Оценка качества медицинской помощи в ЛПУ

Закон « О защите прав потребителей»(1993г,в редакции 1996г).

Некоторые положения  Федерального закона « Об общих правилах местного самоупраления»(1995г.с изменениями  от1996г).

К специальному законодательству относятся:

«Основы законодательства об охране здоровья граждан» (1993).

 « Закон о медицинском  страховании» (1993 , редакция 1996г).

Приказы МЗ РФ и ФФОМС  о ведомственном и вневедомственном контроле качества (1996).

Постановление Правительства  РФ №27 « Правила предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями»(13.01.96)

 

Приказ МЗ РФ «О введении в действие Протоколов ведения больных» (1999). Приказе МЗ РФ «О введении института  уполномоченных по качеству» (2001) Положения, отраженные в законодательных актах  детализируются и раскрываются в других подзаконных актах. К примеру:

Управление качеством  медицинской помощи в многопрофильном  лечебно-профилактическом учреждении. Методические рекомендации(утв  Минздравом РФ 09.10.2002№2002/92) .

Приказ  ГУ  ТФОМС ИО N 115  от 17.12.2003 г «О  контроле качества медицинской помощи  на территории Иркутской области.» (в ред. приказа Главного Управления здравоохранения администрации области от 12.07.2004 N 512).

Приказ ГУ ТФОМС ИО №   252-мпр/61 от19.11.2008г «  О  внесении изменений и дополнений в приказ от 17.12.2003 №759/115

Приказ ГУ ТФОМС ИО № 15 от 9. 04.2008г « Об утверждении  форм отчетности №КМП и инструкции по их составлению.»

Приказ ФФОМС №111 от 26.05.2008г « Об организации контроля обьемов и  качества  медицинской  помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования.»

 Постановление Правительства  РФ №811 «Программа государственных  гарантий  оказания гражданам  Российской Федерации бесплатной  медицинской помощи» ( от 2.10.2009).

Одним из базовых, регулирующих документов в этой области, является приказ Минздрава №5 от 13.01. 95г «О мерах по совершенствованию экспертизы временной нетрудоспособности».

Этот приказ содержит Положение о клинико-экспертной комиссии государственного (муниципального) лечебно-профилактического учреждения, органа управления здравоохранением территории, входящей в состав субъекта Федерации, и субъекта Федерации. Комиссия организуется для коллегиального обсуждения и принятия решения по всем наиболее значимым клинико-экспертным вопросам диагностики, лечения, тактики ведения, реабилитации, определения трудоспособности и профессиональной пригодности и иных медико-социальных вопросов, а также для решения конфликтных ситуаций и претензий пациентов и заинтересованных организаций, возникающих в процессе оказания медицинской помощи.

Комиссия:

- Проводит экспертную  оценку качества и эффективности  лечебно-диагностического процесса;

- Оценивает конечные  результаты деятельности специалистов  и структурных подразделений  и учреждений, выполнение региональных  медико-экономических стандартов;

Принимает решение:

- при продлении листка  нетрудоспособности в случаях,  предусмотренных инструкцией о  порядке выдачи документов, удостоверяющих  временную нетрудоспособность граждан;

- в сложных и конфликтных  ситуациях экспертизы нетрудоспособности, а также для решения вопроса о дальнейшем лечении;

- при направлении пациента  на медико-социальную экспертизу (МСЭК);

- при необходимости  перевода трудоспособных лиц  по состоянию здоровья на другую  работу или рациональному трудоустройству лиц с ограниченной трудоспособностью;

- при направлении на  лечение за пределы административной  территории;

- в сложных и конфликтных  случаях при определении профессиональной  пригодности лиц, работающих во  вредных и опасных условиях  труда, кандидатов в водители и водителей транспортных средств, а также кандидатов при поступлении в высшие и средние учебные заведения;

- в случае нуждаемости  по состоянию здоровья в дополнительной  жилой площади или в первоочередном  получении жилья;

- по запросу организаций,  учреждений (в том числе медицинских), Фондов социального страхования, суда, прокуратуры, военных комиссариатов и т.д. по вопросам экспертизы временной и стойкой утраты трудоспособности;

- при поступлении исковых  заявлений и претензий пациентов  по вопросам качества и эффективности лечебно-диагностического процесса, оценки состояния здоровья пациента.

 При возникновении  разногласий о качестве, объеме  и условиях получения медицинской  помощи между пациентом и представителями  ЛПУ в качестве первого шага, способного сблизить позиции сторон может быть заявление пациента на имя руководителя учреждения здравоохранения. В заявлении кратко, в свободном порядке, описывается ситуация, которая вызывает чувство неудовлетворенности больного. Затем, ссылаясь на приказ Минздрава РФ, излагается просьба о проведении клинико-экспертной комиссии для изучения описанного случая и предоставлении копии заключения, заверенной печатью ЛПУ.

