Автор работы: Пользователь скрыл имя, 01 Декабря 2013 в 12:07, лекция
Нестабильная стенокардия (НС) - острый процесс ишемии миокарда, тяжесть и продолжительность которого недостаточны для развития некроза миокарда. Обычно на ЭКГ нет подъемов ST. Отсутствует выброс в кровоток биомаркеров некроза миокарда в количествах, достаточных для диагноза инфаркта миокарда.
Стресс-тест, выполненный после стабилизации состояния больного и перед выпиской, полезен для подтверждения диагноза КБС и для оценки риска ее осложнений. Значительная часть больных не может выполнить нагрузочные тесты, и это само по себе связано с плохим прогнозом. Добавление визуализационных методик, позволяющих выявлять ишемию миокарда, таких как эхокардиография, обеспечивает дальнейшее повышение чувствительности и специфичности прогноза. Однако крупные длительные прогностические исследования с использованием стресс-эхокардиографии у больных после эпизода ОКС без подъемов ST отсутствуют.
Этот метод исследования дает информацию о наличии стенозирующих изменений коронарных артерий и их тяжести. Пациенты с многососудистым поражением и больные со стенозом ствола левой коронарной артерии имеют более высокий риск серьезных осложнений заболевания. Ангиографическая оценка степени и локализации стеноза, вызвавшего ухудшение, так же как и других стенозов, является необходимой в случае, если планируется чрезкожное коронарное вмешательство. Наибольший риск связан с наличием дефектов наполнения, указывающих на внутрикоронарный тромб.
Основная роль в происхождении
ОКС принадлежит
На протяжении длительного времени в качестве антитромбиновой терапии НС (т.е. ОКС без подъемов ST) рекомендуется применение нефракционированного гепарина (НФГ). Методом контроля терапии НФГ является определение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ).
Однако в клинической практике поддержание терапевтической концентрации гепарина в крови затруднено прежде всего из-за непредсказуемого связывания его с белками плазмы крови (концентрация которых повышается вследствии острофазовых реакций). Кроме того, гепарин мало эффективен в отношении тромбоцитарного тромба и слабо влияет на тромбин, входящий в состав тромба.
Низкомолекулярные гепарины (НМГ) имеют ряд отличий от НФГ, результатом которых является относительная простота практического применения. НМГ имеют более предсказуемый антикоагулянтный эффект при меньшей частоте тромбоцитопений. Эти препараты можно вводить подкожно, дозируя их по весу больного, и не проводя лабораторный контроль.
Таким образом, введение НМГ (в течение 2-8 сут) в острую фазу болезни по меньшей мере так же эффективно, как и применение НФГ. Использовать НМГ на практике значительно удобнее из-за простоты введения, отсутствия необходимости в постоянном лабораторном контроле. Безопасность НМГ равна безопасности НФГ.
Проведенные исследования показали также, что продолжение введения НМГ после 8 сут не повышает эффективности лечения ОКС без подъемов ST.
НФГ рекомендуется применять следующим образом. Введение осуществляется под контролем с тем, чтобы через 6 часов после начала введения оно в 1,5-2,5 раза превышало контрольный (нормальный) показатель для лаборатории конкретного лечебного учреждения и затем стойко удерживалось на этом "терапевтическом" уровне. Начальная доза НФГ: болюс 60-80 Ед/кг (но не более 5 000 ЕД), затем инфузия 12-18 Ед/кг/ч (но не более 1250 Ед/кг/ч) и определение АЧТВ через 6 ч, после которого производится коррекция скорости инфузии препарата. Определения АЧТВ следует выполнять через 6 ч после любого изменения дозы гепарина. В зависимости от полученного результата скорость инфузии (дозу) следует скорригировать с тем, чтобы поддерживать АЧТВ на "терапевтическом" уровне. Нормальное АЧТВ - 27-35 сек.
