Методы диагностики заболеваний щитовидной железы

Радиорецепторный метод основан на способности тироидстимулирующих иммуноглобулинов (тиротропинвытесняющая активность, или иммуноглобулины, угнетающие связывание ТТГ) конкурировать с ТТГ и вытеснять его из гормонорецепторного комплекса. В этой методике мембраны, приготовленные из клеток щитовидной железы человека, инкубируются с ТТГ, меченным радиоактивным йодом, а затем добавляется иммуноглобулин, приготовленный из сыворотки больных. Тироидстимулирующие антитела, содержащиеся в тестируемой сыворотке, вытесняют из гормоно-рецепторного комплекса йодированный ТТГ. Количество вытесненного ТТГ сравнивают с пробами, в которые вместо иммуноглобулина, приготовленного из сыворотки больного, добавляется иммуноглобулин, полученный из сыворотки практически здоровых лиц. После клонирования рецептора к ТТГ S. Filetti и соавт. (1991) предложили существенную модификацию радиорецепторного метода. Под влиянием тироидстимулирующих антител, содержащихся в тестируемой сыворотке, происходит активирование образования цАМФ, количество которого прямопропорционально уровню тироидстимулирующих антител. Исследования, проведенные с использованием этой методики, показали, что у 90-94% больных с диффузным токсическим зобом в сыворотке крови выявляются тироидстимулирующие антитела. Однако в результате проведения сравнительных исследований по выявлению антител радиорецепторным и цитологическими методами было установлено, что параллелизм этих двух методов прослеживается не во всех случаях. В этой связи правомочно предположение, что существуют и другие антитела к мембранам тироцитов, которые отличаются от тироидстимулирующих антител.

Таким образом, тироидстимулирующие антитела являются антителами к рецепторам ТТГ или другим белковым структурам, тесно связанным с рецепторами. Взаимодействие этих антител с рецепторами приводит к стимуляции синтеза и высвобождения тироидных гормонов в кровь аналогичного действию, оказываемому ТТГ. Однако следует подчеркнуть, что не во всех случаях под влиянием таких антител наблюдается усиление продукции гормонов щитовидной железы. Определенный класс антител к рецептору ТТГ, связываясь с последним и конкурируя таким образом с ТТГ, приводит к угнетению секреции тироидных гормонов. Для определения уровня таких иммуноглобулинов, угнетающих связывание ТТГ с рецептором, применяются радиорецепторные методы, основанные на использовании клеток щитовидной железы человека, мембран тироцитов щитовидной железы свиньи или мембран адипоцитов морской свинки. Тироидстимулирующие и тироидингибирующие антитела могут взаимодействовать не только с рецепторами к ТТГ. Более того, они могут взаимодействовать как с рецепторами к ТТГ щитовидной железы человека, так и с рецепторами к ТТГ щитовидной железы различных животных.

Методы определения тироидстимулирующих антител используются в дифференциальной диагностике диффузного токсического зоба, тиротоксической аденомы, офтальмопатии, претибиальной микседемы, в диагностике диффузного токсического зоба у беременных и тиротоксикоза новорожденных, вызванного трансплацентарным переносом тироидстимулирующих антител от матери к плоду, а также в контроле за проводимым лечением (см. ”Диффузный токсический зоб”).

Определение анатомической  структуры щитовидной железы

Сканирование щитовидной железы с использованием радиоактивного йода и технеция. В клинической  практике для определения форм, размеров и структуры щитовидной железы часто  применяется ее сканирование. Радионуклидное сканирование показано для выявления эктопированной щитовидной железы (зоб корня языка и др.) и функционирующих метастазов щитовидной железы, для диагностики врожденного атироза, оценки функциональной активности узловых форм зоба, выявления наличия ткани щитовидной железы в опухолях, локализованных на шее и в загрудинном пространстве (загрудинный зоб), тиротоксической аденомы, а также для оценки функциональной активности диффузного токсического зоба.

