Опіки

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

I. ПЛАН:

 

 

1. ПЛАН.
2. ТЕРМІЧНІ ОПІКИ.
3. ПАТОФІЗІОЛОГІЧНІ ЗМІНИ ПРИ ОПІКАХ.
4. КЛІНІКА ОПІКІВ.
5. ЛІКУВАННЯ ОПІКІВ, ПЕРША ДОПОМОГА ТА ПРОТИШОКОВІ ЗАХОДИ.
6. МІСЦЕВЕ ЛІКУВАННЯ.
7. ВИДИ ОПІКІВ, ДОПОМОГА.

а) ОПІКИ ДИХАЛЬНИХ  ШЛЯХІВ

б) ХІМІЧНІ ОПІКИ

в) РАДІАЦІЙНІ ОПІКИ

8. СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

II. ТЕРМІЧНІ ОПІКИ

Опік (лат.— combustio) — пошкодження шкіри чи слизових оболонок, часто з підлеглими тканинам, внаслідок дії на них високої температури (термічний опік), чи хімічно активних речовин (хімічний опік), чи таких фізико-хімічних чинників, як електричний струм та радіація (електричні та променеві опіки).

Опіки складають значний  відсоток відкритих пошкоджень. У  США щорічно 2 млн людей отримують опіки, які потребують медичного втручання. В останні роки кількість опіків в Україні дещо зменшилась, і в 1993 р. вона складала 145 тис. (М.Ю Повстяний, 1994).

Найчастішими причинами  опіків бувають гарячі рідини, пара та полум'я. Термічне пошкодження (коагуляція білка і загибель клітин) починається  уже під дією температури 44 °С і темп його подвоюється зі збільшенням температури на кожен градус від 44 до 51 °С.

До променевих належать сонячні опіки, опіки рентгенівськими  та радіоактивними променями. У нормальних умовах життя променеві опіки спостерігаються дуже рідко, але при катастрофах (вибух атомної бомби чи атомних реакторів) вони можуть стати масовими Опіки рентгеновими променями спостерігаються іноді при лікуванні хворих з поверхневими формами раку, переважно у післяопераційний період.

Мал. 1. Глибина ураження тканин при опіку (а) 1 — епідерміс, 2 — дерма, 3 — підшкірна основа Визначення плоїш опіку за правилом дев'ятки (б)

 

Хімічні описи спричинюються кислотами, основами, іншими активними речовинами внаслідок порушення техніки безпеки під час виробництва таких сполук, транспортування та зберігання їх (зовнішні опіки шкіри), а також у разі випадкового чи навмисного споживання (опіки слизової оболонки порожнин рота, стравоходу та шлунка). Електричні опіки виникають під дією технічного, побутового чи атмосферного (блискавка) струму Місцевий опік хоча й буває іноді глибоким, навіть з відшаруванням частини органа чи тканини, але загрозу для життя потерпілого становить загальна дія струму на організм, нервову та серцево-судинну системи (параліч серця, шок).

Більшість опіків виникає у побутових умовах (близько третини потерпілих — діти) і пов'язана з порушенням правил безпеки під час експлуатації газових та електричних плит, інших нагрівальних приладів, умов зберігання вогненебезпечних предметів та речовин, а також з недостатнім доглядом за дітьми.

Найчастіше опіки виникають  унаслідок дії гарячих рідин  та вогню (полум'я). Опіки гарячими рідинами особливо часто бувають у дітей  та жінок. Опіки полум'ям спостерігаються  переважно у чоловіків. Найчастіше уражаються ноги, руки, рідше — тулуб, обличчя і шия

У разі пожеж у будівлях чи вибуху котла можливі опіки як шкіри, так і слизових оболонок дихальних  шляхів гарячим повітрям або парою.

Оскільки опіки уражують переважно  шкіру, для розуміння опікової патології та успішної терапії хворих потрібні знання анатомічної структури та функції й. Площа шкіри становить 1, 6—1, 9 м², а маса її — близько 15 % маси тіла худорлявої людини, її функція полягає в передаванні (медіації) всіх видів чутливості, в регулюванні температури тіла, запобіганні надмірній втраті води і в захисті організму від проникнення в нього ззовні збудників інфекції (мікробів) та багатьох інших агресивних (токсичних) агентів (бар'єрна функція). Товщина шкіри залежить від локалізації (від 0,5 до 3—4 мм), що обумовлено її функціональними особливостями в різних ділянках. Шкіра складається з епідермісу та дерми (мал. 1, а). Епідерміс складається з шарів лускового епітелію різного ступеня кератинізації. Найнижче залягає базальний шар епідермісу, зародковий, або мальпігієвий, який продукує меланоцити, які постачають кератиноцитам для їх розвитку пігмент меланін. Останній, мігруючи з дна назовні, у верхні шари епідермісу, захищає базальний шар від пошкодження ультрафіолетовим проміння. Клітини поверхневих шарів прогресивно кератинізуються — до повного зроговіння і злущуються. Процес розвитку клітини епідермісу від моменту появи її до відмирання триває 28 діб.

