Методы обследования больного

Формула для расчета индекса:

Где n — количество зубов, ЗН — зубной налет, ЗК — зубной камень.

Обследование  стоматологического больного

 

Таблица 1

Значение и  оценка показателя OHI-S

Значение

Обследование  стоматологического больного Тест проводится следующим образом: на очищенную от налета и высушенную ватным тампоном вестибулярную поверхность одного из верхних центральных резцов по центру наносится капля 1 N раствора соляной кислоты диаметром 1,5 мм, которая через 5 с смывается водой, зуб высушивается. На участок травления наносится капля 1% водного раствора метиленового синего и сразу снимается сухим ватным тампоном одним стирающим движением. Участок протравки при этом окрашивается в различные оттенки синего цвета. Чем ниже кислотоустойчивость, тем больше шероховатость и выше интенсивность окраски, которая оценивается по стандартной 10-балльной шкале цветов (от бледно-голубого до интенсивного синего). Если интенсивность окраски места протравки соответствует цветовым полоскам от 10 до 30% отмечают высокую устойчивость зубов к действию кислот, 40–50% — среднюю, 60–70% — пониженную, 80% и более — крайне низкую кислотоустойчивость. Интенсивность окраски обозначается также в баллах от 1 до 10, что соответствует процентному выражению. Исследование не требует длительного времени исполнения и может широко использоваться не только в научных исследованиях, но и в клинической диагностике.

Высокая кислотоустойчивость  эмали характеризует резистентность зубов к кариесу, низкая — восприимчивость. Следовательно, тест резистентности эмали может использоваться с целью прогнозирования кариеса.

ОБСЛЕДОВАНИЕ  ОБЛАСТИ ПОРАЖЕНИЯ

После заполнения в амбулаторной карте разделов, касающихся опроса, общего осмотра органов полости  рта и зубных рядов, индексной  оценки их состояния, приступают к детальному обследованию области поражения: отдельного зуба, группы зубов и т.д.

Важным признаком при  постановке диагноза может быть цвет эмали. У взрослых людей зубы обычно белого цвета с желтоватым оттенком (постоянные), у детей — с голубым оттенком (временные). Независимо от цвета для эмали всех здоровых зубов характерна

Обследование  стоматологического больного Депульпированные зубы теряют живой блеск эмали, приобретают темно-серый оттенок. Цвет зуба бывает изменен вследствие действия внешних факторов: курение (темно-бурый налет), металлические пломбы (окрашивание зуба в зеленоватый, темные серые или черный цвет), химическая обработка каналов (черная окраска после применения метода серебрения, розовая — после воздействия резорцин-формалиновой смеси).

Форма и величина зубов  также имеют диагностическое  значение. Каждый зуб характеризуется  типичной формой и размерами. Для определения целостности твердых тканей, их консистенции, выявления дефекта, определения степени чувствительности (болезненности) врач производит зондирование.

Перкуссия применяется для  определения состояния апикального  периодонта. Производится постукиванием пинцетом или ручкой зонда по режущему краю или жевательной поверхности. В норме, если периодонт не изменен, перкуссия безболезненна.

Пальпация используется для  выявления отечности, опухоли, подвижности  зубов и пр. Ощупывание участков поражения производят надавливанием  указательного пальца на слизистую  оболочку либо захватом всей толщи или складки слизистой оболочки щеки, губы, языка двумя пальцами. Подвижность зубов оценивают при помощи пинцета.

Термодиагностика используется для определения чувствительности зуба на холодное или горячее путем орошения зубов струей воды из шприца. Лучше, когда в кариозную полость вносят или прикладывают к зубу ватный тампон, предварительно погруженный в холодную или горячую воду. Рекомендуется использовать специальные хладоагенты, например, «Coolan», направляя тонкую струю на испытуемый зуб.

После осмотра, перкуссии, термометрии  переходят к исследованию зуба вспомогательными методами.

Для изучения состояния зубных тканей могут быть использованы физические способы. Наибольшее распространение получило применение электрического тока. Определение электровозбудимости пульпы зуба производят, например, аппаратами ОД-1 и ОД-2М, которые позволяют точно оценить пороговую силу тока. Активный электрод помещают на чувствительную точку зуба, пассивный пациент зажимает в ладони. Медленно увеличивают силу тока в цепи до появления слабых ощущений в зубе — сигнала о достижении порога чувствительности.

Следует помнить, что у  резцов и клыков чувствительные точки  расположены на середине режущего края, у премоляров — на вершине щечного бугра, у моляров — на вершине переднего щечного бугра.

 

Известно, что здоровые зубы обычно реагируют на ток 2–6 мка. В начальных стадиях кариеса зубы сохраняют чувствительность к токам 2–6 мка. Однако уже при среднем кариесе, а особенно часто при глубоком, возбудимость пульпы может быть пониженной (8–10 мка).

