Мочекаменная болезнь

Введение

 

Мочекаменная болезнь ─ это сложный симптомокомплекс, включающий нарушение обмена ряда литогенных веществ в организме, их транспорта в почках и мочевых путях, патологические изменения физико-химических и биологических свойств мочи, создающие условия для кристалло - и камнеобразования.

Почечнокаменная болезнь, или нефролитиаз, является сравнительно частым заболеванием. Образование камней в почках может быть первичным  процессом, к которому в дальнейшем присоединяется инфицирование почек  и мочевых путей, или, наоборот, инфекция возникает вначале, и на её фоне вторично образуются камни.

Среди больных с почечнокаменной  болезнью преобладают мужчины, камни  чаще локализуются в правой почке, двусторонний процесс наблюдается примерно у 15% больных. Болеют преимущественно люди в возрасте от 20 до 50 лет. Камни почек иногда могут быть случайной находкой и выявляются при обследовании больного по какому-либо другому поводу, например при рентгеноскопии желудочно-кишечного тракта.

 

Главные факторы риска: погрешности в питании (однообразная и обильная пища, бедная витаминами А и Д); застой мочи; воспаление (инфекция) мочевых путей; нарушения обменных процессов в организме; травмы почек.

Прогноз в отношении  жизни и трудоспособности при  успешном лечении МКБ благоприятный.

 

В моей курсовой работе поставлена цель: выявить уровень заболеваемости МКБ по данным Коми Республики.

В соответствии с поставленной целью будут решаться следующие  задачи:

1. Анализ заболеваемости за 2011-2012 г;
2. Сравнение заболеваемости между мужчинами и женщинами;
3. Распределение пациентов с МКБ по месту жительства.

 

Глава 1. Теоретическая  часть

Этиология и  патогенез

 

В образовании камней в почках принимают участие различные  факторы. Камни состоят из органической структуры, или матрицы, и минеральной, или кристаллической части. Матрица составляет 2-3 % от сухой массы камня, остальное приходится на его минеральную часть. Матрицу составляют мукопротеиды, образуемые клетками канальцев. Матрица может играть роль ядра при выпадении кристаллов из раствора. Кристаллизации способствует высокая концентрация в моче камнеобразующих солей.

В регионах с умеренным  климатом, если нет других отрицательных  биогеохимических факторов, заболеваемость уролитиазом составляет в среднем  от 0,19 до 2,5 на 10 тысяч населения по мере нарастания сухого жаркого климата, особенно в так называемых аридных зонах, она может достигать 52-55 на 10 тысяч населения. Здесь на первое место выступает интенсивное испарение жидкости через кожу. Соответственно резко повышается концентрация различных метаболитов, в том числе и литогенных веществ в моче. Это, в свою очередь вызывает тяжёлые дегенеративные изменения в тубулярной системе и других структурах почек. Вторично нарушается транспорт литогенных веществ в почках.

Биогеохимические факторы  территорий, на которых постоянно проживает население, могут влиять на заболеваемость уролитиазом. Это связано в основном с микро- и макроэлементным составом почвы и питьевой воды региона.

Социальные факторы  могут прямо или косвенно влиять на заболеваемость уролитиазом. Они включают условия жизни, продукты и режим питания, гигиену труда и гиподинамию. Малоподвижный образ жизни или специфика профессии способны служить причиной увеличения заболеваемости мочекислым и кальциевым уролитиазом.

Химические вещества и медикаменты в некоторых случаях могут являться этиологическими факторами и патогенетическими условиями для развития уролитиаза. Например, избыточное поступление аскорбиновой и лимонной кислоты может способствовать развитию оксалатурии. Другие вещества вызывают "химический" некротический папиллит с последующим формированием чашечных камней и развитием МКБ. К ним относятся анальгетики, сульфаниламидные препараты, некоторые антибиотики и анестетики при неправильном и бесконтрольном их применении.

Экспериментально и  клинически доказано, что дефицит в организме витамина А может способствовать развитию фосфатурии и фосфатного камнеобразования.[1]

Клинически доказано, что при лечении пиридоксином оксалатурия уменьшается.

Нередко отмечается семейная предрасположенность в мочекаменной болезни. Инфекция мочевых путей ведёт к нарушению уродинамики, изменению реакции мочи, снижению её коллоидной стабильности и тем самым способствует образованию камней. Застой мочи, возникающий при различных нарушениях в мочевыделительной системе (при сужении и перегибе мочеточников и др.), так же является предрасполагающим фактором к образованию мочекаменной болезни.

Камни чаще всего образуются в почках, хотя могут локализоваться в мочеточниках и мочевом пузыре.

Камни, как правило, вызывают морфологические и функциональные изменения в почках; даже при одностороннем процессе выявляются изменения в противоположной почке, особенно при наличии инфекций. Степень этих изменений зависит от длительности болезни, величины и местоположения камней, их подвижности, наличия инфекции и нарушения оттока мочи.

