Опіки

VII. ВИДИ ОПІКІВ, ДОПОМОГА.

а) ОПІКИ ДИХАЛЬНИХ  ШЛЯХІВ

Опіки дихальних шляхів стали спостерігатися останнім часом нерідко Незалежно від ступеня та площі ураження слизової оболонки ці опіки зараховують до категорії тяжких, бо вони становлять значну загрозу для життя потерпілих Особливо небезпечні опіки, що поширюються на підзв'язкову ділянку гортані Опіки дихальних шляхів спостерігаються при пожежах у житлових будівлях, на пароплавах, при вибухах парових котлів, загоранні бензоцистерн, газопроводів тощо і зумовлені вдиханням потерпілими гарячих повітря, пари та диму. Опіки дихальних шляхів нерідко комбінуються з отруєнням потерпілих токсичними хімічними речовинами, що виділяються під час горіння побутових приладів, які виготовляються переважно з пластмасових компонентів.

Оскільки опіки дихальних  шляхів майже завжди поєднуються  з опіками шкіри, які передусім  привертають до себе увагу, своєчасна діагностика інгаляційних опіків дуже важлива. Клінічна симптоматика цих опіків у ранній період (у перші 8 год) обмежується спазмом м'язів гортані, а пізніше — набряком та запаленням слизової оболонки дихальних шляхів, які зумовлюють порушення прохідності дихальних шляхів та дихання Діагностика грунтується на таких клінічних ознаках та симптомах:

1) наявність опіків голови та шиї,

2) спалене волосся в носі,

3) охриплість голосу,

4) задишка та ціаноз,

5) "трубний" кашель,

6) стискуючий біль вздовж груднини,

7) запалення ротоглотки,

8) виділення харкотиння з домішками сажі, кіптяви.

Різко підвищена кількість  виділень із бронхів (бронхорея)

Всі такі хворі потребують обов'язкової госпіталізації Діагноз  за потреби може бути верифікований  з допомогою фіброендобронхоскопії.

Лікування таких хворих полягає у диханні зволоженим киснем, туалеті бронхів, іноді з  ендоскопією, інгаляція та введення бронхолітичних та муколітичних засобів. Призначають також кортизол чи преднізолон (50 мг на добу) як протинабряковий та протизапальний засіб, антибіотики, у разі наростання асфіксії роблять інтубацію трахеї та штучну вентиляцію легень У деяких випадках проводять трахеостомію, але вдаються до неї за суворими показаннями, оскільки вона збільшує ризик розвитку сепсису. Зогляду на це ускладнення багато авторів, зокрема американських, не рекомендують застосовувати кортикостероїди. Проте вітчизняні комбустіологи не розділяють цей погляд і застосовують такі препарати у великих дозах (Р. Д. Рябая, Р. И. Кравченко, 1980, Н. Е. Повстяной, Г. П. Козинец, 1984).

б) ХІМІЧНІ ОПІКИ

Хімічні опіки спричинюються  хімічно активними речовинами — кислотами (сірчана, хлористоводнева, азотна, оцтова тощо), основами, оксидами фосфору, а також бензином, керосином та деякими маслами у разі їх тривалого контакту зі шкірою. Ці речовини можуть уражувати як шкіру, так і слизову оболонку травного каналу за умови попадання їх у середину В більшості випадків хімічні опіки спостерігаються на промислових хімічних підприємствах та в лабораторіях і пов'язані з порушенням робітниками техніки безпеки під час розливання, перенесення та транспортування хімічно активних речовин. Хімічні опіки в побуті виникають рідко Вони бувають переважно внаслідок помилкового чи навмисного вживання хімічних речовин усередину.

Хімічні опіки шкіри  в побуті спостерігаються ще рідше, ніж опіки слизових оболонок і  трапляються у людей з підвищеною чутливістю (алергією) до таких речовин.

