Опіки

За умови належної організації першої допомоги та боротьби з гіповолемією і болем частота  шоку може бути зменшена. Про це свідчить досвід спеціалізованих відділень. Через 48 — 72 год після опіку розвивається фаза так званої токсемії, яка звичайно триває.

2 тиж. Вона пов'язана із всмоктуванням продуктів розпаду уражених тканин та порушенням обміну речовин і у разі поширених опіків буває у 25 % хворих. Хворі стають збудженими чи млявими, скаржаться на нудоту, блювоту, головний біль, втрату апетиту, підвищення температури тіла. З'являються порушення дистрофічного та запального характеру (пневмонія, нефроз, гепатит, виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки — так звані виразки Curling`s, ентерит тощо). Фаза токсемії у багатьох випадках (особливо у разі недостатності заходів щодо закриття опікової рани та запобігання розмноженню інфекції) переходить у септикотоксемію. Ця фаза буває переважно у разі глибоких поширених опіків. Інтоксикація поглиблюється за рахунок розвитку інфекції опікової поверхні і резорбції мікробів, їх токсинів та гнійного ексудату.

Інфікування може обмежуватись лише рановою поверхнею із загальними токсичними явищами (так звана гнійно-резорбтивна  гарячка) чи, рідше, зумовити сепсис (септицемію чи септикопіємію). Інфекція залишається головною причиною смерті хворих з опіками.

Сепсис спостерігається  переважно у потерпілих зі значними за площею опіками ІІІБ — IV ступеня, особливо за певних умов (цукровий діабет, атеросклероз, анемія, гіпопротеїнемія, гіповітамінози, недостатність кровообігу та ін.). І хоча в останні роки завдяки ефективній антибактеріальній терапії та ранньому хірургічному втручанню (вирізування некротичних тканин та пластичне закриття опікових ран) сепсис став зустрічатись рідше (близько у 7 % хворих з глибокими поширеними опіками), ефективність заходів щодо його запобігання та лікування набагато гірша, ніж стосовно профілактики та лікування опікового шоку. Головними збудниками інфекції на опіковій поверхні та сепсису є стафілококи, синьогнійна паличка, рідше — гемолітичний стрептокок і кишкова паличка.

V. ЛІКУВАННЯ ОПІКІВ, ПЕРША ДОПОМОГА ТА ПРОТИШОКОВІ ЗАХОДИ

Лікування термічних  опіків складається з подання  першої допомоги потерпілим на догоспітальному  етапі та лікування в хірургічних спеціалізованих закладах.

Від якості першої допомоги часто залежить подальша доля хворого. Вона полягає в зупинці дії  термічного агента, забезпеченні потерпілого  свіжим повітрям та запобіганні забрудненню  рани мікрофлорою.

Загасити палаючий одяг краще шляхом накривання потерпілого ковдрою чи плащем (пальто) або ж водою. При цьому його треба покласти, щоб полум'я, піднімаючись угору, не перекинулось на голову та обличчя. Не можна бігти в палаючому одязі — це тільки роздмухує полум'я. Після загашення полум'я одяг негайно треба зняти, перед цим обливши холодною (але не крижаною) водою. Це ж саме робиться і тоді, коли опік стався під дією окропу чи гарячої рідини. Але в жодному разі не можна допускати переохолодження хворого, бо це сприяє розвиткові шоку. Обливання холодною водою є також лікувальним засобом — знеболює та запобігає поширенню опікової деструкції тканин углиб, зокрема переходу ІІІА ступеня в ІІІБ, а також набряку і нагноєнню. З цією метою особливо доцільно обливати водою під час надання першої допомоги (але не пізніше ніж через 30 хв. після опіку) у разі непоширених опіків (особливо опіків кінцівок). Охолодження водою опікової поверхні триває впродовж 2 год.

Для забезпечення свіжого  повітря потерпілого переміщують  з місця пожежі (чи заповненої димом та отруйними газами кімнати) на відкритий простір чи в приміщення з чистим повітрям. Після цього його зігрівають. При асфіксії хворому роблять штучну вентиляцію легень (рот до рота чи рот до носа).

Останній акт першої допомоги — запобігання зараженню опікової поверхні — здійснюють шляхом загортання потерпілого в чисте простирадло, марлю чи поліетиленову плівку (великі опіки) або накладання бинтової асептичної пов'язки при обмежених опіках. Внутрішньовенно вводять аналгетики і негайно перевозять потерпілого до лікарні.

Особам з поширеними глибокими  опіками, яким загрожує розвиток шоку чи які перебувають у стані  шоку, в машині "швидкої допомоги" розпочинають введення протишокових розчинів (сольові розчини або реополіглюкін, розчин лактату чи Рінгера— Локка тощо).

Під час надання першої допомоги з рук потерпілого треба зняти  всі дорогоцінні речі (обручки, персні, браслети тощо) з метою запобігання  турнікетному ефекту.

У лікувальному закладі (це переважно  спеціалізовані опікові відділення) хворого бажано покласти на спеціальне ліжко з повітряною подушкою. У нього передусім перевіряють стан дихальних шляхів. У разі порушення Їх прохідності (задишка, синюшність, кашель, хриплість голосу) роблять інтубацію трахеї.