Під епідермісом лежить дерма (corium), яка складається з  колагенових і еластичних волокон  та жиру. Верхній її шар щільний, сосочкоподібний, нижній — пухкіший — сітчастий, який лежить на підшкірній основі. Місце сполучення дерми з епідермісом має хвилястий вигляд через сосочкоподібні виступи дерми в базальний шар епідермісу, тому й назвали його сосочковим. У дермі, її пухкому шарі, розміщуються кровоносні та лімфатичні судини, нерви та придатки епідермісу (волосяні фолікули, сальні та потові залози). Сам епідерміс судин не має і живиться за рахунок капілярів та лімфатичних судин дермальних сосочків.

Завдяки своєму глибокому  заляганню в шкірі епітеліальні клітини придатків епідермісу у разі неглибоких опіків не уражуються і стають джерелом регенерації клітин епідермісу і відновлення останнього.

Опіки зумовлюють як місцеві, так і  загальні порушення. У разі місцевих опіків порушуються шкірний покрив, функції його тканин, розвивається запальна реакція на травму тканин, що лежать глибше. Загальні порушення зумовлені зниженням функції головних систем організму (нервової, серцево-судинної, ендокринної, видільної та обміну речовин).

Тяжкість перебігу опіків, розлади, які вони зумовлюють, визначаються площею ураження шкіри чи слизової оболонки та його глибиною. Існує багато способів вимірювання площі опіків. Способи, які дають уяву про площу ураження, прості, і застосовують їх на початку лікування (під час проведення протишокової терапії у стаціонарних умовах). До таких способів належать способи дев'яток (Беркоу) та долоні. Згідно з останнім методом площа долоні приймається за 1 %, за методом дев'яток (мал. 58, б), площа руки складає 9 %, ноги — 18 %, тулуба — 36 %, волосяної частини голови, обличчя та шиї — також 9 % (по З % кожна). Цю схему не можна застосовувати, якщо дитина має вік до року, бо в неї площа голови набагато більша за площу руки.

Точно визначити площу опікової поверхні можна шляхом "прозорих відбитків" за методом Б. Постнікова або нанесення лінійних розмірів опіку в сантиметрах на силует людини заввишки 17 см (на його поверхню нанесено міліметрову сітку). Спосіб вимірювання шляхом "прозорих відбитків" полягає в накладанні на опікову поверхню стерильної прозорої целофанової (поліетиленової) плівки і позначенні на ній барвником (метиленовим синім чи брильянтовим зеленим) контурів опіку. Після очищення від ексудату та залишків некротизованого епідермісу плівку накладують на сітку і визначають площу оконтуреного опіку.

За способом Г.Д. Вілявіна (нанесення лінійних розмірів) розміри  опіку наносять на силует людини заввишки 17 см, укритий міліметровою сіткою. Кожному квадратному сантиметрові опіку відповідає один квадратний міліметр. Спосіб має той недолік, що площу поверхні шкіри людини і її зріст приймають за стандартні величини — відповідно 17 000 см² і 170 см.

За глибиною опіку виділяють  З (Воуег) або 5 (Крейбіху) ступенів його. У нашій країні використовують чотириступінчасту шкалу оцінки глибини опіків. Цифрове значення ступеня зростає зі збільшенням глибини опіку. І ступінь опіку (combustis eritematosa) характеризується ураженням лише поверхневих шарів епідермісу (рогового, блискучого) і проявляється клінічно пекучим болем, почервонінням та невеликим набряком шкіри.

II ступінь — це більш глибоке ураження епідермісу (до базального шару) з утворенням на поверхні шкіри пухирів, наповнених прозорою рідиною (combustis bullosa). Пухирі виникають унаслідок різкого підвищення проникності судин, накопичення рідкої частини крові в епідермісі і відшарування поверхневих шарів його. Поверхня пухирів бліда, сіра, нечутлива до подразнення, а дно їх (глибокий базальний шар епідермісу) — червоне і дуже чутливе та болюче.

Опіки І—II ступеня — це переважно опіки сонячні та опіки рідинами високої температури, III ступінь опіку — некротична (combustis eschaeretica) форма, яку ділять на IIIA і ІІІБ.

При ІІІА ступені некроз поширюється на всю товщу епідермісу та поверхневий сосочковий шар дерми (переважно часткове ураження його).

ІІІБ ступінь характеризується некрозом усієї дерми, включно з  розташованими у ній придатками епідермісу — сальними й потовими залозами та волосяними фолікулами. Опіки III ступеня спричинюються киплячою рідиною, полум'ям та металами високої температури. Ці термічні агенти можуть зумовити й змішані опіки — від І до IV ступеня.

При опіку III ступеня залежно від глибини його спостерігаються також пухирі, ділянки сухого некрозу шкіри — струпи здебільшого біло-сірого чи сіро-жовтуватого кольору.

У перші години і навіть доби важко  диференціювати опік II та III ступеня, оскільки процес некротизації в клітинах шкіри часто триває довго й після припинення дії термічного агента внаслідок судинних та метаболічних розладів та розвитку інфекції.

