Методы диагностики заболеваний щитовидной железы

Проба с перхлоратом калия. Применяется для выявления нарушения  биосинтеза тироидных гормонов, а именно процессов органификации йода. Стандартная проба проводится следующим образом. Больной принимает индикаторную дозу радиоактивного йода, и в течение 2 ч каждые 15 мин регистрируется поглощение йода щитовидной железой. Спустя указанное время больной принимает 600 мг- 1 г перхлората калия, в последующие 2 ч также с 15-минутными интервалами фиксируется радиоактивность щитовидной железы. В норме поглощенный щитовидной железой йод быстро органифицируется и уже не может быть из нее вытеснен. В случае нарушения процессов органификации захваченный радиоактивный йод остается в щитовидной железе в неорганической форме и легко может быть вытеснен конкурентными веществами, в данном случае перхлоратом калия. В нормальной щитовидной железе количество радиоактивного йода, поглощенного в первые 2 ч, практически не меняется в последующие 2 ч после приема перхлората калия. При дефекте ферментов и связанном с этим нарушением органификации йода отмечается снижение радиоактивности более чем на 5%. Это встречается при синдроме Пендреда (см. ”Гипотироз”), а также при приеме фармакологических препаратов, блокирующих процессы органификации йода, таких как метилтиоурацил, мерказолил, парааминосалициловая кислота. Подобная ситуация встречается при аутоиммунном тироидите или после лечения радиоактивным йодом. Использование 99 mТс для проведения пробы с перхлоратом калия не показано, так как технеций в щитовидной железе не органифицируется.

В последнее время применяется  модификация этого теста, сокращающая  период проведения исследования. Больной  получает индикаторные дозы 131I или 132I, и через 1 час определяют поглощение йода щитовидной железой. Затем больной  получает перхлорат калия в дозе, указанной выше, и проводят повторное  определение поглощения радиоактивности  через 11/2 и 2 ч. Результаты исследования идентичны описанным выше.

Кроме того, используется 20-минутная проба с перхлоратом натрия. Радиоактивный  йод вводят внутривенно, а через 10 мин также внутривенно вводят 200 мг перхлората натрия. После введения радиоактивного йода в течение 20 мин  производят подсчет поглощенного щитовидной железой изотопа. В норме радиоактивность  щитовидной железы в течение первых и вторых 10 минут остается неизменной. Если в течение 10 мин после введения перхлората натрия радиоактивность  щитовидной железы снижается на 0,5% и более, это свидетельствует  о нарушении процессов органификации йода. Использование этой методики показало, что при тироидите Хашимото наблюдается снижение радиоактивности щитовидной железы на 1% и более.

Проба на выявление дефекта  поглощения йода щитовидной железой. Поглощение йода щитовидной железой является активным процессом, находящимся под контролем  ферментной системы, которая функционирует  не только в щитовидной железе, но и  в желудке, слюнных и молочных железах. При недостаточности этой системы в щитовидной железе аналогичные  процессы наблюдаются и в перечисленных  выше органах. У больного через 1 час  после приема индикаторной дозы радиоактивного йода определяется радиоактивность  равных объемов слюны и сыворотки  крови. В норме отношение радиоактивности  слюны к радиоактивности сыворотки  составляет больше 10 (20:1-40:1). При врожденном дефекте процессов поглощения йода щитовидной железой это соотношение  снижается до 1 или еще меньше.

Пробы, отражающие периферическое действие тироидных гормонов

Основной обмен. Определение  величины основного обмена является одним из показателей биологического эффекта тироидных гормонов на тканевом уровне. В норме показатели основного обмена составляют от – 10 до +10%. Снижение основного обмена наблюдается при гипотирозе, повышение – при диффузном токсическом зобе.

Содержание липидов сыворотки  крови. Уровень холестерина изменяется при нарушении функции щитовидной железы настолько постоянно, что  этот показатель до разработки методов  определения тироидных гормонов в крови был объективным критерием оценки функциональной активности щитовидной железы. При гипотирозе уровень холестерина в сыворотке крови повышается, при тиротоксикозе – снижается. Аналогично изменению концентрации холестерина может изменяться содержание и других фракций липидов крови: фосфолипидов, лецитина, триглицеридов и свободных жирных кислот.