Нарушение оттока мочи сопровождается расширением лоханки (гидронефрозом), а при присоединении инфекции ─ пионефрозом. Длительно существующий гидронефроз приводит в атрофии  почечной паренхимы, развитию нефросклероза. Почечнокаменная болезнь часто сопровождается развитием вторичного пиелонефрита, может возникать абсцесс почки и другие осложнения.

 

 

Рассмотрим МКБ по типам камнеобразования: Оксалатный, фосфатный, уратный, цистиновый и смешанный.

Оксалатный уролитиаз составляет около 40 % случаев МКБ. Среди взрослого населения он наиболее часто встречается в возрасте от 17 до 45 лет.

По микроструктуре оксалатные камни имеют две разновидности: моногидратный оксалат кальция  и дигидратный оксалат кальция. В настоящее время эта дифференцировка камней нужна в клинической практике для прогнозирования и определения показаний к литотрипсии. Моногидратные оксалаты составляют около 10%. Они имеют сферолитовое строение, округлую, овальную или неправильную форму. Гладкую блестящую поверхность, темно-коричневый или чёрный цвет. Это самые плотные мочевые камни. Внешние границы камней ровные и чёткие.

Дигидратные оксалаты кальция  составляют не менее 90% при оксалатном уролитиазе. Эти камни имеют поликристаллическую  микроструктуру. Поверхность их покрыта острыми кристаллами. Размером от 0,5 мм до 3 мм. Желтоватого цвета. На прицельной урограмме они имеют выраженную "зазубренность", а сама тень камня неоднородная.

Фосфатный уролитиаз.

Для всех фосфатных камней характерно слоистое строение, обусловленное соосаждением фосфатных соединений и органических веществ. Солевой состав в фосфатных камнях представлен в основном гидроксил-апатитом, карбонатным гидроксил-апатитом и струвитом.

Структурно камни рыхлые. Они не поддаются литотрипсии и крайне трудно удаляются другими методами.

Мочекислый тип  камнеобразования относится к обменным заболеваниям вследствие экзогенных и (или) эндогенных причин. По этой причине заболеваемость мочекислым уролитиазом колеблется от 10% до 19%.   Образуются главным образом у мужчин. Половина лиц, у которых обнаружены подобные камни, страдают подагрой. Подагра ─ это болезнь, которая вызвана переизбытком в организме мочевой кислоты и характеризуется отложением мочекислых солей в различных тканях и органах, особенно в суставах.

Мочекислые камни в 96-98% случаев состоят из мочевой  кислоты и только в небольшом  количестве в них могут присутствовать натриевая, кальциевая соли мочевой  кислоты (ураты).

Независимо от того, имеется  ли у больного подагра или нет, образование камней из солей мочевой кислоты обычно носит семейный характер. В моче кристаллы солей мочевой кислоты приобретают красно – оранжевый оттенок вследствие адсорбции на их поверхности пигмента урицина. Из безводных солей мочевой кислоты образуются очень маленькие кристаллы. При световой микроскопии они выглядят аморфными. Их несложно отличить от кристаллов апатита. Отличие состоит в том, что они обладают свойством двойного лучепреломления. Из дигидратов солей мочевой кислоты образуются кристаллы каплевидной формы, плоские или прямоугольные пластинки. Кристаллы обоих этих видов обладают выраженным свойством двойного лучепреломления. Образовавшийся из мочевой кислоты песок имеет вид красной пыли, а камни оранжевые или иногда красные. Эти камни рентгенонегативные и на обзорной урограмме не видны. Поэтому их диагностика базируется в основном на данных ультразвуковых и рентгеноконтрастных исследований.

Камни, состоящие из цистина, встречаются очень редко (менее 1% всех почечных камней). Цистиновый тип камнеобразования и цистинурия относятся к наследственным заболеваниям и обусловлены метаболическими и транспортными нарушениями в тонком кишечнике и канальцах почек аминокислот ─ лизина, аргинина, метионина и цистина. Цистиновые камни рентгенонегативные или имеют слабоконтрастную тень.  Они лимонно-желтого цвета, с блеском, непроницаемы для рентгеновских лучей, поскольку в них содержится сера. В моче имеют вид плоских шестиугольных пластинок. Они не подвержены литотрипсии и удаляются другими методами. [4]

Камни, состоящие из струвита, встречаются довольно часто. Они потенциально опасны. Эти камни образуются главным образом у женщин в результате инфицирования мочевых путей бактериями, продуцирующими уреазу; обычно это бактерия вида Proteus. Такие камни могут достигать больших размеров и заполнять почечную лоханку и почечные чашечки. Они непроницаемы для рентгеновских лучей, обладают переменной плотностью. В моче кристаллы струвита имеют вид прямоугольных призм, напоминающих крышку гроба.

Смешанный тип камнеобразования формируется из 3 основных типов ─ оксалатного, фосфатного и мочекислого в различных сочетаниях и количественных соотношениях, однако один из химических компонентов, как правило, количественно преобладает.