За глибиною ураження та площею хімічні опіки діляться також, як і термічні, на 4 ступені та на обмежені й поширені. Опіки стравоходу ділять на З ступені, поверхневий, на всю товщу слизової оболонки та на всю товщу стінки. Найбільшою мірою уражуються ділянки фізіологічних звужень у стравоході

Поверхневі опіки І—II ступеня бувають переважно у разі контакту шкіри та слизової оболонки з низькоконцентрованими кислотами та основами або довготривалої дії на шкіру керосину чи бензину Поверхневі опіки шкіри спостерігаються найчастіше Серед опіків стравоходу переважають глибокі Вони виникають унаслідок дії концентрованих кислот і, особливо, основ, а також фосфору. При цьому кількісно переважають опіки III ступеня. Серед промислових опіків домінують опіки кислотами, дещо рідше — основами чи фосфором.

Хімічно активні речовини за характером дії поділяють на такі, що зумовлюють зсідання, коагуляцію білків через швидке виведення води з тканин (кислоти, солі важких металів тощо), та на такі, що розріджують (основи). У малих концентраціях речовини, що сприяють коагуляції білків унаслідок швидкого переходу клітинної води під епідерміс, зумовлюють набряк та появу пухирів на шкірі (II ступінь опіку). У великих концентраціях вони зумовлюють сухий некроз шкіри з утворенням струпа. Речовини, які розріджують, пошкоджують епідерміс, розщеплюють білки і утворюють з жирами тканин нерозчинні мила, спричинюючи колікваційний некроз. Вони діють повільніше, ніж кислоти, але проникають глибше, утворюючи вологий білий струп, відшарування якого супроводжується появою виразок Останні тим глибші, чим концентрованіші основи. Продукти розщеплення білків токсичні, легко всмоктуються і призводять до інтоксикації організму. Дія кислот та основ різної концентрації на слизову оболонку травного каналу зумовлює такі самі за глибиною та характером опіки й, як і на шкірі.

У разі попадання малоконцентрованих кислот чи основ усередину опіки слизової оболонки бувають поверхневі, але більші за площею. І навпаки, концентрованіші речовини спричинюють значно глибші, але дещо менші за площею опіки внаслідок різкого спазму стравоходу, який обмежує надходження розчину в дистальному напрямку. Взагалі хімічні опіки бувають переважно обмеженими (не більше 10% площі).

Клінічна картина.

Загальні клінічні прояви цих опіків значно менше виражені, ніж опіків термічних. Завдяки переважно  локальному їх характеру шок і токсемія при них бувають рідко. Температура тіла у разі глибоких опіків кислотою також майже не підвищується через сухий характер некрозу і відсутність утворення та всмоктування токсичних продуктів некрозу. Лише при поверхневих опіках з утворенням пухирів вона може короткочасно підвищуватися. Глибокі опіки основами супроводжуються значною інтоксикацією через утворення токсичних продуктів розпаду білків і всмоктування їх. Опіки слизових оболонок травного каналу мають значно тяжчий перебіг, ніж опіки шкіри.

Поверхневі опіки шкіри I—II ступеня характеризуються запаленням шкіри з гіперемією, набряком її та виникненням пухирів (при II ступені). Опікова поверхня має чіткі контури і неправильну форму, часто із слідами розчину на поверхні. Глибокі опіки шкіри кислотами, солями важких металів та фосфору супроводжуються утворенням сухого некрозу — струпа різного кольору (залежно від виду хімічного агента). Азотна кислота утворює струп світло-жовтого кольору, сірчана — білий на початку, а пізніше чорно-бурий (внаслідок розкладу гемоглобіну). Хлористоводнева кислота залишає на поверхні шкіри біло-сірий струп, основи — біло-сірий пухкий. Поверхня глибоких хімічних опіків безболісна. Відшарування струпів не супроводжується кровотечею, а як епітелій, так і сполучна тканина, регенерують уповільнено.