Содержание креатинфосфокиназы в сыворотке крови. Повышение содержания креатинфосфокиназы в сыворотке крови характерно для гипотироза. При проведении заместительной терапии препаратами тироидных гормонов и, в частности, трийодтиронином у больных гипотирозом могут возникнуть боли за грудиной или усилиться другие проявления хронической ишемической болезни сердца. При этом повышение содержания креатинфосфокиназы в сыворотке крови не должно приниматься в расчет как один из признаков резорбционно-некротического синдрома, обусловленного развитием острого инфаркта миокарда. При компенсации гипотироидного состояния наблюдается нормализация уровня креатинфосфокиназы. Если отсутствует возможность систематического определения уровня тироидных гормонов в крови для контроля адекватности заместительной терапии гипотироза, для этих целей с успехом можно использовать определение креатинфосфокиназы. Необходимо иметь в виду, что содержание ее может быть повышено при полиомиелите, обширных операциях, мышечных дистрофиях и травме мышц. Увеличение концентрации креатинфосфокиназы в сыворотке крови больных гипотирозом почти всегда сочетается с повышением содержания лактатдегидрогеназы. Показано также, что при гипотирозе отмечается повышение уровня белка, связывающего половые гормоны, и ангиотензинконвертирующего фермента в сыворотке крови.

Измерение времени рефлекса ахиллова сухожилия. При гипотирозе замедляется скорость проведения глубоких сухожильных рефлексов, включая рефлекс пяточного (ахиллова) сухожилия. Время проведения рефлекса с пяточного сухожилия, которое у практически здоровых людей составляет 230-390 мс, измеряется непосредственно или записывается с помощью специального аппарата с использованием фотоэлемента (рефлексометрия). При тиротоксикозе и умеренно выраженном гипотирозе показатели рефлекса, как правило, могут находиться в пределах нормы. Определение скорости проведения рефлекса является объективным показателем адекватности заместительной терапии при гипотирозе.

Замедление проводимости рефлекса выявляется также при атеросклерозе, сахарном диабете, гипокалиемии, нейросифилисе, саркоидозе и других заболеваниях.

Электрокардиография. При  заболеваниях щитовидной железы, особенно при гипотирозе, выявляются нарушениея на ЭКГ. Для гипотироза характерны брадикардия, снижение амплитуды зубца R, инверсия зубца Т. При компенсации гипотироза эти изменения ЭКГ нормализуются. Можно рекомендовать более широко использовать метод электрокардиографии для диагностики гипотироза, особенно в детском возрасте.

Определение содержания цАМФ в плазме крови в ответ на введение глюкагона. Показано, что при внутривенном введении 1 мг глюкагона изменяется содержание цАМФ в плазме крови, причем при тиротоксикозе отмечается повышение содержания цАМФ, а при гипотирозе – снижение его уровня. Изменение цАМФ в крови связано с высвобождением этого циклического нуклеотида в печени. Следует учитывать, что этот тест не является специфическим, как и уровень креатинфосфокиназы, и может быть положительным при других эндокринных и системных заболеваниях.

Определение антител к  различным компонентам щитовидной железы

Аутоиммунные механизмы  заболеваний человека были впервые  охарактеризованы при заболеваниях щитовидной железы и в настоящее  время четко показаны (установлены) аутоиммунные механизмы при диффузном  токсическом зобе, офтальмопатии (аутоиммунной офтальмопатии), дермопатии, которые часто сочетаются с диффузным токсическим зобом, аутоиммунном тироидите и других заболеваниях щитовидной железы. В щитовидной железе в качестве антигенов выступают следующие белки тироцита: тироглобулин (мол. м. 660 кДа, состоящий из 5496 аминокислот и представляющий основной компонент фолликулярного коллоида), пероксидаза щитовидной железы или тиропероксидаза (мол. м. 102 кДа, молекула включает 926 аминокислотных остатков, тесно связана с мембранами апикальной части тироцита), рецептор к ТТГ (мол. м. 100 кДа, состоит из 744 аминокислот).

Антитела к тироглобулину. Для определения антител к тироглобулину можно использовать различные методики: реакцию преципитации, технику диффузии по Оухтерлони, реакцию пассивной гемагглютинации (РПГА), иммуноэлекторофорез, реакцию фиксации комплемента, иммунофлюоресцентный и радиоиммунологический методы и др. Несмотря на существование высокочувствительного радиоиммунологического метода, в лабораторных исследованиях все еще часто применяются методы преципитации и пассивной гемагглютинации.

В РПГА используются латекс или эритроциты барана, которые после  обработки таниновой кислотой сенсибилизируются  тироглобулином человека. В присутствии антител к тироглобулину наблюдается агглютинация сенсибилизированных таким образом эритроцитов. Антитела к тироглобулину с помощью РПГА определяются у 90-98% больных, страдающих аутоиммунным тироидитом, у 40-60% больных, страдающих идиопатическим гипотирозом, у 20-30% больных с диффузным токсическим зобом и у 5-6% больных раком щитовидной железы. С сывороткой крови практически здоровых лиц эта реакция отрицательная, однако установлено, что у 5-10% здоровой популяции людей также выявляется положительная РПГА. Вероятнее всего, эти случаи относятся не к здоровой популяции, а к лицам, имеющим субклинические формы аутоиммунного тироидита.

