Мочекаменная болезнь

Почечную колику может  вызвать не только камень, но и любое  другое небольшое образование в  мочевых путях, например сгусток  крови или гноя. Причиной почечной колики может быть увеличенная подвижность  почки (блуждающая почка).[2]

Приступ начинается внезапно. Чаще всего возникает после физического  напряжения, тряской езды, но может  наступить после обильного потребления  жидкости, иногда среди полного покоя, ночью во время сна. Приступы почечной колики возникают через разные интервалы времени: иногда по нескольку раз в месяц, а иногда с промежутками во много лет. Их длительность и интенсивность так же очень варьируют. Присоединение вторичного пиелонефрита сопровождается развитием ХПН с неблагоприятным прогнозом.

Основной симптом ─ сильна боль, режущая, с периодами затишья и обострения. Как правило, боль начинается в поясничной области, распространяется по ходу мочеточника в сторону мочевого пузыря, паховой области, мошонки у мужчин и половых губ у женщин. Боль может иррадиировать в подреберье.

Обычно боль сопровождается учащёнными позывами к мочеиспусканию и режущей болью в уретре. В  моче может появиться кровь. Больные  ведут себя неспокойно, мечутся в  постели в поисках положения, которое облегчило бы их страдания. Больной бледен, кожа его покрывается холодным липким потом. Наблюдается рефлекторные тошнота и рвота, олигурия, достигающая иногда степени анурии. Симптом Пастернацкого резко положительный. Резкое напряжение мышц поясницы выявляется уже при пальпации; иногда определяется мышечное напряжение и в боковых отделах живота. Пульс частый, нередко слабого наполнения. Боль бывает такой интенсивной, что возможна потеря сознания. При объективном исследовании отмечается мягкий пульс, тахикардия или брадикардия, учащенное дыхание.

Подтверждают наличие камней обзорная и внутривенная урография, эхографическое исследование. Камни, состоящие из уратов и цистина, могут не выявляться при рентгенологическом исследовании, т. к. они не являются рентгеноконтрастными, мелкие камни до 0, 5 см толщиной плохо выявляются с помощью эхографии.

Важным лабораторным признаком является обнаружение  во время и после почечной колики гематурии. Это может быть макро- или микрогематурия, изредка кровь в моче может отсутствовать. Несмотря на значительную гематурию, содержание белка в моче обычно невелико. Это называется протеино-эритроцитарной диссоциацией. Наличие в моче лейкоцитов часто обусловлено присоединением инфекции - стойкая лейкоцитурия, и снижение функции почек свидетельствует о развитии хронического пиелонефрита.

Неотложная помощь заключается  в проведении тепловых процедур. Медицинская  сестра прикладывает к поясничной области  больного горячие грелки; при возможности  больного помещают в горячую ванну. Медицинская сестра должна помнить, что во время приступа почечной колики может наступить обморок. Поэтому нельзя оставлять больного в ванне одного. Следует иметь наготове сердечно-сосудистые средства (кофеин, кордиамин). Можно дать больному 20-25 капель цистенала. Кроме того, по назначению врача больному делают инъекции обезболивающих и спазмолитических препаратов (5 мл баралгина внутримышечно или внутривенно очень медленно; 1 мл атропина или платифиллина подкожно). Если боли не купируются, вводят наркотические анальгетики.

При неэффективности  этих мер больного необходимо госпитализировать в урологическое (или хирургическое) отделение. Лечение проводится совместно с урологом и нефрологом.

При нарушении оттока мочи проводится консервативное лечение  для увеличении диуреза больному рекомендуется употребление жидкости до 2 литров в сутки, питьё минеральных вод. Минеральная вода, помимо усиления диуреза, способствует уменьшению воспалительного процесса в мочевых путях и регулирует кислотно-основное состояние организма.

Глава 2. Лечение

Лечение мочекаменной болезни должно проводиться в урологических стационарах.

Острые неотложные состояния  при МКБ (почечные колики, ОПН и  ХПН, острый обструктивный пиелонефрит, хронический пиелонефрит в активной фазе, бактериемический шок, пионефрозы, паранефриты и др.) требуют неотложной диагностики и экстренного лечения.

Для этого все урологические  отделения должны иметь ультразвуковое и рентгеновское оборудование, лабораторную диагностику, возможность выполнения пункционной нефростомии, стентирования, катетеризации мочевых путей, неотложных открытых операций, быть обеспечены соответствующей службой анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии.

Плановое  лечение МКБ.

