Методы обследования больного

 

ОГЛАВЛЕНИЕ

Общая схема обследования3...............................................................................................

Симптомы при  поражении твердых тканей зуба4.............................................................

Обследование  зубных рядов 6.......................................................................................................

Индексная оценка стоматологического статуса 6........................................................................

Обследование  области поражения 

.................................................................................

 

 

 

Обследование  стоматологического больного

 

 

 

ОБЩАЯ СХЕМА ОБСЛЕДОВАНИЯ

 

Согласно требованиям  Всемирной организации здравоохранения, в процессе обследования стоматологического больного необходимо соблюдать ряд этапов. Любые манипуляции врача должны быть направлены на нивелирование негативных симптомов, заставивших пациентов обратиться к стоматологу, и оптимизацию диагностических и лечебных мероприятий, цель которых заключается в излечении больного.

Первым этапом работы врача  является сбор фактического материала, то есть выявление симптомов отклонения от нормы. Далее идет уточнение полученных сведений вплоть до постановки окончательного диагноза.

 

Применяемые в стоматологии методы исследования могут быть разделены  на следующие группы: опрос больного (его близких), осмотр, пальпация, инструментальное обследование (зондирование, перкуссия  зубов, термодиагностика), оценка индексов состояния десны и налета, физические методы (электрические, рентгенологические), лабораторные исследования (биохимическое, бактериологическое, цитологическое), специальные тесты (волдырная, гистаминовая, проба Ковецкого, кожная аллергическая проба и т.д.).

Опрос начинается с выявления  жалоб. Наводящими вопросами врач направляет рассказ пациента об истории заболевания. При этом прежде всего важно расспросить о самых ранних проявлениях, о течении болезни, динамике ее развития — начальных симптомах и изменениях очагов поражения.

 

 

 

 

 

 

При выяснении анамнеза заболевания  оценивается лечение, которое проводилось  ранее. Пациент не всегда может точно  определить начало и причину нарушений  стоматологического статуса, поэтому  задача врача — найти возможную  связь с перенесенными или  сопутствующими заболеваниями. Выясняется общее самочувствие больного, состояние других органов и систем, жалобы на изменения их деятельности (желудочно-кишечный тракт, сердечно-сосудистая и эндокринная системы и т.д.).

При опросе устанавливаются  не только анамнез заболевания, но также  условия жизни и труда, так  как профессиональные вредности  могут способствовать изменению  цвета эмали (соли тяжелых металлов), повышенной стираемости тканей зуба (пары кислот), увеличению кариозного поражения (углеводы при работе на кондитерской фабрике), возникновению воспаления десен, периодонтита и пр.

Выясняются вредные привычки, благоприятствующие поражению органов  полости рта.

 

 

 

 

 

 

 

 СИМПТОМЫ ПРИ ПОРАЖЕНИИ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБА

 

При обследовании пациента оценивается состояние всего  зубного ряда, в том числе учитываются  характер и выраженность болевых  ощущений.

Как известно, боли могут  возникать под влиянием слабого  или сильного раздражителя (термического, механического, химического), что характерно для кариеса и пульпита, а также без воздействия внешних факторов, самопроизвольно (воспаление пульпы, апикального периодонта).

Опытный врач-стоматолог знает, что продолжительность болей  зависит от степени изменений  в пульпе зуба. Нормальная пульпа не реагирует на обычные механические, химические и температурные раздражители. Боль от воздействий, которая быстро возникает, но с устранением причины  сразу исчезает, характерна для заболеваний, при которых пульпа зуба не воспалена (кариес, стирание твердых тканей, гиперестезия — повышенная чувствительность зуба).

При воспалительном процессе в пульпе боль, вызванная тем же раздражителем, продолжается и после  устранения причины в течение  более или менее длительного  времени.

Если боли возникают без  воздействия внешних факторов, самопроизвольно, то выясняется их характер и продолжительность. Они могут быть прерывистые (приступообразные) и непрерывные (постоянные). Непрерывные  ноющие или острые боли (дергающие, пульсирующие) типичны для верхушечного периодонтита, приступообразные — для пульпита. В последнем случае болевые приступы могут продолжаться от нескольких минут до нескольких часов, но обязательно существуют периоды, когда боль прекращается или хотя бы незначительно утихает.

 

 

 

 

 

Важное значение имеет выяснение времени появления болевых приступов. Известно, что для пульпитов характерны приступы ночных болей. Отсутствие боли ночью и наличие приступов при воздействии на триггерные зоны свидетельствует о невралгии тройничного нерва. Боль в зубе при резком наклоне головы характеризует конкрементозный пульпит.

Большое значение в установлении диагноза имеет определение локализации болей, поскольку при некоторых заболеваниях или их начальных стадиях болевые ощущения носят локализованный характер, а при других — разлитой, что особенно характерно для гнойного воспаления мягких тканей зуба. Например, при остром пульпите боли могут иррадиировать по ходу ветвей тройничного нерва.