Для радионуклидного сканирования применяются 131I, 123I, 99mTcO4, а также фармакологические препараты, которые концентрируются измененной тканью щитовидной железы: 75Se-метионин, 32P, 125Ce, пирофосфат 99mTc, 201Tl, 67Ga и др. В настоящее время для сканирования чаще используются 99mТcO4- и 123I, которые имеют короткий период полураспада и дают меньшее облучение организма, чем 131I. Сканирование при применении 99mTcO4 проводят через 20 мин после приема 1-3 мКи технеция, тогда как после приема 131I – только через 24 ч и через 48 или 72 часа в том случае, когда радиоактивный йод применяется для выявления метастазов рака щитовидной железы. В случае необходимости проведения исследования в детском возрасте лучше использовать 123I, при котором сканирование проводят через 4 или 24 ч.

В норме у взрослых на сканограмме щитовидная железа имеет вид крыльев бабочки, каждое из которых 4,5-5 см в длину и 2-2,7 см в ширину (рис. 14,). Перешеек может отсутствовать, иногда представлен широкой полосой, доли железы могут располагаться асимметрично. Незначительная активность выявляется в пирамидальной доле, если она имеется. Чаще пирамидальная доля выявляется при диффузном токсическом зобе.

Рис 14. Сканограмма щитовидной железы здорового человека.

Сканирование щитовидной железы проводится для определения  локализации железы, ее формы и  размеров, выявления эктопированной или аберрантной ткани щитовидной железы (добавочная доля, зоб корня языка, загрудинный зоб, неполный агенез щитовидной железы и др.); в целях диагностики врожденного атироза; для оценки функциональной активности выявляемых узлов щитовидной железы; для выявления метастазов рака щитовидной железы; для уточнения размеров культи щитовидной железы после проведенной тироидэктомии.

При узловом зобе для решения  вопроса о функциональной активности (“горячий” или “холодный” узел) применяется 132I или 123I. “Горячий” узел с повышенной функциональной активностью, как правило, доброкачественный (рис. 15,). Однако встречается, хотя исключительно редко, рак щитовидной железы, который при сканировании щитовидной железы представлял “горячий” узел (F. Becker и соавт., 1963). ”Холодный” узел представляет собой ткань щитовидной железы с пониженной функциональной активностью (солидный узел) или с полным отсутствием таковой – кисты (рис. 16, см. вклейку). В большинстве случаев “холодные” узлы также являются доброкачественными. Следует иметь в виду, что по сканограмме нельзя решить вопрос о доброкачественной или злокачественной природе узлового зоба. Для этих целей в последнее время стала широко применяться термография, регистрирующая температуру над соответствующим узлом или опухолью щитовидной железы. Злокачественная опухоль вследствие более активных обменных процессов имеет более высокую температуру (инфракрасное излучение) по сравнению с остальной тканью щитовидной железы. Сканирование щитовидной железы возможно также при проведении пробы со стимуляцией ее ТТГ или угнетением Т3.

Рис 15. Сканограмма щитовидной железы при тиротоксической аденоме (“горячий” узел).

Сканирование с помощью  ультразвука. Ультразвуковое исследование (УЗИ), или эхография, или ультрасонография широко применяется в клинической практике в различных областях медицины, в том числе и в эндокринологии. Это сравнительно простая процедура, не требующая использования изотопов, применима также у детей раннего возраста и беременных. Она полностью позволяет проводить дифференциальную диагностику между плотными узлами и кистами. Кисты менее 4 см в диаметре очень редко являются злокачественными. УЗИ щитовидной железы позволяет определить место биопсии. Этот метод информативен и значительно помогает в диагностике аутоиммунного тироидита, в меньшей степени – диффузного токсического зоба. Описаны наблюдения с использованием УЗИ в лечении токсической аденомы щитовидной железы, когда чрескожная внутриузловая инъекция алкоголя проводилась под контролем УЗИ (A. Paracchi и соавт., 1992).