При неудовлетворенности  по каким-либо причинам, полученным заключением  КЭК учреждения здравоохранения, возможно из-за необъективности, пациент вправе с подобным заявлением обратиться в орган управления здравоохранением территории, входящей в состав субъекта Федерации, и субъекта Федерации.

Организация и проведение внутреннего (ведомственного) и внешнего (вневедомственного) контроля качества медицинской помощи

Введение медицинского страхования заставило организовывать ведомственный и вневедомственный контроль качества медицинской помощи страховыми медицинскими организациями  и территориальными фондами  ОМС.  Система контроля качества  в ОМС создается на основе единых методических  подходов, в разработке которых ведущая роль принадлежит Федеральному фонду ОМС. Внутренний (внутриведомственный) контроль за выполнением стандартов лечебно-диагностического и медико-профилактического процессов в системе здравоохранения направлен на оценку и анализ осуществляемых медицинских технологий и их результатов. Внутриведомственный контроль предусматривает применение мер организационного, образовательного и административного воздействия к лицам или учреждениям в случаях выявления дефектов или врачебных ошибок при оказании медицинской помощи, планирование мероприятий по предупреждению дефектов и врачебных ошибок, а также оказания медицинской помощи ненадлежащего качества. Система внутриведомственного контроля КМП имеет многоуровневый характер: федеральный, территориальный, учрежденческий.

Ведомственный контроль качества медицинской помощи осуществляется экспертным путем должностными лицами лечебно-профилактических учреждений и органов управления здравоохранением, клинико-экспертными комиссиями и штатными и внештатными специалистами системы здравоохранения.

В соответствии с приказами  Министерства здравоохранения РФ, на уровне ЛПУ экспертиза качества медицинской  помощи является функцией заведующих подразделениями (первая ступень экспертизы), заместителей руководителя учреждения по клинико-экспертной работе, лечебной работе, амбулаторно-поликлинической помощи (вторая ступень экспертизы), клинико-экспертных комиссий учреждения (третья ступень экспертизы). Экспертиза технологического процесса оказания медицинской помощи проводится по отдельным законченным случаям на основе данных учетно-отчетной документации. При необходимости может быть проведена и очная экспертиза.

Экспертному контролю обязательно подлежат:

-         случаи летальных исходов;

-         случаи внутрибольничного инфицирования;

-         случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста;

-         случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение года;

-         случаи заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения (или времени нетрудоспособности);

-         случаи расхождения диагнозов;

-         случаи, сопровождающиеся жалобами пациентов или их родственников.

Все прочие случаи оказания медицинской помощи должны иметь  одинаковую возможность быть подвергнутыми  экспертной оценке, что обеспечивается статистическим методом «случайной»  выборки. В течение месяца заведующий стационарным отделением проводит экспертизу не менее 50% законченных случаев, заместитель руководителя ЛПУ - 30-50 экспертиз в течение квартала. В поликлинике заведующий отделением проводит экспертизу не менее 10% законченных случаев, заместитель по клинико-экспертной работе - не менее 30-50 экспертиз в квартал.

Организация и объемы работы должностных лиц, осуществляющих контроль качества, а также клинико-экспертной комиссии должен быть определен соответствующим  Положением.

 Экспертиза КМП  конкретному больному предусматривает  сопоставление ее со стандартами, которые, как правило, содержат унифицированный набор и объем диагностических и лечебных мероприятий, а также требования к срокам и результатам лечения при конкретных нозологических формах болезни. Ведущая роль при экспертизе КМП принадлежит заключению эксперта, который, кроме выполнения стандартов, учитывает все особенности данного индивидуального случая. Эксперт во время проведения экспертизы качества лечебно-диагностического процесса в обязательном порядке оценивает полноту и своевременность диагностических мероприятий, адекватность выбора и последовательности лечебных мероприятий, правильность и точность постановки диагноза; выявляет дефекты и их причины; готовит рекомендации по устранению и предупреждению выявленных недостатков.

На каждый случай экспертной оценки заполняется карта экспертной оценки стационарного или амбулаторного  больного. Существуют автоматизированные технологии оценки качества медицинской  помощи и программа «Экспертная  деятельность лечебно-профилактического  учреждения».

В результате обработки  экспертных случаев рассчитываются показатели, характеризующие качество и эффективность медицинской  помощи.