В то же время одинаковые жалобы могут встречаться при  различных заболеваниях, поэтому  определение диагноза только по опросу затруднено. Вот почему во всех случаях диагностики необходимо применять объективные методы клинического исследования (осмотр, зондирование, термометрия, перкуссия), а также способы, использующие современные достижения различных отраслей науки: физики, химии, биологии и пр.

 

Осмотр является первым приемом  объективного исследования.

Эксперты ВОЗ рекомендуют  следующий подход. Обследование включает три части: A — внеротовую область головы и шеи; B — околоротовые и внутриротовые мягкие ткани; С — зубы и ткани периодонта.

Необходимое оборудование и  материалы (для всех этапов): адекватное освещение, два зубоврачебных зеркала и две марлевые салфетки. Не следует забывать о перчатках, маске, гигиеническом контроле.

Пациент находится в положении  сидя.

Первая часть обследования — A — требует ограниченного количества инструментов и занимает не более 5 мин. Осматривается голова, лицо, шея. Врач оценивает изменения в размерах, цвете и форме анатомической  области.

Часть вторая — B — включает 7 шагов: красная кайма губ; слизистая  и переходная складка губ; углы рта, слизистая и переходная складка  щек; десна и альвеолярный край; язык; дно полости рта; твердое и  мягкое небо.

B1 — губы осматривают при открытом и закрытом рте. Регистрируют цвет, блеск, консистенцию.

B2 — осматривают слизистую губ и переходной складки (цвет, консистенция, влажность и т.д.). На внутренней поверхности губы в норме иногда обнаруживаются небольшие возвышения за счет мелких слизистых желез, что не является патологией.

B3 — используя два зеркала, обследуют сначала правую, затем левую щеку (слизистую) от угла рта до небной миндалины (пигментация, изменение цвета и пр.). По линии смыкания зубов могут располагаться дериваты сальных желез, которые не следует принимать за патологию. Эти бледновато-желтого цвета узелки диаметром 1–2 мм не возвышаются над слизистой оболочкой. Нужно помнить, что на уровне 17 и 27 зубов имеются сосочки, на которых открывается выводной проток околоушной железы, иногда также принимаемый за отклонения.

B4 — десна — сначала осматривают щечную и губную область, начиная с правого верхнего заднего участка, и затем перемещаются по дуге влево. Опускаются на нижнюю челюсть слева сзади и перемещаются вправо по дуге. Затем обследуют язычную и небную области десен: справа налево на верхней челюсти и слева направо вдоль нижней челюсти. На десне могут встречаться изменения цвета, опухоли и отечность различной формы и консистенции. По переходной складке — свищевые ходы, которые возникают чаще всего в результате хронического воспалительного процесса в верхушечном периодонте.

B5 — язык — оценивают консистенцию, подвижность, все виды сосочков.

B6 — дно полости рта — регистрируют изменение цвета, сосудистого рисунка и т.д.

B7 — небо — осматривают при широко открытом рте и откинутой назад голове; широким шпателем осторожно прижимают корень языка, с помощью зубоврачебного зеркала осматривают твердое, затем мягкое небо. Если ткани отличаются по виду от нормы, их пальпируют.

Обследование  зубных рядов

Вначале производится осмотр всех зубов, а не только того, на который  указывает пациент. Обследование рекомендуется производить в одном и том же порядке, то есть по определенной системе с помощью стоматологического зеркала и зонда. Тщательно осматриваются и зондируются окклюзионные и проксимальные поверхности, на которых обнаружить полость, особенно небольших размеров, довольно трудно.

Обследование зубных рядов  завершается заполнением зубной формулы и подсчетом КПУ с  анализом его структуры.

После осмотра зубов переходят  к регистрации других объективных  показателей состояния полости  рта.

Индексная оценка стоматологического статуса

Оптимальное определение  параметров пародонта (периодонта) обеспечивается изучением специальных индексов.

Обследование  стоматологического больного CPITN (ВОЗ)

Комплексный пародонтальный (периодонтальный) индекс нуждаемости в лечении применяется для оценки состояния периодонта взрослого населения, для планирования профилактики и лечения, определения потребности в стоматологическом персонале, анализа и совершенствования лечебно-профилактических программ.

С целью определения показателя используется периодонтальный зонд специальной конструкции, имеющий на конце шарик диаметром 0,5 мм и черную полоску на расстоянии 3,5 мм от кончика зонда.

У лиц старше 20 лет исследуют  периодонт в области шести  групп зубов (17/16, 11, 26/27, 37/36, 31, 46/47) на нижней и верхней челюстях. Если в названном секстанте нет ни одного индексного зуба, то в нем осматриваются все сохранившиеся зубы.