Снижение электровозбудимости зуба до 20–40–60 мка указывает на развитие воспалительного процесса (пульпит). Реакция на ток 60 мка и выше говорит о некрозе коронковой пульпы. Если же некротизируется и корневая пульпа, то зуб реагирует на ток выше 100 мка. Существенное снижение электровозбудимости зуба на фоне нарушения его окраски с большой долей вероятности свидетельствует о потере витальности.

В настоящее время имеется  возможность использовать для оценки состояния пульпы и твердых тканей биоэлектрическую активность зуба. Биоэлектрический потенциал (БЭП) регистрируется цифровым электронным вольтметром.

Средние значения БЭП, полученные с различных точек одного зуба, разнятся и величиной, и зарядом. Значение БЭП, снятые с режущего края или вершины бугра и экваториальной точки, близки по абсолютной величине и всегда имеют положительный заряд. Две другие точки (пришеечная область всех зубов и дно борозды окклюзионных поверхностей боковых зубов) характеризуются отрицательным зарядом. Причем сразу после прорезывания зуба абсолютное значение БЭП наибольшее и выражено положительной трехзначной цифрой. С возрастом оно уменьшается и доходит до отрицательного заряда порядка нескольких десятков мв. Величины БЭП в аналогичных точках симметричных зубов тождественны.

При клиническом диагнозе «начальный быстротекущий кариес»  у детей БЭП поверхности кариозного пятна приобретает отрицательный показатель. Причем, величина БЭП зависит от наличия и размеров кариозного пятна: чем оно больше, тем выше абсолютное значение отрицательного заряда.

Электрометрия. Разработан электрометрический способ диагностики  очаговой деминерализации эмали. Метод  основан на способности кариозных  тканей зуба проводить электрический ток различной величины в зависимости от степени поражения при установлении надежного контакта между активной поверхностью электрода и исследуемой поверхностью зуба с помощью раствора электролита.

Величина электрического тока, проходящего через твердые  ткани интактных зубов, находится в пределах от 0,9 до 2,1 мка.

 

 

 

 

Через участки очаговой деминерализации, локализованные на видимых поверхностях постоянных зубов с законченной  минерализацией эмали, проходит электрический  ток, в среднем силой от 1,8 до 4,0 мка. Нарушение проницаемости эмали при начальном кариесе, соответствующее повышению интенсивности окрашивания метиленовым синим от 10 до 80% по градационной шкале, сопровождается нарастанием величины тока от 1,7 до 5,2 мка. С увеличением размеров пятен средняя величина тока, проходящего через твердые ткани зуба, достоверно увеличивается от 2,6 до 3,3 мка.

При гипоплазии и флюорозе изменение электрометрических параметров не характерно, равно как и витальное  окрашивание.

Рентгенологическое исследование имеет большое диагностическое  значение, а иногда является единственно  надежным методом, позволяющим подтвердить или уточнить диагноз. При рентгенологическом исследовании могут быть использованы следующие способы: рентгеноскопия, рентгенография, стереорентгенография, томография, панорамная рентгенография, дигитальная радиография.

Рентгеноскопия получила ограниченное применение в стоматологии: она может быть использована для  определения инородного тела в тканях.

Рентгенография является основным способом рентгенологического  исследования зубов и костей челюстно-лицевой  области. В поликлинических условиях чаще всего производят внутриротовые снимки. Особое диагностическое значение метод приобретает при лечении корневых каналов зубов (для определения их направления, проходимости, рабочей длины), оценке состояния окружающих зуб тканей, изменений в структуре челюстных костей и пр.

Панорамная рентгенография становится все более распространенной. Особенностью этого метода является возможность одновременного изображения  всех зубов и костной ткани  верхней и нижней челюстей на рентгеновской  пленке.

Стереорентгенография позволяет  получить представление о пространственном расположении дистопированных зубов, инородных тел, располагающихся в челюстно-лицевой области.

Томография обеспечивает рентгеновское изображение участка  кости, расположенного на любой глубине. Этот метод применяется для выявления  небольших патологических очагов, расположенных  в глубоких слоях.

 

Дигитальная радиография. Стоматологическая компьютерная радиография (СКР) представляет собой беспленочную систему визуального контроля изображения твердых тканей. Система СКР превосходит традиционную рентгенографию по таким показателям, как скорость и качество получения изображения, его хранение, поиск, возможность значительного увеличения необходимого участка. Важным достоинством является существенное снижение дозы радиации при получении снимка.