Діагностика хімічних опіків нескладна і грунтується на ретельно зібраному анамнезі та особливостях опіку. При цьому, крім забарвлення струпів, має значення (у разі поверхневих опіків) рівномірність ураження (його колір, щільність пухирів тощо). За термічних опіків цього не буває, при них спостерігається комбінація опіків різного ступеня (багато пухирів, як цілих, так і розірваних). Опіки ротоглотки, стравоходу, рідко шлунка, передусім проявляються різким загруднинним (вздовж стравоходу) болем, блюванням слизом з кров'ю (при опіках шлунка — блюванням шлунковим вмістом), ознаками збудження, розладами функції серцево-судинної системи (тахікардія, рідше зниження артеріального тиску та шок), а пізніше — лихоманкою. Всмоктування хімічної речовини, а також продуктів білкового розпаду зумовлює інтоксикацію організму, внаслідок якої долучаються порушення функції нервової системи, печінки, нирок то що. У хворих пригнічений стан. Характерні токсичний гепатит (гіпербілірубінемія та жовтяниця), нефрозонефрит, анемія тощо.

Глибокі опіки стравоходу, особливо зумовлені основами, можуть ускладнюватись некрозом та перфорацією  стінки стравоходу і розвитком тяжкого  гнійного (заднього) медіастиніту. Ознаками останнього є різке підвищення температури тіла та озноб, наростання болю в середостінні, поглиблення серцево-судинних і поява дихальних розладів. Такий перебіг вимагає негайного дренування середостіння та інтенсивної терапії антибіотиками (як загальна, так і локальна антибіотикотерапія) й іншими засобами.

У більшості випадків опіки стравоходу не супроводжуються  його перфорацією і лікуються консервативно. На 2-гу—З-тю добу починає відшаровуватися некротична слизова оболонка стравоходу і звичайно закінчується до 5—6-ї доби (при цьому можуть виділятися іноді трубчасті зліпки некротичної слизової оболонки). За цим настає період гранулювання опікової поверхні. Репаративний процес опікових поверхонь шкіри і слизових оболонок травного каналу (глотки, стравоходу, шлунка) характеризується гіперпродукцією фіброзної тканини, що зумовлює утворення гіпертрофічних деформівних рубців із спотворенням уражених органів (вивертання повік, звуження, стриктури отворів носа, рота, глотки, стравоходу та виходу із шлунка). Такі деформації та стриктури вимагають складних пласта стриктури вимагають складних пластичних операцій.

Перша допомога при хімічних опіках полягає в ретельному промиванні опікової поверхні водою під деяким тиском протягом 10 хв до повного змивання хімічної речовини (зникнення запаху). Вода не тільки змиває хімічну речовину, але й, охолоджуючи тканини та усуваючи екзотермічний ефект, запобігає поширенню некрозу вглиб. Якщо встановлено вид речовини, що зумовила опік, промивання здійснюють відповідним нейтралізуючим розчином.

При опіках ротоглотки, стравоходу та шлунка хворому після знеболення промивають шлунок водою чи ізотонічним розчином натрію хлориду, а якщо відома речовина, що спричинила травму, — розчином, який нейтралізує її дію: у разі опіку кислотою — розчином натрію гідрокарбонату, основами — 2—3 % розчином лимонної чи оцтової кислоти. Опіки фосфором гасять зануренням органа у воду та видаленням шматочків його в темній кімнаті. Після промивання поверхню опіку закривають пов'язкою, змоченою нейтралізуючою речовиною, а у разі опіку фосфором — 3—5 % розчином міді сульфату. Призначають індивідуалізовані загальні лікувальні заходи (аналгетики, протишокові, заспокійливі, дезінтоксикаційні препарати тощо). Якщо опіки глибокі, особливо з сухим некрозом, роблять ранню некротомію (розрізування струпа), часткову некректомію та застосовують некролітичні препарати (протеолітичні ферменти, 40 % саліцилову кислоту) для прискорення відпадання некротичних мас. Очищені від змертвілих тканин поверхні пластичне закривають. Обмежені ділянки опіку можуть бути вирізані в перші дні та закриті пластично клаптями шкіри. В зв'язку зі схильністю рубців, що утворюються після хімічних опіків, до гіпертрофії, запалення, деформації ними органів важливе значення має фізіотерапія. Хворим з опіками стравоходу поряд із зазначеними вище місцевими та загальними заходами проводять антибіотичну терапію, налагоджують харчування через зонд (назогастральний). У тяжких випадках, зокрема у разі перфорації стравоходу, а також у маленьких дітей — через гастростому. Потерпілим з явищем ниркової недостатності роблять гемодіаліз тощо. Через 5—7 діб після травми розпочинають бужування стравоходу для запобігання рубцевим стриктурам його. У хворих з гастростомою проводять так зване перманентне бужування, або "бужування без кінця", яке може виконувати сам хворий. Для цього буж прив'язують до кінця проведеної через ротоглотку і стравохід міцної нитки (останню проводять у шлунок шляхом проковтуванням намистинки, прив'язаної до нитки), а до шлункового кінця прив'язують буж. Наслідки лікування можна оцінити лише через 2—3 міс і пізніше. У разі розвитку рубцового звуження стравоходу чи вихідного отвору шлунка проводять оперативні втручання (пластика стравоходу кишкою чи шлунком, пілоропластика чи навіть антрумектомія шлунка). Після опіку стравоходу чи шлунка у віддалений період нерідко розвивається злоякісна пухлина. Летальність після опіків шкіри невелика, після опіків стравоходу, особливо у дітей, — висока.

