцию о существовании в организме APUD-системы (Amine precursor Uptake and Decarboxlase) – особой высокоорганизованной диффузной системы клеток, специфической функцией которой является выработка биогенных аминов и пептидных гормонов.

1968 г. – Potts и Neer расшифровали строение гормона кальцитонина, продуцируемого С-клетками ЩЖ.

1987 г. – C. Mathew впервые описал мутации в RET-протоонкогене при медуллярном РЩЖ.

Анатомия и физиология С-клеток щитовидной железы

Щитовидная железа – орган, структура которого представлена самостоятельными клеточными группами, обладающими различными морфологическими, гистохимическими и функциональными особенностями.

 Парафолликулярные С-клетки ЩЖ, являющиеся частью APUD-системы, происходят из нейроэктодермы и синтезируют преимущественно кальцитонин. Именно из этих парафолликулярных С-клеток развивается медуллярный РЩЖ. Опухоль, как и нормальные С-клетки, сохраняет способность вырабатывать кальцитонин, содержание которого в крови у подавляющего числа больных во много раз превышает норму.

 Кальцитонин первично синтезируется как препрогормон с молекулярной массой 17 кDа. После отщепления короткого N-концевого сигнального пептида он находится в секреторных гранулах. Период полураспада составляет 12 мин. Основная функция кальцитонина – уменьшение концентрации кальция в плазме. Увеличение уровня внеклеточного кальция стимулирует секрецию кальцитонина. Кальцитонин действует, ингибируя активность остеокластов, в результате чего уменьшается мобилизация кальция из кости (т.е. способствует отложению кальция в костях).

 Определение кальцитонина имеет важное значение для диагностики медуллярного РЩЖ. Обычно повышение в сыворотке крови как базального, так и стимулированного уровней кальцитонина через 3-5 мин после провокационного теста с внутривенным введением пентагастрина в дозе 0,5 мкг/кг служит основным диагностическим критерием медуллярной карциномы ЩЖ и коррелирует со стадией заболевания и величиной опухоли.

 Стойкое повышение  содержания кальцитонина после удаления опухоли у больных медуллярным РЩЖ может указывать на нерадикальность операции или наличие метастазов. Определение этого гормона применимо в качестве скринингового теста у членов семьи пациентов с медуллярной карциномой. Повышение уровня кальцитонина может наблюдаться при беременности и заболеваниях легких.

 Клетки медуллярного РЩЖ обладают очень высокой биосинтетической активностью. Описано, что они могут секретировать кортикотропин, меланоцитостимулирующий гормон, соматостатин, эндорфин, вазоактивный кишечный полипептид, фактор роста нервов, субстанцию Р, катехоламины, серотонин, простагландины, амилоид, меланин, хромогранин А. У некоторых пациентов, особенно при запущенных формах медуллярных карцином, могут выявляться дополнительные симптомы, связанные с продукцией этих гормонов.

 

Патологическая анатомия медуллярного рака щитовидной железы

При гистологическом исследовании медуллярная карцинома представлена солидной опухолью, состоящей из сплошных клеточных масс, образованных полигональными, округлыми или веретенообразными опухолевыми клетками с округлыми или вытянутыми ядрами и эозинофильной зернистой цитоплазмой, разделенной прослойками соединительной ткани, содержащей аморфные массы амилоида. При этом наличие амилоида ранее считалось патогномоничным признаком медуллярного РЩЖ. Однако он не всегда выявляется при этой опухоли, что вызывает определенные трудности в верификации диагноза. Роль амилоида при медуллярном РЩЖ до настоящего времени окончательно не выяснена. Предполагалось, что в этих опухолях он является видоизмененным тиреоглобулином. Многие исследователи считают, что амилоид в опухолях является продуктом раковых клеток, однако некоторые авторы подчеркивают роль стромальных клеток в его происхождении.

 Главной ультраструктурной  характеристикой опухолевых элементов  медуллярного РЩЖ является наличие  электронноплотных эндокринных секреторных гранул разнообразной формы и размера, в которых синтезируется и хранится кальцитонин, а также другие пептидные гормоны.

 Наряду с типичной  медуллярной карциномой выделены  фолликулярный, папиллярный, мелкоклеточный, светлоклеточный, онкоцитарный, смешанный медуллярно-фолликулярный, смешанный медуллярно-папиллярный варианты медуллярного РЩЖ.

 Наследственные формы  медуллярного РЩЖ имеют свои морфологические особенности. При этом наиболее ранним гистологическим изменением является гиперплазия С-клеток, которая может быть выявлена иммуногистохимически с использованием антител к кальцитонину. Последовательность стадий гистологических изменений С-клеток охарактеризована как гиперплазия, нодулярная гиперплазия, микроскопическая карцинома и, наконец, явная опухоль. Семейная форма медуллярного РЩЖ развивается из С-клеточной гиперплазии, является двусторонней и мультицентрической опухолью, тогда как спорадический медуллярный рак, как правило, является одиночной опухолью, поражающей одну долю ЩЖ.

 

Клинические формы медуллярного рака щитовидной железы

 Медуллярный РЩЖ может возникать спорадически или в виде наследственного синдрома. Клинические характеристики различных форм медуллярного рака щитовидной железы приведены в таблице.