Система СКР включает сенсорные  датчики, которые работают в соответствии с компьютерной программой, которая контролирует захват изображения, хранение и увеличение. В распечатку вносится имя пациента, дата обследования, оттиск изображения и другие сведения.

Витальное окрашивание. Одним  из дополнительных методов является окрашивание эмали исследуемого зуба 2% водным раствором метиленового синего. Для этого на поверхность зуба после тщательной очистки его от налета (можно применять 3% раствор перекиси водорода), высушивания и изоляции от слюны наносится тампон с 2% водным раствором метиленового синего. Через 2–3 мин тампон удаляется, а избыток краски снимается, полость рта прополаскивается водой.

В норме эмаль не окрашивается. При наличии очагов подповерхностной деминерализации (кариес, кислотный некроз) появляется синий оттенок различной интенсивности в зависимости от степени поражения. Площадь поражения измеряется в мм². Для оценки интенсивности окраски зубных тканей используется стандартная 10-балльная шкала, выпускаемая полиграфической промышленностью, предусматривающая различные оттенки синего цвета от 1 до 10 баллов (или 10–100%).

Трансиллюминация. Метод визуально-тактильного обследования предусматривает использование галогеновой лампы и фиброоптического элемента, при помощи которых создается мощный пучок холодного света.

Непосредственно к зубу концентрированный  луч подводится с помощью гибкого  волокнисто-оптического световода. При интактной коронке свет равномерно проходит через твердые ткани, не давая тени. При кариесе, некариозных поражениях, налетах, отложениях зубного камня на пораженном участке отмечается гашение свечения вследствие изменения оптической плотности просвечиваемых тканей.

Обследование  стоматологического больного В настоящее время для оказания квалифицированной стоматологической помощи врачам необходимы знания в сопряженных областях медицины. В первую очередь это касается области неврологии, поскольку нервная система контролирует работу всех систем и органов, обеспечивая функциональное единство организма. В условиях поликлинического приема пациентов обстоятельное исследование черепно-мозговых нервов часто оказывается неосуществимым. Однако быстрый целенаправленный ориентировочный осмотр пациентов поможет стоматологу обратить внимание на ряд важных клинических признаков и выработать адекватные приемы терапии. Особенно это касается выбора стратегии обезболивания.

Стоматологу следует помнить  о симптомах аллодинии и гипералгезии, встречающихся при многих стоматологических заболеваниях.

При аллодинии болевые ощущения возникают в условиях нанесения неноцицептивных раздражений (то есть тех, которые в естественных условиях не способны вызвать ощущения боли).

При гипералгезии болевые ощущения усиливаются в условиях нанесения ноцицептивных раздражений. Возникает иррадиация боли, синестезии (когда раздражения ощущаются не только в месте их нанесения, но и в других областях), полиестезии (когда возникает представление о нескольких раздражениях, хотя фактически он один) и т.д.

В процессе первоначального  осмотра больного в стоматологическом  кабинете внимательный наружный осмотр может дать врачу очень многое. Ряд патологических явлений, к примеру, контрактуры, атрофии мышц лица, заметны уже при наружном осмотре и должны быть зарегистрированы в амбулаторной карте (с юридической точки зрения это важно, например, для избежания конфликтной ситуации в случае неудовлетворенности пациентов оказанным врачебным приемом).

Обследование  стоматологического больного При специальном неврологическом исследовании в первую очередь необходимо обратить внимание на форму и величину зрачков. Деформация зрачков заслуживает особого внимания в смысле подозрения на органическое поражение нервной системы. При исследовании зрачков необходимо оценить движение глазных яблок, особенно наличие нистагма (подергиваний глазных яблок). Наружный осмотр мимической мускулатуры недостаточен. Желательно попросить пациента наморщить лоб, нос, широко открыть рот, показать зубы. При параличе лицевого нерва наблюдаются тикообразные подергивания пораженных лицевых мышц, изменение ширины глазной щели, повышение механической возбудимости мышц. После периферического паралича язычной мускулатуры отмечаются фибриллярные подергивания с атрофией языка (что может быть симптомом сирингобульбии или амиотрофического бокового склероза). Двусторонний парез языка вызывает расстройство речи типа дизартрии. Дефекты артикуляции, скандированная речь выявляются в процессе беседы и опроса больного.

Сложность диагностики неврогенных  заболеваний языка заключается  в большом полиморфизме чувствительных нарушений, обусловленном избирательностью поражения регионарных соматических или вегетативных нервных образований, центральных или периферических участков, а также характером и степенью поражения (ирритативный или дистрофический процесс).

Клинические наблюдения и  экспериментальные исследования позволили  дифференцировать чувствительные синдромы языка (Яворская Е.С., 1967). Основой систематики является клиническая картина и анатомический субстрат синдрома (табл. 2).