Рентгенография области  щитовидной железы. Рентгенография помогает получить данные о локализации и  размере узлов щитовидной железы. С ее помощью можно диагностировать  загрудинный зоб со сдавлением трахеи и пищевода. При дисфагиях различной этиологии показано исследование пищевода с приемом рентгеноконтрастных веществ (барий). Небольшие участки кальцификации щитовидной железы встречаются при папиллярном раке, тогда как более обширные участки кальцификации обнаруживаются при медуллярном раке железы. Кальцификация выявляется при многоузловом (конгломератном) зобе.

Для диагностики опухолей щитовидной железы проводят ее ангиографию  с введением контрастных веществ  в подключичную или наружную сонную артерию (рис. 17,).

Рис 17. Ангиограмма щитовидной железы (тиротоксическая аденома).

С этой же целью производят лимфографию щитовидной железы, при которой рентгеноконтрастные вещества (липийодол, уротраст и др.) вводят непосредственно в щитовидную железу (рис. 18).

Рис 18. Лимфограмма щитовидной железы (множественные узлы диаметром 0,2-0,7 см в правой доле и узел диаметром 4 см – в левой).

Компьютерная и ядерно-магнитная  томография щитовидной железы. С помощью  указанных методов исследования можно получить исчерпывающие данные о локализации и структуре как щитовидной железы, так и окружающих тканей. Особое значение данное исследование приобретает при низкой локализации щитовидной железы, когда ее большая часть располагается ниже рукоятки грудины. Такой загрудинно расположенный зоб в случае его злокачественного перерождения дает метастазы в лимфатические железы, расположенные в средостении. Диагностика такого зоба и особенно его метастазов затруднена при использовании УЗИ или различных методов с применением радиоизотопов. Несмотря на то, что КТ или ЯМР-томография более дорогостоящее исследование по сравнению с УЗИ, их применение позволяет более четко провести дифференциальную диагностику опухолей щитовидной железы, что является необходимым для принятия решения о проводимой терапии.

Биопсия щитовидной железы. Для получения ткани, необходимой  для цитологического исследования, применяется закрытая (пункционная) и открытая биопсия щитовидной железы. Под местной анестезией (некоторые  исследователи проводят биопсию  без анестезии) у больного, лежащего на спине, аспирируют в шприц содержимое подозрительного узла и для решения вопроса о возможной малигнизации материал направляют на цитологическое исследование. При достаточном опыте процедура безопасна и может производиться в поликлинических условиях. Однако, производя биопсию щитовидной железы, следует помнить о возможных осложнениях: пункция трахеи, обильное кровотечение, повреждение гортанного нерва, ларингоспазм, флебит вен.

Открытая биопсия в  настоящее время производится крайне редко в связи с наличием большого арсенала других средств и методик, позволяющих проводить дифференциальную диагностику заболеваний щитовидной железы.

3.1 Радионуклидная диагностика заболеваний щитовидной железы

Диагностика основана на физиологических  предпосылках избирательного поглощения изотопов ¹³¹I, ¹³²I, ⁹⁹Тс щитовидной железой.

Функциональные методы исследования щитовидной железы сводятся к оценке интратиреоидного (1) этапа йодного обмена основана на регистрации через определенные промежутки времени накопления в щитовидной железе ¹³¹I. Измеренные значения накопления сравнивают с величиной введенной активности посредством определения стандартного времени регистрации 10000 импульсов от индикаторной дозы ¹³¹I (обычно 20-50 сек) и рассчитывают количество поглощения препарата тиреоидной тканью в процентах. Показания к исследованию: наличие диффузного или узлового поражения щитовидной железы, подозрение на дистиреоз, необходимость контроля за эффективностью лечения или оперативного вмешательства на щитовидной железе. Противопоказания общие (см. 1. 3) и блокада щитовидной железы йодсодержащими препаратами. Подготовка к исследованию заключается в длительной отмене (4 - 2 месяца) медикаментов, содержащих йод или бром, в ближайшие к исследованию 1 - 2 недели прекращается прием антитиреоидных, гормональных препаратов, антибиотиков, салицилатов, транквилизаторов

Пациент натощак принимает  перорально 0,074 мБк натрий йодида - 131, разведенные в 30-50 мл воды. Измерения после приема препарата на одноканальной сцинтилляционной установке с фокусного расстояния 15 см от детектора.