У молодых людей в возрасте до 19 лет исследуют 16, 11, 26, 36, 31, 46 зубы.

Регистрация результатов  исследования проводится согласно следующим  кодам:

0 — здоровая десна,  нет признаков патологии,

1 — после зондирования  наблюдается кровоточивость десны,

2 — зондом определяется  поддесневой зубной камень, черная полоска зонда не погружается в десневой карман,

3 — определяется карман 4–5 мм; черная полоска зонда  частично погружается в зубодесневой  карман,

4 — определяется карман  более 6 мм; черная полоска зонда  полностью погружена в десневой карман.

Индекс PMA (Schour, Massler)

Воспаление десневого сосочка (Р) оценивают как 1, воспаление края десны (М) — 2, воспаление слизистой оболочки альвеолярного отростка челюсти (А) — 3.

При суммировании оценок состояния  десны у каждого зуба получают индекс РМА. При этом число обследуемых зубов пациентов в возрасте от 6 до 11 лет составляет 24, от 12 до 14 лет — 28, а с 15 лет — 30.

Индекс РМА вычисляют  в процентах следующим образом:

РМА = (сумма показателей × 100) : (3 × число зубов).

Обследование  стоматологического больного В абсолютных числах РМА = сумма показателей : число зубов.

Десневой индекс GI (Loe, Silness)

У каждого зуба дифференцировано обследуют четыре участка: вестибулярно-дистальный десневой сосочек, вестибулярная краевая десна, вестибулярно-медиальный десневой сосочек, язычная (или небная) краевая десна.

Результаты оцениваются  следующим образом:

0 — нормальная десна,

1 — легкое воспаление, небольшое изменение цвета слизистой  десны, легкая отечность, нет  кровоточивости при пальпации,

2 — умеренное воспаление, покраснение, отек, кровоточивость  при пальпации,

3 — резко выраженное  воспаление с заметным покраснением  и отеком, изъязвлениями, тенденцией  к спонтанным кровотечениям.

Ключевые зубы, у которых  обследуется десна: 16, 21, 24, 36, 41, 44.

Для оценки результатов обследования сумма баллов делится на 4 и на количество зубов:

0,1–1,0 — легкий гингивит, 1,1–2,0 — гингивит средней тяжести, 2,1–3,0 — тяжелый гингивит.

Комплексный периодонтальный индекс (КПИ) (Леус П.А.)

У подростков и взрослых исследуют 17/16, 11, 26/27, 31, 36/37, 46/47 зубы.

Обследование пациента производится в стоматологическом кресле при  адекватном искусственном освещении. Используется обычный набор зубоврачебных  инструментов.

Результаты могут быть следующими: 0 — здоровый периодонт, 1 —зубной налет, 2 — кровоточивость, 3 — зубной камень, 4 — патологический карман, 5 — подвижность зуба.

При наличии нескольких признаков регистрируется более тяжелое поражение (более высокий балл). В случае сомнения предпочтение отдается гиподиагностике.

КПИ индивидуума рассчитывается по формуле:

 

Средний КПИ обследованной группы населения рассчитывается путем нахождения среднего числа индивидуальных значений КПИ.

Оценочные критерии интенсивности  болезней периодонта по индексу КПИ: 0,1–1,0 — риск заболевания, 1,1–2,0 — легкая, 2,1–3,5 — средняя, 3,6–5,0 — тяжелая.

Важную роль в диагностике  и прогнозировании эффективности  лечебно-профилактических мероприятий в стоматологии играют индексы гигиены полости рта.

Коррекция нарушений цвета  зуба, независимо от избранного метода лечения, требует особого внимания к оценке гигиенического состояния зубов.

 

 

 

Индекс Грина  — Вермиллиона (Green, Vermillion)

Упрощенный индекс гигиены  полости рта (OHI-S) заключается в  визуальной оценке площади поверхности зуба, покрытой налетом и/или зубным камнем, не требует использования специальных красителей. Для определения OHI-S исследуют щечную поверхность 16 и 26, губную поверхность 11 и 31, язычную поверхность 36 и 46, перемещая кончик зонда от режущего края в направлении десны.

Отсутствие зубного налета обозначается как 0, зубной налет до 1/3 поверхности зуба — 1, зубной налет  от 1/3 до 2/3 — 2, зубной налет покрывает  более 2/3 поверхности эмали — 3. Затем определяется зубной камень по такому же принципу: 0 — нет (или любое количество плотного пигментированного налета), 1 — наддесневой камень на 1/3 коронки; 2 — наддесневой камень на 2/3 коронки, и/или поддесневой зубной камень в виде отдельных конгломератов; 3 — наддесневой камень >2/3 коронки или поддесневой зубной камень, окружающий пришеечную часть зуба.