Нестабильная стенокардия

Специальных мер предосторожности при проведении коронарографии нет. Лишь у больных с очень нестабильной гемодинамикой (отек легких, гипотензия, тяжелая, угрожающая жизни аритмия) целесообразно уменьшить число внутрикоронарных инъекций и не проводить левую вентрикулографию. Функцию левого желудочка в этих случаях можно оценить с помощью эхокардиографии. При наличии возможности следует применить внутриаортальный баллонный контрпульсатор.

Для выбора метода инвазивного  вмешательства важно описание стеноза, ответственного за появление симптомов («подсудимый» стеноз). Предположить, какой из нескольких стенозов, имеющихся у больного, является таковым, помогает локализация ЭКГ-изменений. Эксцентричность, неровность границ, изъязвленность, смутность очертаний бляшки и дефекты наполнения являются признаками внутрикоронарного тромба и, соответственно, высокого риска развития осложнений. Следует учитывать, что коронароангиография высоко специфична, но мало чувствительна в отношении выявления тромба. Важно распознать наличие выраженной извитости коронарной артерии, кальцификации бляшки или расположения ее на изгибе сосуда, так как это может препятствовать установке стента.

Чрезкожные коронарные вмешательства

В 1980-е и ранние 1990-е  отмечалось, что результаты ЧКВ у  больных с ОКС не столь хороши, как у больных со стабильной стенокардией. Баллонная ангиопластика вызывает разрыв бляшки и может увеличивать ее тромбогенность. Эта проблема в значительной степени решена применением стентов и блокаторов ГП IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов. Однако даже в случае использования этих средств частота развития ИМ в ходе процедуры остается довольно высокой, хотя и меньшей, чем при отсутствии подобного лечения. Смертность, связанная с процедурами ЧКВ, в учреждениях с большим объемом выполняемых процедур низка.

Имплантация стента при  нестабильной КБС может способствовать механической стабилизации разорвавшейся бляшки в месте сужения, особенно при наличии бляшки с высоким риском осложнений.

После имплантации стента больные должны принимать аспирин  и в течение месяца тиклопидин или клопидогрель. Комбинация аспирин + клопидогрель лучше переносится  и более безопасна.

Коронарное шунтирование

Операционная смертность и риск развития инфаркта при коронарном шунтировании (КШ) в настоящее время  низки. Эти показатели выше у больных  с тяжелой нестабильной стенокардией (III класс по классификации C. E. Hamm и E. Braunwald) и НС после недавнего (< 7 дней) ИМ.

Показания к чрезкожным и хирургическим вмешательствам

Больным с поражением одного сосуда, как правило, следует  проводить чрезкожную ангиопластику, желательно с установкой стента на фоне введения блокаторов ГП IIb/IIIa рецепторов. Хирургическое вмешательство у таких больных целесообразно, если анатомия коронарных артерий (выраженная извитость сосудов или изогнутость) не позволяет провести безопасную ЧКВ.

Больным с поражением ствола левой коронарной артерии  или трехсосудистым поражением, особенно при нарушенной функции левого желудочка, показано АКШ. У больных с двухсосудистым поражением (или трехсосудистым со стенозом, подходящим для имплантации стентов) предпочтительность АКШ или чрезкожной ангиопластики оценивается индивидуально.

У небольшого числа больных  с многососудистым поражением, нуждающихся  в полной реваскуляризации, невыполнимой методом ЧКВ, раннее хирургическое  вмешательство сопряжено с высоким  риском осложнений. В данном случае допустима первоначальная ангиопластика только одного сосуда, "ответственного" за обострение болезни, с последующей "полной" дилатацией всех стенозов или АКШ после стабилизации состояния. Поэтапная ЧКВ может быть выполнена у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, исключающими выполнение операции.