Оказание неотложной доврачебной помощи при приступе стенокардии

Стабильная стенокардия напряжения характеризуется типичными приступами в ответ на привычную для больного нагрузку. [2]Продолжительность более 1 месяца. В зависимости от способности выполнять физические нагрузки в течении стабильной стенокардии напряжения выделяют 4 функциональных класса. [1]

I функциональный класс: хорошая переносимость обычной физической нагрузки; приступы стенокардии возникают в случае чрезмерных нагрузок в быстром темпе и продолжительных по времени. Больные обладают высокой толерантностью к стандартизированной велоэргометрической пробе: мощность освоенной нагрузки (W) составляет 600-750 кгм/мин, двойное произведение (ДП), отражающее потребление миокардом кислорода, - не менее 278 усл. ед.

II функциональный класс: небольшое ограничение обычной физической активности. Приступы стенокардии возникают при среднем темпе ходьбы (80-100 шагов в минуту) по ровному месту на расстояние свыше 500 м, при подъеме по лестнице выше одного этажа. W составляет 450-600 кгм/мин, ДП – 210-277 усл. ед. [2]

Вероятность возникновения приступа стенокардии увеличивается при ходьбе в холодную погоду, против ветра, при эмоциональном возбуждении или в первые часы после пробуждения.

III функциональный класс: Выраженное ограничение обычной физической активности. Приступы возникают при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстояние 100-500 м, при подъеме на один этаж. W составляет 300 кгм/мин, ДП – 151-210 усл. ед. [1]

IV функциональный класс:  Боль возникает и в покое, во сне, при переходе больного из горизонтального положения в вертикальное. W составляет 150 кгм/мин, ДП – до 150 усл. ед. Атипичные проявления стенокардии напряжения (эквиваленты типичных болевых приступов) : боль локализуется только в зонах типичной иррадиации, а не за грудиной; приступы мышечной слабости левой руки и онемение 4-5 пальцев ее кисти; приступы одышки при физической нагрузке или кашель при быстрой ходьбе; возникновение аритмий на высоте физической нагрузки; приступы сердечной астмы.

Прогрессирующая стенокардия напряжения характеризуется внезапным увеличением частоты, продолжительности и интенсивности приступов, их провоцируют даже привычные физические нагрузки, либо приступы возникают без видимой связи с какой-либо причиной. Кроме привычного стереотипа болей, изменяются и зоны иррадиации, больные отмечают слабый эффект от приема нитроглицерина, соответственно потребность в нем возрастает. Обычно прогрессирующая стенокардия развивается вследствие быстро усиливающейся окклюзии просвета артерии тромбом, сформированным на поверхности атеросклеротической бляшки при нарушении ее целостности.

Спонтанная (особая, вариантная) стенокардия (Принцметала) отличается развитием приступов в покое, без видимой связи с факторами, повышающими метаболические потребности миокарда. При этом характеристики болевого приступа (локализация, иррадиация, качества болей) соответствует таковым при стенокардии напряжения, однако продолжительность составляет от 5-15 до 30 минут. Типично развитие приступов в одно и то же время (чащ ночью или утром), возможен их серийный характер: повторное возникновение болей от 2 до 5 раз с интервалом в 2-15 минут.  В то же время могут встречаться спорадические или одиночные приступы, возникающие раз в день, неделю, месяц. Важной особенностью является быстрая нормализация ЭКГ – регистрация вне приступа является малоинформативной. [2]

При приступе спонтанной стенокардии на ЭКГ часто обнаруживаются переходящая депрессия или подъем сегмента ST либо изменения зубца Т, но отсутствуют характерные для инфаркта миокарда изменения комплекса QRS или активности ферментов в сыворотке крови. [1]

Спонтанная стенокардия с частыми приступами, а также прогрессирующая и впервые возникшая стенокардия с прогрессирующим течением объединены в качестве стадии течения ИБС термином «нестабильная стенокардия». В этих случаях риск развития острого инфаркта миокарда и внезапной коронарной смерти значительно выше, чем при стабильной стенокардии. Особо выделяют состояние угрожающего инфаркта миокарда (острой коронарной недостаточности), когда возникают один или несколько приступов спонтанной стенокардии, плохо поддающихся терапии нитроглицерином и требующих более активного медикаментозного вмешательства, продолжительностью 15-30 минут. При этом отмечаются переходящие изменения конечной части ЭКГ и кратковременное незначительное повышение ферментов крови. [2]

4. Клинические признаки стенокардии.