Вневедомственный контроль за деятельностью учреждений здравоохранения, а также физических лиц, осуществляют:

 

-        лицензионно -аккредитационные комиссии;

-        страховые медицинские организации;

-        территориальные фонды обязательного медицинского страхования (в случае выполнения ими функций страховщика);

-        страхователи;

-        исполнительные органы Фонда социального страхования Российской Федерации;

-        профессиональные медицинские ассоциации;

-        общества (ассоциации) защиты прав потребителей.

Под системой вневедомственного  контроля понимается оценка качества медицинской помощи субъектами, не входящими в государственную систему здравоохранения, в пределах своей компетенции.

Качество сестринского обслуживания является важнейшим аспектом качества медицинской помощи (КМП) населению в ЛПУ.

В процессе реформирования системы здравоохранения пересматривается роль среднего медицинского звена в сторону увеличения его самостоятельности.  Сложившиеся традиционные подходы к роли медицинских сестер в лечебно-диагностическом процессе пока отводят ей медицинской помощи следует четко представлять, что в конечном результате работы врача заложена немалая доля результата деятельности сестринского персонала. Если качество работы врача в большинстве случаев оценивается по конечному результату, то выделить в этом результате долю среднего медперсонала и оценить, насколько качество работы медицинской сестры повлияло на состояние здоровья больного, нередко достаточно сложно, особенно, если отсутствуют прямые доказательства такого влияния

В России сейчас экспертиза качества медицинской помощи в основном базируется на оценке работы врачей, а вопросы оценки сестринской помощи и сестринского ухода не имеют должного отражения в существующих системах контроля качества. Это является особенно актуально в свете происходящего реформирования технологии сестринской практики, предусматривающей ее стандартизацию и документирование сестринского процесса. Понятие качества сестринской помощи неразрывно связано с лечебно-диагностическим процессом, поэтому сестринскому персоналу, от которого зависит эффективность лечения, реабилитация, выздоровление пациента, в этом процессе отведена значительная роль . Важным моментом является четкое определение критериев оценки КСП.  Необходимо оценивать правильность выполнения процедур, своевременность выполнения врачебных назначений, соблюдение санитарных норм, ведение документации, порядок в отделении в целом, но помимо этого необходимо проводить оценку соблюдения медицинскими сестрами этических норм, внимания к пациентам и их семьям

Процедура контроля качества сестринской  помощи – одна из важнейших функций управления качеством и представляет собой новое направление деятельности сестринских служб. Она вменена в обязанности главной и старшей медицинских сестер. Руководители сестринских служб смогут успешно реализовать данный вид деятельности только в том случае, если будут разработаны соответствующие методы контроля и оценки, системы показателей, характеризующих качество сестринской помощи по различным сестринским специальностям, экспертные подходы.

Как было сказано раньше, по международному стандарту ИСО 8402-86, качество - это совокупность свойств и характеристик продукта (услуги), которые придают ему способность удовлетворять существующие или предполагаемые потребности. Услуга — процесс предоставления определенных благ потребителю. Потребитель сестринской помощи — пациент, получающий ее. В сестринские услуги включены организация и проведение мероприятий по сохранению здоровья пациента, профилактике заболеваний, уходу за пациентом, включая выполнение манипуляций, подготовку к исследованиям, проведение реабилитационных мероприятий, облегчение страданий пациента. Таким образом, под качеством сестринской помощи понимают соответствие между ожиданиями пациента (семьи, общества) и восприятием пациентом (семьей, обществом) процесса и результата оказания помощи.

Все варианты определений «качества  медицинской помощи»имеют значение не только для развития сестринского дела, но и для совершенствования  сестринской практики, так как  формулируют основные характеристики качества. С точки зрения пациента (семьи, общества), качество сестринской помощи — такие свойства услуги, благодаря которым пациент остается доволен оказанием сестринской помощи в целом, результатом и процессом ее оказания. А это значит, что условия, в которых производилось сестринское вмешательство, профессионализм медицинских сестер, их личностные качества, профессиональное общение и результат помощи соответствовали ожиданиям пациента. С точки зрения учреждения здравоохранения, качество сестринской помощи — выполнение функциональных обязанностей в строгом соответствии с нормативно-правовой документацией, что означает профессиональную компетентность медицинских сестер, умение работать в команде, создавать и поддерживать позитивную производственную среду и обеспечивать инфекционную безопасность. Таким образом, структура понятия «качество» включает внутреннюю и внешнюю составляющие. Внутренняя составляющая качества — характеристики, внутренне присущие услуге. Внешняя составляющая качества — соответствие потребности и восприятия услуги. Разные авторы предлагают различное число характеристик. Порой, различаясь по названию, они, по сути, отражают одни и те же свойства. А. Донабедиан считает характеристиками или базовыми критериями качества медицинской помощи (КМП):