Другая особенность  заключается в том, что в смешанных камнях на первое место по частоте встречаемости выходят фосфаты. И это соответствует патогенезу смешанного камнеобразования. Присоединение мочевой инфекции на различных этапах болезни обеспечивает образование фосфатных структур. Второе место по частоте выявлений в смешанных камнях занимают оксалаты кальция.

                              Проявление почечнокаменной болезни

 

Поскольку камни образуются на поверхности почечных сосочков или  в собирательной системе, они  могут оставаться незамеченными  их число обнаруживают лишь во время рентгенологического обследования брюшной полости, обусловленного причинами, не имеющими никакого отношения к почечнокаменной болезни. Иногда камни вызывают макрогематурию и микрогематурию. Фактически камни наряду с доброкачественными и злокачественными опухолями, почечными кистами и туберкулезом мочеполовой системы являются самой распространенной причиной возникновения изолированной гематурии. Довольно часто от камней отламываются кусочки и попадают в мочеточник или закупоривают место перехода почечной лоханки в мочеточник, вызывая боль и обструкцию.

Прохождение камней. Камень может пройти через мочеточник, не вызвав никаких неприятных ощущений, но в большинстве случаев прохождение камня сопровождается болью и кровотечением. Боли, локализованные в боку, начинаются постепенно, усиливаясь в течение следующих 20-60 минут, становятся настолько сильными, что приходится прибегать к обезболиванию с использованием наркотических лекарственных средств. Боли могут по-прежнему локализоваться в боку или же распространяются вниз и вперед по направлению к гомолатеральной области поясницы, яичкам или вульве. Боли, мигрирующие вниз, указывают на то, что камень прошел нижнюю треть мочеточника. Если боли не мигрируют, то определить местоположение камня невозможно. Камень, расположенный в отделе мочеточника, локализующемся в стенке мочевого пузыря, вызывает частые позывы к мочеиспусканию, непроизвольное отхождение мочи и дизурию, что может привести к ошибочному предположению о наличии инфекционного заболевания мочевых путей. При прохождении камня, как правило, наблюдается гематурия.

Другие симптомы. Папоротниковидные камни. Камни, состоящие из струвита, цистина и солей мочевой кислоты, часто разрастаются до больших размеров, не могут проникнуть в мочеточник. Они постепенно заполняют почечную лоханку и из нее через воронку попадают в почечные чашечки.

Нефрокальциноз. Кальциевые камни растут на почечных сосочках. Большинство из них разламывается  и вызывает почечные колики, но иногда они остаются на месте, так что на рентгенограммах обнаруживают множественные кальцификаты сосочков, т. е. состояние, носящее название нефрокальциноза. Сосочковый нефрокальциноз встречается очень часто при наследственном дистальном почечном канальцевом ацидозе и при других болезненных состояниях, характеризующихся тяжелой гиперкальцийурией. При губчатом изменении мозгового вещества почки кальцификация может происходить в расширенных дистальных собирательных протоках.

Осадок. Иногда в моче содержится такое количество солей  мочевой кислоты или цистина, что происходит закупорка обоих мочеточников. Кристаллы оксалата кальция не могут  вызывать подобную картину, поскольку даже при тяжелых гипероксалурических состояниях в мочу обычно экскретируется менее 100 мг оксалата в сутки. Тогда как у больных, страдающих обычной гиперурикозурией, в мочу в течение суток экскретируется до 1000 мг солей мочевой кислоты, а у больных с гомозиготной цистинурией ─ от 400 до 800 мг цистина. Кристаллы фосфатов кальция придают моче молочно-белый оттенок, но не закупоривают мочевые пути.

Инфекция. Хотя инфекционные заболевания мочевых путей не являются прямым следствием почечнокаменной болезни, они протекают как осложнения, возникающие в результате инструментальных манипуляций и хирургических вмешательств на мочевых путях, которые выполняют при лечении лиц с почечнокаменной болезнью. Почечнокаменная болезнь и инфекция мочевых путей могут взаимно усиливать степень тяжести каждого из недугов и мешать лечению. Обструкция инфицированной почки, обусловленная камнем, может привести к развитию сепсиса и обширному повреждению тканей почки, поскольку она превращает проксимально расположенный по отношению к месту закупорки отрезок мочевых путей в закрытое или частично закрытое пространство, где может возникнуть абсцесс. С другой стороны, некоторые инфекционные процессы, обусловленные бактериями, продуцирующими фермент уреазу, могут послужить причиной образования камней, состоящих из струвита.

 

Приступ почечной колики

 

Один из основных и  грозных симптомов мочекаменной болезни. Развивается при внезапном  возникновении препятствия на пути оттока мочи из почечной лоханки. Колика возникает главным образом вследствие спастических сокращений гладкой мускулатуры мочевых путей, или в результате растяжения их мочой при закупорке мочеточника проходящим по нему камнем, или при прохождении по нему скопления плотных кристаллов (так называемого песка).