 

Важнейший признак стенокардии напряжения – появление  загрудинной боли в момент физической нагрузки и прекращение боли через 1-2 мин после уменьшения нагрузки. В большинстве случаев боль начинается внутри грудной клетки за грудиной, чаще за её верхней частью, и отсюда распространяется во все стороны.

Реже боль начинается слева около грудины, в эпигастрии, в области левой лопатки или левого плеча. Ангинозная боль иррадиирует в левое плечо и руку, лопатку, шею, лицо, челюсть, зубы, а также в правое плечо и правую лопатку. Чем тяжелее приступ стенокардии, тем обширнее может оказаться зона иррадиации боли. Надежным признаком ангинозного приступа является симптом «сжатого кулака», когда больной для описания своих ощущений кладет на грудину свой кулак или ладонь. Боль даже атипичной локализации (только рука, только челюсть), если она возникает при нагрузке и проходит в покое, можно считать подозрительной на стенокардию. Приступы стенокардии могут провоцироваться эмоциональными факторами, холодной погодой (особенно после еды). Загрудинная боль, возникающая в покое, настораживает в отношении спонтанной стенокардии.

Больные стенокардией могут испытывать дискомфорт при ранних нагрузках (бритье, душ, поспешный уход на работу), но в дальнейшем в течение дня приступы стенокардии не появляются.

Интенсивность ангинозной боли заметно варьирует у разных больных. Продолжительность ангинозного приступа при стенокардии почти всегда больше одной минуты и обычно меньше 15 мин. Чаще приступ стенокардии продолжается 2-5 мин, реже 10 мин.

Приступ будет короче и легче, если больной сразу же прекратит нагрузку и примет нитроглицерин. Приступ стенокардии, возникающий в ответ на эмоциональное напряжение, когда больной не в состоянии контролировать ситуацию, может стать более затяжным и более интенсивным, чем приступ в ответ на физическую нагрузку. Без приема нитроглицерина болевой приступ может затянуться. Болевой приступ дольше 15 мин требует вмешательства врача. Затянувшийся приступ стенокардии может непосредственно предшествовать острому инфаркту миокарда. Боль при стенокардии сначала может быть слабо выраженной и постепенно нарастать. Боль при стенокардии нарастает постепенно в виде следующих друг за другом и все усиливающихся приступов жжения и сжатия. Достигнув кульминации, которая всегда приблизительно одинакова по интенсивности для данного больного, боль быстро исчезает. Длительность нарастания боли всегда значительно превышает длительность ее исчезновения. [1]

Во время приступа больной бледен, появляются беспокойство, страх смерти. Пульс вначале учащен, затем урежается, артериальное давление может быть повышено. При аускультации тоны обычные, может отмечаться экстрасистолия, границы сердца в норме. [2]

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5. Причины возникновения стенокардии.

 

В 90% случаев развитие стенокардии вызывается атеросклерозом венечных артерий. Возникновение болей связано с нарушением обменных процессов в сердце, обычно обусловленных кислородным голоданием, ишемией сердца. Существуют и другие механизмы ее возникновения. [3]

Наиболее частым и очевидным фактором, вызывающим стенокардию напряжения, является физическая нагрузка. У лиц физического труда это, как правило, производственные нагрузки ( работа маляра, грузчика, станочника), у лиц умственного труда – бытовые нагрузки (ходьба по улице, подъем по лестнице, переноска чемодана). Важен не вид физической нагрузки, а ее интенсивность и продолжительность. Поводом для обращения к врачу становится утрата способности больным переносить привычные каждодневные нагрузки.

Спровоцировать приступ стенокардии может также психоэмоциональное напряжение, вызванное как отрицательными, так и положительными эмоциями. Непосредственной причиной приступа стенокардии во время психоэмоциональных реакций является возрастание частоты сердечных сокращений и артериального давления, что ведет к повышению потребности миокарда в кислороде, поэтому по патогенезу такой приступ классифицируется как стенокардия напряжения.