Найважливішим тестом для визначення ступеня опіку є випробування чутливості опікової поверхні (окрім  дна пухирів) щодо механічних чи хімічних подразнень. При опіках ІІІА ступеня  чутливість поверхні, як і при опіках II ступеня, зберігається, тоді як при ІІІБ ступені чутливість відсутня на подразнення як кінцем голки, так і кулькою, змоченою спиртом. Дуже світла опікова поверхня і особливо подібна до виробленої технічної шкіри свідчить про ураження всієї товщі шкіри. Пухирі вказують на ушкодження шкіри не на повну товщу.

При опіках IV ступеня внаслідок раптового випаровування тканинної води уражена шкіра, що має темно-сірий чи бурий колір, перетворюється на струп з тріщинами. Площа ураженої шкіри різко зменшується. Чутливість опікової поверхні відсутня. При IV ступені опіків некроз поширюється на всю товщу шкіри та підлеглі тканини, поверхня тіла обвуглюється. Ці опіки зумовлюються полум'ям, електричним струмом, розплавленим металом тощо.

Опіки І — II і ІІІА ступеня належать до поверхневих, а ІІІБ і IV — до глибоких.

Переважну кількість  термічних опіків складають опіки  поверхневі — І, II та ІІІА ступеня. Менша частина припадає на опіки ІІІБ та IV ступенів. При цьому опіки IV ступеня спостерігаються у 5 %. У дорослих поверхневі опіки І ступеня становлять ЗО %, II і ІІІА — до 15 %. Глибокі опіки площею до 10 % вважаються обмеженими, тоді як опіки більшої площі називають поширеними і зараховують до тяжких, що мають перебіг опікової хвороби. У дітей віком до 12—15 років та людей похилого віку (60 і більше) поверхневі опіки площею 10—15 % і глибокі від 5 % вважаються тяжкими. До тяжких належать також усі опіки дихальних шляхів.

Глибокі опіки площею 50 % і більше вважаються несумісними з життям, хоча бувають і винятки, особливо в останні роки.

III. ПАТОФІЗІОЛОГІЧНІ ЗМІНИ ПРИ ОПІКАХ

Термальні ушкодження (деструкція клітин внаслідок денатурації та коагуляції білків і порушення кровообігу) зумовлюють підвищення проникності  капілярів уже через 15 хв, яка наростає особливо швидко у перші 12 год, поступово знижуючись до 48 год. Це призводить до переміщення рідини — ексудату (вода, солі та білки з молекулярною масою до 150 тис.) із судин у периваскулярний простір. Ексудат при поверхневих обмежених опіках дренується через опікову поверхню (рану) назовні та в тканини опікової зони, а у разі тяжких опіків переміщується також у органи (головне в скелетні м'язи), котрі анатомічно не ушкоджені опіком, і спричинює їх набряк. Втрати рідини через рану можуть досягати 200 мл/м² за 1 год (у нормі — 15 мл/м² за 1 год). Пошкодження шкіри, яка є протимікробним бар'єром, може ускладнитись розвитком ранової та загальної інфекції — сепсису.

Втрата рідини через  ранову поверхню та депонування її в тканинах унаслідок порушення  дренування, лімфатичного відтоку (набряк тканини) призводить до різкого зменшення об'єму циркулюючої крові, гіповолемії. Остання у разі поширеного опіку часто призводить до розвитку шоку, якщо втрачена рідина (плазма) не відновлюється. Хоча еритроцити у зоні опіку гинуть, втрата їх порівняно з плазмою невелика і тому спостерігається гемоконцентрація. У хворих з опіком різко підвищуються також метаболічні процеси, що передусім (первинне) пов'язане з гіперпродукцією гормонів катаболізму (катехоламіни, кортизол, соматотропін, глюкагон), а також (вторинно) із втратою тепла внаслідок втрати шкіри та води. Велика витрата енергії (до 7000 ккал щоденно) у разі поширених опіків, особливо за рахунок втрати білків, супроводжується прогресуючим зменшенням маси тіла.

IV. КЛІНІКА ОПІКІВ

Клінічний перебіг опіків залежить від їх розмірів (площі та глибини), локалізації, індивідуальних особливостей організму (віку потерпілого, стану здоров'я), а також від характеру термічного чинника. Визначальною, звичайно, є площа опіку.

Обмежені опіки мають  такий самий перебіг, як місцевий рановий процес, супроводжуючись незначними загальними порушеннями (головним болем, невеликою тахікардією, незначним підвищенням температури тіла, лейкоцитозом, деяким збільшенням гематокриту).

 поширені опіки  перебігають за типом опікової  хвороби, особливістю якої є  фазність. У перші 24—72 год у багатьох потерпілих (до 50 %) у разі поширеного опіку спостерігається гіповолемічний шок різного ступеня тяжкості з усіма його проявами: зниження температури тіла, кров`яного тиску, зменшення діурезу, тахікардія, спадіння поверхневих вен, сірий колір та підвищена вологість шкіри тощо. Опіковий шок, на відміну від інших його видів, зокрема травматичного та геморагічного, у багатьох випадках має тривалу еректильну фазу, в якій переважають явища психоемоційного та моторного збудження, підвищення кров'яного тиску з прискоренням серцебиття тощо.