 К наследственным формам РЩЖ относится от 20 до 30% случаев медуллярных карцином. Наследственный медуллярный РЩЖ включает три доминантно наследуемых типа: семейный медуллярный РЩЖ и два типа синдрома множественной эндокринной неоплазии (МЭН) – типы 2А и 2В.

Спорадический медуллярный рак щитовидной железы.

Первым проявлением спорадического медуллярного рака является пальпируемое узловое образование в ЩЖ. Довольно часто опухоль не вызывает жалоб у пациента. Основным топическим методом выявления опухоли в ЩЖ и метастазов в шейных лимфоузлах является ультразвуковое исследование. Медуллярный РЩЖ выявляется как гипоэхогенный участок неоднородной структуры с нечеткими контурами, мелкими точечными гиперэхогенными зонами. Узел при размере более 0,5 см, как правило, имеет повышенную васкуляризацию при цветном допплеровском картировании кровотока. Высказать подозрение о метастатическом поражении лимфатических узлов можно на основании увеличения их размеров, количества, закругленной формы, неоднородности внутренней структуры. Однако ультразвуковые критерии поражения лимфоузлов не являются окончательными. Метастазы в шейные лимфатические узлы можно выявить, по меньшей мере, в 50% случаев, и они также могут быть одним из первых проявлений заболевания. Отдаленные метастазы в печень, легкие и кости исходно обнаруживаются у 20% больных. У трети пациентов, чаще на поздних стадиях опухолевого процесса, имеют место диарея и приливы (гиперсекреция серотонина и простагландинов).

 Тонкоигольная аспирационная  пункционная биопсия узла ЩЖ  с иммуногистохимическим исследованием на кальцитонин позволяет установить диагноз до оперативного вмешательства. Наиболее важным и диагностически точным критерием является определение повышенного уровня кальцитонина в сыворотке крови.

Синдром множественной эндокринной неоплазии 2А типа (синдром Сиппла).

Синдром МЭН-2А представлен сочетанием медуллярного РЩЖ, доброкачественной феохромоцитомы, чаще поражающей два надпочечника, и аденоматозной гиперплазии паращитовидных желез.

 Диагностика стадийных  изменений от С-клеточной гиперплазии до формирования медуллярной карциномы лежит в основе раннего выявления злокачественной опухоли и выбора метода лечения. Определение уровня кальцитонина в стимуляционном тесте с кальцием или пентагастрином является наиболее чувствительным методом диагностики патологии С-клеток. Медуллярный рак в составе синдрома МЭН-2А у детей в возрасте до 10 лет выявляется редко. Заболеваемость им увеличивается с возрастом и к 13 годам составляет 25%, к 70 годам – 70%. В настоящее время генетическое тестирование, направленное на выявление мутаций RET-протоонкогена, рекомендуется проводить всем лицам, входящим в группу риска.

 Феохромоцитома встречается примерно у 10-60% носителей гена МЭН-2А и, как правило, диагностируется в возрасте после 10 лет. Если феохромоцитома выявляется у члена семьи, в которой была выявлена мутация RET-протоонкогена, заболевание классифицируется как синдром МЭН-2А.

 Практически все феохромоцитомы расположены в надпочечниках и лишь в редких случаях обнаруживаются ретроперитонеально – в симпатических ганглиях. В 50% случаев они двусторонние, но поражение второго надпочечника часто развивается лишь через несколько лет. При гистологическом исследовании может быть выявлена опухолевая прогрессия, выраженная от гиперплазии клеток мозгового вещества надпочечников до феохромоцитомы, которая практически всегда является доброкачественной.

 Клиническая симптоматика (психическая неустойчивость, головные  боли, потливость, чувство страха) может  значительно варьировать. Физикальные данные, жалобы и анамнез, как правило, ничем не отличаются от таковых при спорадических формах феохромоцитом. Артериальная гипертензия на ранней стадии, как правило, отсутствует. Тем не менее, необходимо активное скрининговое обследование с целью выявления феохромоцитомы, которое подразумевает определение суточной экскреции метанефринов с мочой. На ранней стадии процесса, УЗИ, КТ или МРТ могут не выявить образования в надпочечнике. Очень важно определить «молчащие» опухоли мозгового слоя надпочечников по гормональным изменениям и удалить их в первую очередь во избежание осложнений, связанных с нестабильностью гемодинамики во время операции на ЩЖ.

 Гиперпаратиреоз встречается в 10-25% случаев синдрома МЭН-2А и, как правило, развивается в третьей декаде жизни. Часто речь идет о гиперплазии паращитовидных желез и одной или двух аденомах у лиц старшего возраста. Клиническое проявление гиперфункции околощитовидных желез зависит от степени развития гиперпаратиреоза, который развивается медленно, часто выявляется асимптоматическая гиперкальциемия. Тотальная гиперплазия встречается значительно чаще, чем аденома. Наиболее частый признак при гиперпаратиреозе на фоне МЭН-2 – наличие бессимптомных или клинически проявляющихся камней мочевыделительной системы. Такие более тяжелые проявления гиперпаратиреоза, как фиброзно-кистозный остеит, другие остеопатии, нефрокальциноз и кожный зуд, крайне редки. Большинство авторов отмечает, что тяжесть гиперпаратиреоза при МЭН-2 значительно уступает проявлениям этого заболевания при спорадических формах. Скрининговое исследование для выявления гиперпаратиреоза подразумевает определение уровня ионизированного кальция и паратгормона один раз в год.