Вызвать приступ стенокардии может также воздействие холода (общее и локальное). Воздействие холодного ветра на кожу лица, вдыхание холодного воздуха, употребление замороженной пищи, погружение рук в ледяную воду и другие формы локального охлаждения стимулируют вазорегуляторные рефлексы, направленные на поддержание температуры тела. Это вызывает системную вазоконстрикцию, которая ведет к повышению артериального давления и возрастанию потребности миокарда в кислороде. Воздействие холода вызывает и локальную коронарную вазоконстрикцию, особенно у больных, предрасположенных к спазму коронарных артерий. Нагрузка, хорошо переносимая в комфортных условиях, при морозной погоде может вызвать приступ стенокардии. Прием пищи (особенно обильной) уменьшает переносимость физических нагрузок, в связи с чем создаются условия для провоцирования приступа стенокардии. Нагрузка, выполняемая после приема пищи, вызывает больший прирост частоты сердечных сокращений и артериального давления, чем такая же нагрузка натощак.

Роль курения как фактора риска ишемической болезни сердца несомненна. Больные, у которых приступ стенокардии прямо и четко связан с выкуриванием сигареты, как правило, вынуждены бросить курить. Приступ стенокардии может возникать в той же обстановке, в которой развился первый приступ. Воспоминание о ситуации, предшествующей приступу, а затем и о самом приступе сопровождается тахикардией, повышением артериального давления и потребности миокарда в кислороде и, следовательно, предрасположенностью  повторному условнорефлекторному приступу. [1]

Есть вариант приступов стенокардии, связанный с импульсами, исходящими из висцеральных органов. Известно, что люди с камнями в желчном пузыре часто страдают стенокардией, но после холецистэктомии стенокардия довольно быстро исчезает, поскольку источник рефлекса устранен. Висцеральные импульсы в качестве источников стенокардии весьма различны. Это опухоли и язвы желудка, панкреатиты, аппендициты, кисты яичника, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и др.

Важными характеристиками приступа стенокардии являются его стереотипность и периодичность. Может внезапно возникнуть несколько приступов, затем они так же внезапно прекращаются на неопределенное время. [3]

 

 

6. Диагностика стенокардии

 

Диагностика основывается на данных объективного, лабораторного и инструментальных методов исследования. Регистрируют электрокардиограмму в покое и при физической нагрузке, исследуют показатели липидного обмена, для уточнения диагноза используются коронарография и велоэргометрия. ЭКГ в покое может быть без изменений, в момент приступа выявляются горизонтальной снижение интервала ST  не менее чем на 1 мм, отрицательный «коронарный» зубец  Т в одном или нескольких грудных, иногда стандартных отведениях,  переходящие нарушения ритма и проводимости. Высокоинформативным методом является мониторирование ЭКГ, особенно при впервые выявленном заболевании. Коронарография используется преимущественно для оценки необходимости аортокоронарного шунтирования. [2]

Определенные виды стенокардии, которые могут предшествовать инфаркту миокарда, можно условно считать предынфарктным состоянием. К ним относят первый приступ стенокардии, спонтанную стенокардию, а также так называемую прогрессирующую (нестабильную) стенокардию.

Впервые возникшую стенокардию диагностируют, если первые симптомы стенокардии появились в течение последнего месяца. Частота и интенсивность ангинозных приступов может нарастать, что является неблагоприятным прогностическим признаком по инфаркту миокарда.

У больных с впервые возникшей стенокардией нередко наблюдаются изменения ЭКГ (смещение сегмента ST, изменение зубца T, нарушение ритма и проводимости). Изменения ЭКГ не обязательно типичны для ишемии миокарда, но если они совпадают с ангинозными приступами, то вероятность развития инфаркта увеличивается.

Впервые возникшая стенокардия может предшествовать инфаркту миокарда, но у большинства больных с впервые возникшей стенокардией наступает либо стабилизация, либо регрессия симптомов.

На прогрессирование ишемической болезни сердца указывает внезапное изменение характера клинических проявлений стенокардии, появление приступов стенокардии в покое у больных стенокардией напряжения, возникновение ночных приступов, нарастание их частоты, интенсивности и длительности, появление наряду с  этим изменений ЭКГ, которых ранее не отмечалось. На прогрессирование стенокардии указывает изменение привычного стереотипа боли под влиянием физических или  эмоциональных нагрузок, перенесенного интеркуррентного заболевания, а иногда и без явной причины. Приступы стенокардии начинают возникать в ответ на нагрузки, обычно хорошо переносимые.

При учащении и утяжелении приступов стенокардии нитроглицерин менее эффективен. Иногда меняется иррадиация боли, появляются новые ее направления. К обычной боли могут присоединяться тошнота, испарина, учащение сердечных сокращений, удушье. Ранее наблюдавшаяся ночная боль вдруг начинает сопровождаться удушьем, которого раньше не было. Приступы стенокардии возникают во время натуживания при дефекации и мочеиспускании.