Табл.1. Показатели поглощения 131I щитовидной железой (%):

Оценка транспортно-органического (2) этапа йодного обмена состоит  в радиоиммунологическом определении уровней тиреоидных гормонов: общего и свободного тироксина (Т4 и СТ4), трийодтиронина (Т3), индекса свободного тироксина (ИСТ4), тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ) и тиреотропного гормона гипофиза (ТТ2) в периферической крови пациентов на основе конкуренции между субстратом крови и его меченым аналогом с применением специальных наборов реагентов. Последующее разделение свободной и связанной антисывороткой фракций, с измерением величины активности осадка в колодезном g-счетчике, позволяет определить уровни концентрации соответствующего гормона. Содержание тиреоидных и тиреотропного гормонов в крови:

• - тироксин общий 9Т40 у взрослого человека на уровне 100 нмоль/л. При гиперфункции щитовидной железы его количество возрастает до 23/0 нмоль/л, при гипофункции - снижается до 25-30 нмоль/л. Уровень общего тироксина может возрастать при увеличении тироксинсвязывающих сывороточных глобулинов (ТСЧ), в острой фазе гепатитов, тиреоидите; понижается - при нефротическом синдроме, циррозе печени, акромегалии, под влиянием анаболических стероидов, салицилатов, наркотиков, тестостерона;
• тироксин свободный (СТ4): норма - 10-30 пмоль/л. При гипо- и гипертиреозе содержание СТ4 соответствует уровню общего тироксина;
• трийодтиронин (Т3): уровень Т3 в крови зависит от возраста, нормальное содержание 1,8±0,04 нмоль/л. У 5-10 % больных тиреотоксикозом уровень Т3 повышен. Вместе с тем при гипотиреозе диагностическая ценность теста невелика, т. к. около 20 % таких больных имеют нормальный уровень Т3. Низкий уровень Т3 наблюдается при функциональной недостаточности печени и почек, злокачественных опухолях, ожоговой болезни, после хирургических операций:
• тиреотропин (ТТ2): нормальное содержание 2,97±0,03 мкЕ/мл. Секрецию ТТ2 стимулирует пониженная температура или АД, во время беременности и у новорожденных концентрация ТТ2 повышена. Определение уровня ТТ2 имеет наиболее важное значение в оценке функционального состояния системы гипоталамус - гипофиз - щитовидная железа при болезни Иценко-Кушинга, акромегалии, беременности, хронических заболеваниях печени, нефротическом синдроме, где имеют место клинические симптомы гипо- или гиперфункции щитовидной железы. При тиреотоксикозе уровень ТТ2 повышен, при первичной недостаточности гипофиза или гипоталамуса - понижен. - тироксинсвязывающий глобулин (ТС2): норма содержания 20,5±4,8 мг/л. Определение ТС2 обладает диагностической ценностью лишь для тех больных, которые страдают от врожденных аномалий синтеза ТС2 печенью. Обычно необходимость измерения уровня ТС2 связана с определением соотношения Т4/ТС2, с помощью которого осуществляют дифференциальную диагностику тиреоидных состояний. При гипотиреозе этот коэффициент уменьшается почти в 3 раза, при гипертиреозе он возрастает более, чем в 2,5 раза. Оценка периферического (3) этапа йодного обмена осуществляется путем радиометрии всего тела. Пациент принимает 1-2 МБк йодида натрия (¹³¹I) и через 2 часа, 3 и 8 дней с помощью многодетекторной установки проводят радиометрию всего тела без экранирования щитовидной железы и с помещением над ней свинцового экрана толщиной 5 см. Различия радиометрических показателей показывают содержание йода в организме, так как к этим срокам (3-й и 8-й день) 131I, не включенный в синтез гормонов, полностью выводится из организма.