Реакция преципитации является наиболее простым методом определения  антител к тироглобулину. Этот тест положителен более чем у 60% больных с зобом Хасимото, у 15-20% больных, страдающих идиопатическим гипотирозом, у 1,5-2% больных с диффузным токсическим зобом, у 3% больных раком щитовидной железы. Реакция преципитации отрицательна с сывороткой крови практически здоровых лиц. Эта реакция менее чувствительна по сравнению с РПГА, но полностью приемлема для диагностики заболеваний щитовидной железы.

Антитела к тиропероксидазе. Тиропероксидаза или ранее называемый микросомальный антиген является липопротеидом мембраны апикальной части тироцита и пузырьков, которые содержат вновь синтезированный тироглобулин. Для выявления антител к тиропероксидазе применяются те же методы, что для обнаружения антител к тироглобулину. Антитела к тиропероксидазе определяются у 95% больных, страдающих аутоиммунным тироидитом, и у 85% больных с диффузным токсическим зобом. Обнаружение этих антител у больных с зобом указывает на его аутоиммунный генез. Следует отметить, что иногда антитела к тиропероксидазе встречаются и при раке щитовидной железы.

Антитела ко второму коллоидному  антигену. Второй коллоидный антиген  является белком коллоида, который  не содержит йода. Антитела к нему выявляются при аутоиммунном тироидите, однако и при диффузном токсическом зобе в 50% случаев они также обнаруживаются, тогда как у практически здоровых лиц антитела выявляются в 8-10% случаев. При подостром тироидите антитела ко второму коллоидному антигену обнаруживаются у 60% больных и исчезают при выздоровлении. Кроме того, у больных с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы выявляются антитела к тироксину и трийодтиронину.

Тироидстимулирующие антитела (табл. 4). В 1958 г. Мак-Кензи сообщил о методе определения ТТГ в крови, для чего использовал белых мышей, чистая линия которых в настоящее время называется его именем. Исследование проводят на самках мышей, получающих диету с низким содержанием йода, и для угнетения эндогенного ТТГ животные получают Т3. Таким животным вводят радиоактивный йод, который поглощается щитовидной железой.

Таблица 4

Тироидстимулирующие антитела

Через несколько дней после  выведения из организма неорганического  радиоизотопа, в щитовидной железе остается радиоактивный органифицированный (включенный в тироидные гормоны) йод. При введении ТТГ происходит быстрое высвобождение тироидных гормонов в кровь, и максимум радиоакивности в крови выявляется через 2 ч, снижаясь к 9-му часу после инъекции. Гамма-глобулин сыворотки крови больных диабетом с диффузным токсическим зобом, так же как и ТТГ, оказывает стимулирующее влияние на щитовидную железу, но пик радиоактивности в крови выявляется не через 2 ч, как после введения ТТГ, а через 9 ч. Эти глобулины были названы длительно действующим стимулятором щитовидной железы – ЛАТС (от Long-acting thyroid stimulator- LATS). Для исследования необходимо 0,5 мл сыворотки крови. Чувствительность метода повышается, если для исследования используется не сыворотка больного, а изолированный из нее g-глобулин. При использовании этой методики у 45-50% больных с диффузным токсическим зобом было выявлено наличие ЛАТС в сыворотке крови.

Из сыворотки крови  больных с диффузным токсическим  зобом был выделен еще один тип g-глобулина, который предупреждал нейтрализацию ЛАТС в методе Мак-Кензи после предварительной обработки экстрактом щитовидной железы. Этот глобулин, названный ЛАТС-протектором, обладает способностью стимулировать щитовидную железу и определяется у 60-70% больных с диффузным токсическим зобом.

Исследования по повышению  чувствительности перечисленных методов  привели к разработке способа  определения так называемого стимулятора щитовидной железы человека. Метод основан на способности ТТГ и глобулинов сыворотки крови больных с диффузным токсическим зобом стимулировать эндоцитоз в свежей ткани щитовидной железы человека. Подсчитывая количество внутриклеточных капелек коллоида, образовавшихся при экспозиции клеток с сывороткой крови исследуемого больного, определяют содержание в ней стимулятора щитовидной железы человека под влиянием тироидстимулирующих иммуноглобулинов, содержащихся в сыворотке крови больного.

Предложена высокочувствительная цитохимическая методика определения так называемого стимулятора аденилатциклазы в щитовидной железе человека, которая основана на способности тироидстимулярующих антител увеличивать проницаемость лизосомальных мембран тироцитов для некоторых хромогенных веществ (лейцил-b-нафтиламида); под влиянием этого вещества количество ферментов увеличивается, что определяется денситометрически.

Разработана методика, в  которой концентрация тироидстимулирующих антител определяется по высвобождению Т3 из срезов щитовидной железы человека или свиньи. Количество высвобождаемого при этом трийодтиронина прямопропорционально количеству тироидстимулирующих антител, содержащихся в исследуемой сыворотке больного.