Эноксапарин п/к 100 МЕ/кг (1 мг/кг) каждые 12 ч, обычно в течение 2-8 сут.14 (14 приведены методики введения и длительности введения препаратов НМГ в исследованиях, в которых была продемонстриована их эффективность (равная или превосходящая эффективность НФГ.). Первой п/к инъекции может предшествовать в/в струйное введение (болюс) 30 мг препарата. Дальтепарин п/к 120 МЕ/кг (максимально 10 000 МЕ) каждые 12 ч в течение 5-8 сут. Надропарин в/в струйно (болюс) 86 МЕ/кг, далее п/к 86 МЕ/кг каждые 12 ч в течение 2-8 сут.
В настоящее время ни один из препаратов прямых ингибиторов тромбина не рекомендован к применению при ОКС без подъемов ST.
Небольшие кровотечения обычно требуют простого прекращения лечения. Крупное кровотечение из желудочно-кишечного тракта, проявляющееся рвотой кровью, меленой, или внутричерепное кровоизлияние могут потребовать применения антагонистов гепарина. При этом увеличивается риск возникновения тромботического феномена отмены. Антикоагулянтное и геморрагическое действие НФГ блокируют введением протаминсульфата.
Аспирин (ацетилсалициловая кислота) ингибирует циклооксигеназу-1 и блокирует образование тромбооксана А2. Таким образом подавляется агрегация тромбоцитов, индуцируемая через этот путь. Доказано, что аспирин снижает количество случаев смерти и ИМ у больных НС в дозах от 75 до 325 мг/сут. При продолжении приема аспирина после стабилизации состояния больных достигается отдаленный положительный профилактический эффект. При использовании указанных доз желудочно-кишечные побочные эффекты относительно редки. Начальная доза 250-500 мг, первую таблетку (не покрытую оболочкой) следует разжевать, поддерживающая доза 75-325 мг, 1 раз в сут. Имеется ряд противопоказаний, а также редких побочных эффектов, включающих аллергию, активную пептическую язву, местное кровотечение или геморрагические диатезы.
Лечение аспирином рекомендуется всем больным с подозрением на острый коронарный синдром при отсутствии явных противопоказаний.
Производные тиенопиридина тиклопидин и клопидогрель - антагонисты аденозиндифосфата, приводящие к угнетению агрегации тромбоцитов. Их действие наступает медленнее, чем действие аспирина. Этот недостаток пытаются преодолеть использованием в начале лечения однократных нагрузочных доз препаратов.
Тиклопидин (таблетки, 250 мг/сут. Сначала может быть применена однократная "нагрузочная" доза 500 мг. Во время лечения обязательно наблюдения за числом тромбоцитов и лейкоцитов) целесообразно использовать для лечения больных, которым по каким-то причинам не может быть назначен аспирин. Однако часто отмечается непереносимость и самого этого лекарства из-за желудочно-кишечных расстройств или аллергических реакций. Кроме того, могут появиться нейтропения и тромбоцитопения, поэтому обязательно строгое наблюдение за числом лейкоцитов и тромбоцитов (рекомендуется выполнять клинический анализ крови с подсчетом тромбоцитов и лейкоцитарной формулы через каждые 2 нед на протяжении первых 3-х мес лечения).
Клопидогрель (Таблетки, покрытые оболочкой, 75 мг, 1 раз в сут. В первые сутки дается "нагрузочная" доза - 300 мг. Используется при непереносимости аспирина или невозможности его применения по любой причине. Может быть также применен в комбинации с аспирином) имеет значительно меньше побочных эффектов, чем тиклопидин.
Оба тиенопиридина (клопидогрель предпочтителен из-за меньшей вероятности возникновения серьезных осложнений) могут быть рекомендованы для неотложного и длительного лечения больных, которые не переносят аспирин, и в сочетании с аспирином - для кратковременного лечения пациентов, подвергнутых стентированию.
Механизмы антитромбоцитарного действия тиенопиридинов и аспирина различны, поэтому возможно комбинирование этих средств.