Профілактика хімічних опіків у промисловості та лабораторіях будується на суворому дотриманні працівника техніки безпеки. У побуті вона забезпечується передусім зберіганням хімічно активних речовин у недоступних для дітей місцях, чітким маркіруванням та закриттям пляшок з такими речовинами, обережним поводженням з останніми тощо.

в) РАДІАЦІЙНІ ОПІКИ

Широке застосування в народному господарстві, обороні (енергетичні установки), в медичній практиці та науково-дослідній роботі радіаційних джерел уможливило появу як променевої хвороби, так і радіаційних опіків (часто в комбінації з іншими травмами). Альфа-, бета-, гамма- та рентгенівські промені в терапевтичних дозах зумовлюють місцеві ушкодження — опіки. Їх ступінь залежить від дози опромінення (Б.С. Віхрєєв, В.М. Бурмістров, 1986):

І — еритематозний дерматит, який розвивається після місцевого опромінення дозою в 800—1200 рад. Гостре запалення виникає через 2—3 тиж після опромінення, супроводжується болем, випадінням волосся і пігментацією. Загоюється з повним відновленням епітелію за 2—3 тиж;

II — бульозний дерматит, який розпочинається через тиждень після опромінення дозою до 2000 рад. Некроз поширюється на всю товщу шкіри (епітелій та дерму). Перебіг має повільний, загоєння відбувається протягом 1, 5—2 міс з утворенням шрамів та епіляцією і пігментацією шкіри. Часто супроводжується загальною реакцією (слабкість, лихоманка, головний біль, диспептичні явища);

III — гангренозний дерматит, виникає при дозі, що перевищує 2000 рад. Місцеві порушення проявляються через кілька годин. З'являються еритема та набряк шкіри, які тривають 2—3 доби, а через тиждень настає некроз усієї шкіри і підлеглих тканин. Часто супроводжується променевою хворобою. Має дуже повільний перебіг, на місці опіку утворюються хронічні виразки та нестабільні шрами. Спостерігається тенденція до малігнізації.

Крім гострих променевих опіків, іноді спостерігається хронічний опіковий дерматит рук. Частіше це буває у рентгенологів.

Під час вибуху атомної  бомби поряд із загальними та місцевими  радіаційними ураженнями спостерігаються  так звані профільні опіки  відкритих частин шкіри (обличчя, шия, руки) світловими, тепловими та ультрафіолетовими променями. Ці опіки можуть займати величезну питому вагу в складі комбінованих уражень (до 80 %). Їх клініка та лікування принципово нічим не відрізняються від таких при звичайних термічних опіках.

Лікування радіаційних опіків І—II ступеня полягає в призначенні місцевих консервативних заходів: накладанні пов'язок з антисептичними речовинами після обробки опікової поверхні (обмивання стерильними розчинами — ізотонічним натрію хлориду чи 0, 25 — 0, 5 % аміаку, зрізування пухирів та висушування поверхні).