Наиболее целесообразно  проводить в специализированных отделениях (центрах). Организационно такие центры могут быть созданы при урологических стационарах областных, краевых и городских больниц. Их специализированное дорогостоящее оборудование должно включать аппаратуру для ДЛТ и контактной литотрипсии, эндоскопических методов диагностики и лечения (нефростомия, нефролитоэкстракция, уретеролитоэкстракция, нефролитолапаксия, стентирование и др.). в таких отделениях необходимы условия для проведения открытых операций, особенно при коралловидном нефролитиазе с ультразвуковым и рентгенотелевизионным контролем на операционном столе. Кроме того, таким центрам необходима возможность применения методов экстракорпорального очищения крови, проведения интенсивной терапии и реанимации.[3]

Лечение МКБ и профилактика её осложнений должны проводиться урологами общих, специализированных стационаров и поликлиник, независимо от их узкой специализации по лечению уролитиаза. В настоящее время узкие специалисты иногда только удаляют камень и не могут установить полный клинический диагноз с учётом этиологии, патогенеза МКБ.

Неотложная диагностика МКБ проводится в основном при её осложнений: почечные колики, острый обструктивный пиелонефрит, анурии, ОПН, пионефрозы, паранефриты и др. эти осложнения возникают вследствие механического воздействия камней независимо от типа камнеобразования.

При неосложненной почечной колике применяют стандартную терапию: спазмолитические средства (папаверин, но-шпа и др.), болеутоляющие (баралгин, промедол, просидол и др.), наблюдают за пульсом, АД, температурой тела и общим состоянием больного. Не следует применять избыточную водную нагрузку и мочегонные средства до полного обследования больного. После ликвидации болевого симптома проводят дообследование пациента для уточнения локализации камня, его размеров, функции почки и состояния уродинамики. Дальнейшая тактика ведения больного зависит от получения данных обследования.

Камни размером до 4-5 мм при неосложненной  течении и функционированной  почке подлежат литокинетической (камнеизгоняющей) терапии. Она проводится курсами  по 10-12 дней с контрольным обследованием и включает папаверин, платифиллин, но-шпу, дротаверин, цистон, цистенал, ависан, олиметин, канеформ и др. камнеизгоняющие средства в обычных лечебных дозах.

Одновременно применяют физиотерапию и лазерную акупунктуру в зонах  Геда-Захарьина, электромассажную вибротерапию, синусоидальную электростимуляцию и т.д. общая продолжительность литокинетической терапии при функционированной почке не должна превышать 1-1,5 месяца. При отсутствии эффекта решают вопрос о другом методе удаления камня.

Если камень не подлежит литокинетической терапии по своим размерам, то при нормальной анатомии мочеточника может быть применена ДЛТ.

При неэффективности ДЛТ методом  выбора может быть контактная литотрипсия  или уретеролитотомия.

Самым серьёзным осложнением блокады  мочевых путей являются острые обструктивные пиелонефриты. Они в первую очередь требуют срочной и точной диагностики с определением фазы течения острого пиелонефрита и его осложнений.

Все больные в этих случаях подлежат срочной госпитализацией в урологический  стационар. При остром серозном пиелонефрите, который нередко переходит в фазу гнойного воспаления уже через 12-24 часа первым и обязательным условием является создание "нулевого" давления в почечной лоханке путём срочной её деблокады.

К неотложным состояниям при МКБ следует отнести гиперурикемические и гиперурикозурические кризы, сопровождаемые олигурией или анурией за счёт острой блокады канальцев почек кристаллами мочевой кислоты. Провоцируют кризы чаще чрезмерные физические нагрузки, большие пищевые "перегрузки" по белку и другим продуктам, содержащих пуриновые основания.

Неотложная помощь заключается  в консервативной терапии. Применяют  гипотензивные, спазмолитические средства, цитратные препараты в течение 4-5 дней для снятия мочекислого ацидоза, а также под контролем кислотно-щелочного соотношения (КЩС) назначают внутривенно капельно 4% раствор бикарбоната натрия. При восстановлении диуреза больным проводят профилактическое лечение по схемам мочекислого уролитиаза.[5]

   У большинства больных  с почечнокаменной болезнью нарушения обмена веществ, являющиеся причиной образования камней, носят обратимый характер. Эти нарушения можно выявить при помощи химического анализа сыворотки крови и мочи. В амбулаторных условиях диагностика болезни включает в себя исследования трех образцов суточной мочи параллельно с исследованием крови. В моче и в сыворотке крови нужно определить концентрацию кальция, солей мочевой кислоты и креатинина, оксалата и цитрата в моче, а также электролитов в сыворотке крови. Когда это возможно, следует установить состав почечных камней, поскольку лечение будет зависеть от состава камней. Независимо от того, какие нарушения обмена веществ будут выявлены, больной должен избегать обезвоживания организма и выпивать 6-8 стаканов воды в сутки. Поскольку лечение длительное, то использование лекарственных средств основывается на их активности, тяжести почечнокаменной болезни и возможном желании больного защитить организм от образования новых камней.