Активированные IIb/IIIa рецепторы
тромбоцитов связываются с фибр
(эптифибатид, тирофибан)
Эти вмешательства связаны даже с некоторым увеличением риска смерти и ИМ. Соответственно, тромболитическая терапия не рекомендуется больным с ОКС без стойких подъемов сегмента ST.
Эти препараты уменьшают
потребление кислорода
бета-блокаторы рекомендуется применять у всех больных с ОКС при отсутствии противопоказаний; причем у больных с высоким риском развития неблагоприятных событий сначала предпочтителен внутривенный путь введения. Целью последующего приема бета-блокаторов внутрь должно быть достижение частоты сердечных сокращений до 50-60 в минуту. Не следует назначать бета-блокаторы больным с выраженными нарушениями предсердно-желудочковой проводимости (ПЖ блокада I степени с PQ>0,24 сек, II или III степени) без работающего искусственного водителя ритма, бронхиальной астмой в анамнезе, тяжелой острой дисфункцией левого желудочка с признаками сердечной недостаточности.
У больных с сохраняющимися приступами стенокардии покоя и/или ЭКГ-признаками ишемии миокарда начинать применение бета-блокаторов следует с в/в введения. Общий принцип дозирования препаратов - постепенное повышение дозы (титрование) до устранения симптомов или достижения целевой частоты сердечных сокращений. При лечении бета-блокаторами следует стремиться поддерживать частоту сердечных сокращений в интервале 50-60 в мин.
Следует учитывать, что
применение нитратов при НС основывается
на патофизиологических
Начальная скорость введения - 10 мкг/мин. Затем она увеличивается на 10 мкг/мин каждые 3-5 минут до появления реакции артериального давления или изменения симптоматики. Если нет реакции на 20 мкг/мин, то ступени можно увеличить до 10 мкг/мин и даже 20 мкг/мин. Если боль и признаки ишемии миокарда уменьшаются или исчезают, то доза не увеличивается; если не уменьшаются, то доза увеличивается до появления реакции артериального давления. Если АД начинает снижаться, то ступени увеличения дозировки следует уменьшить, а интервалы между ними - увеличить. Если боль и/или другие признаки ишемии появляются во время инфузии нитроглицерина, то следует увеличить скорость его введения. Если на протяжении 12 ч боль и/или другие признаки ишемии миокарда не возникают, следует предпринять попытку уменьшить дозу и начинать переход на непарентеральный препарат.
Этот класс препаратов не предотвращает развитие острого ИМ и не снижает смертность. Более того, применение коротко действующего нифедипина может быть связанно с увеличением смертности. Антагонисты кальция могут способствовать устранению симптомов у больных, уже получающих бета-блокаторы и нитраты. Дилтиазем и верапамил можно применять для лечения больных, имеющих противопоказания к бета-блокаторам и у больных с вариантной стенокардией.
Не следует использовать
нифедипин или другие
Статины
Без промедления нужно начинать гиполипидемическое лечение ингибиторами ГМГ-КоА редуктазы (статинами), которые существенно снижают смертность и частоту осложнений у больных с высоким и средним уровнем холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП). Применение статинов целесообразно начинать уже в период госпитализации по поводу ОКС, используя в качестве ориентира для выбора дозы уровни липидов в пробах крови, забранных при поступлении.
ЧКВ или аортокоронарное шунтирование (АКШ) при нестабильной КБС выполняется для лечения повторяющиейся (рецидивирующей) ишемии и для предотвращения ИМ и смерти. Показания и выбор метода реваскуляризации миокарда определяются степенью и распространенностью стенозирования артерий, ангиографическими характеристиками стенозов. Кроме того, необходимо учитывать возможности и опыт учреждения в проведении как плановых, так и экстренных процедур.
Коронарография выполняется для выявления, определения степени выраженности атеросклеротического поражения коронарных артерий и принятия решения о проведении инвазивного вмешательства. В остром периоде заболевания коронарография показана только при наличии всех условий для проведения инвазивных вмешательств на коронарных артериях (чрезкожных или АКШ).