Больным, у которых  уже имеются камни в почках или в мочевых путях, требуется сочетать медикаментозное лечение с хирургическим вмешательством. Специфическое лечение каждого конкретного больного определяется локализацией камня, степенью обструкции, состоянием функции как пораженной, так и здоровой почки, наличием или отсутствием инфекции мочевых путей, движением камня и степенью риска, связанного с хирургическим вмешательством или обезболиванием при данном общем клиническом состоянии больного. В общем показаниями для удаления камня служат тяжелая обструкция, инфицирование мочевых путей, не купирующиеся боли и кровотечение.

Раньше камни можно  было удалить путем хирургического вмешательства на почке, почечной лоханке  или мочеточнике или же путем  ретроградного введения гибкого  катетера в мочеточник из мочевого пузыря во время цистоскопии. В настоящее время существует три альтернативных способа. Камни могут быть раздроблены в месте их локализации путем воздействия на них экстракорпоральных ударных волн. Больного погружают в бак с водой, а почку с находящимся в ней камнем центрируют в фокальной точке параболических рефлекторов, и с помощью высоковольтного разряда генерируют гидравлические ударные волны высокой интенсивности. Эти волны фокусируются рефлекторами так, чтобы они проходили через тело больного, что вызывает дробление твердого камня. В результате действия многочисленных разрядов большинство камней измельчается в порошок, который выходит через мочеточник в мочевой пузырь. Более крупные фрагменты камней удаляют при цистоскопии. Экстракорпоральное камнедробление применяют для удаления камней, локализующихся в почке, почечной лоханке или в проксимальном отделе мочеточника. Вторым методом удаления камней является чрескожное ультразвуковое камнедробление, при котором ригидный, напоминающий цистоскоп инструмент вводят в почечную лоханку через небольшой разрез на боковой поверхности тела. Камни могут быть разрушены с помощью небольшого ультразвукового преобразователя, а их фрагменты удалены через этот разрез. Третий метод заключается в эндоскопическом введении ультразвукового датчика в мочеточник через цистоскоп; при этом появляется возможность раздробить и удалить камни, находящиеся в мочеточнике и недоступные для экстракорпорального или чрескожного дробления. Экстракорпоральное, чрескожное и эндоскопическое камнедробление, по-видимому, заменяют пиелолитотомию и уретеролитотомию[8]

Профилактика

Профилактика уролитиаза проводится в случае наличия факторов риска возникновения МКБ. Сюда относятся  метаболические нарушения по литогенным веществам, все кристаллоурии, хроническое  камневыделение, нарушения уродинамики (уростаз), мочевая инфекция, и другие причины.

Профилактика осложнений уролитиаза включает все методы противорецидивного лечения МКБ после удаления мочевых  камней любым способом. Этими методами должны владеть все специалисты, имеющие отношения к МКБ.

Рассмотрим основные принципы профилактики и её осложнений МКБ по типам камнеобразования.

Оксалатный  тип.

После удаления (отхождения) оксалатного камня или при  оксалатурии назначают консервативную терапию. Лечение включает ограничение или исключение поступления экзогенных оксалатов и оксалатогенных продуктов и медикаментов. К ним относятся некоторые продукты растительного происхождения: щавель, шпинат, ревень, бобы, томаты, кофе, какао и крепкий чай, а также творог и молоко.

Щавелевая кислота избыточно содержится во многих неспелых фруктах и ягодах. Избыточное применение (более 1г. в сутки) аскорбиновой кислоты больным противопоказано.

При оксалатурии наиболее полезными являются продукты питания, содержащие витамины В₆, А, Е, а также магний. Указанные витамины улучшают обменные процессы и уменьшают эндогенный синтез щавелевой кислоты, стабилизируют функцию канальцев почек, и соответствующий транспорт литогенных веществ.

Кроме того, в диету  включают продукты, снижающие кислотность мочи (оптимальная PH её 6,2-6,8). Больным оксалатурией в диету следует включать крупы (гречневая, овсяная, пшеничная, рис); овощи (морковь, кабачки, свежие огурцы, патиссоны, арбузы); сливочное и растительное масло. Молочные продукты необходимо употреблять умеренно, для поддержания уровня кальция в кишечнике. Потребление белка (мясо, рыба) целесообразно снизить до 1-1,5 г на 1 кг массы тела больного.

Применяют также лекарственную  профилактическую терапию: пиридоксин или пиридоксальфосфат по 0,01 г 2-3 раза в день до еды курсами по 2 недели каждого месяца в прессе сохранения оксалатурии.

Через 2-4 месяца после  активной терапии пациенту можно  рекомендовать санаторно-курортное  лечение. Показаны низкоминерализованные (до3 ^г/_л) карбонатные, магнийсодержащие минеральные воды, курорты Железноводск, Ессентуки.

Фосфатный тип камнеобразования.

Является распространённым в основном за счёт "местного" вторичного инфекционного генеза. После удаления фосфатных и фосфатсодержащих камней немедленно приступают к профилактике осложнений МКБ. Лечение включает правильное рациональное питание, определённый питьевой режим, антибактериальную этиологическую терапию и т.д.