Потерпілим з обмеженими поверхневими та глибокими опіками без загрози розвитку шоку проводять під знеболюванням (переважно внутрішньовенним введенням морфіну гідрохлориду чи неопіоїдних аналгетиків або ж наркотиків) обробку опікової поверхні.

Госпіталізації підлягають: хворі з поширеними опіками, опіками дихальних шляхів і з обмеженими опіками II—IV ступеня площею понад 3—5 % поверхні тіла та з поширеними опіками І ступеня площею понад ЗО % у дітей, а також хворі з опіками II—IV ступеня ділянки голови, обличчя, промежини, кистей та стіп незалежно від площі ураження.

Хворих з обмеженими поверхневими опіками, крім зазначених локалізацій, після подання їм допомоги (обробки  опікової поверхні) направляють на лікування у поліклініку.

У разі поширеного опіку, який спричинив  шок або може зумовити його, розпочинають або продовжують протишокову терапію з одночасним проведенням досліджень гемодинаміки (артеріальний тиск, пульс, ЦДВ), складу крові (гемограма, гемотокрит, рівні електролітів, сечовини тощо) та сечі (погодинний діурез через уведений у сечовий міхур катетер; склад сечі), визначають температуру тіла та проводять заходи із запобігання інфікуванню. Обробку опікової поверхні у таких хворих не проводять до повної ліквідації шоку і його загрози.

Терапія у разі розвитку шоку полягає  в ліквідації гіповолемії (дефіциту ОЦК) й гідроіонних порушень: введення збалансованих розчинів електролітів, особливо лактату Рінгера, спеціальних розчинів (реополіглюкін тощо) та білкових субстанцій (плазма, альбумін, протеїн, через 24 год — кров). Їнфузійні розчини обов'язково повинні містити натрій, бо у хворих з опіками часто спостерігаються гіпонатріємія (внаслідок підвищення секреції антидіуретичного гормону вазопресину та затримки натрію в інтерстиціальному просторі).

Гіперкаліємії у хворих, незважаючи на значну загибель клітин, не спостерігається через збільшене виведення його нирками під дією гіперкортицизму.

Обсяг розчинів розраховують на підставі багатьох критеріїв (гемодинаміки, величини діурезу, результатів біохімічного дослідження тощо). На практиці користуються переважно спрощеними формулами. Так, за однією з них — Парклендською — хворому в першу добу вводять 4 мл лактату Рінгера на 1 кг маси тіла, помноживши цей показник на площу опіку у відсотках. При цьому половину кількості вводять у перші 3 год, половину — в наступні 16 год. Для визначення об'єму плазми та інших колоїдних розчинів користуються, зокрема в Англії, формулою Мюйра—Барклея, за якою об'єм впорскуваної плазми дорівнює площі опіку, помноженій на масу тіла (в кг) і поділеній на 2, тобто 0, 5 мл/кг на кожен відсоток.

Для поповнення дефіциту рідини вводять 5 % розчин глюкози (внутрішньовенне), а за відсутності у хворого порушень функції травного каналу рекомендують пити воду, чай, соки.

Для знеболювання внутрішньовенне вводять аналгетики (опіати — морфін, омнопон, фентаніл та ін.), призначають значні дози (100—500 мл за добу) кортизолу (гідрокортизону), енергетичні засоби — гіпертонічні розчини глюкози (10—20 %) з інсуліном, кислотою аскорбіновою, вітаміном В1 серцево-судинні препарати (глікозиди — строфантин, корглікон), адреноблокатори тощо.

Величезне значення для лікування  хворих з опіками має адекватне  енергетичне забезпечення їх організму. Обмін речовин у цих хворих характеризується гіперметаболізмом, переважно прискоренням катаболічних процесів. Гіперметаболізм пов'язаний насамперед з подразненням і активізацію симпато-адреналової системи, а також із втратою тепла через втрату значної площі шкіри. Проявляється він підвищенням поглинання кисню, частоти серцевих скорочень та хвилинної вентиляції легень, внутрішньої температури; гіперекскрецією азоту нирки. Тому харчування хворого повинно бути калорійним. Однією з формул для розрахунку енергетичної місткості раціону для хворого є формула Curreri, згідно з нею вона повинна складати 25 ккал на 1 кг маси тіла плюс 40 ккал, помножені на відсоток площі опіку. Гілераліментації досягають інтестинальним чи внутрішньовенним шляхом, частіше комбінацією їх, якщо у хворого нема ускладнень з боку травного каналу. У разі внутрішньовенного живлення основу харчування складають гіпертонічні розчини глюкози (не більше 3 г глюкози на 1 кг маси тіла), а також ліпідні емульсії. Хворому вводять 2 г білка на 1 кг маси тіла. При виразках Керлінга хворим призначають блокатори Н₂ рецепторів (циметидин, ранітидин, фаматидин тощо).

VI. МІСЦЕВЕ ЛІКУВАННЯ

Місцеве лікування звичайно розпочинається зразу після надходження  погерпілих у лікувальний заклад, а тим, хто перебуває в стані  шоку чи у разі загрози цього ускладнення, — після виведення їх з цих станів. При опіку І ступеня уражену поверхню змазують етиловим спиртом 1—76 %) і пов'язкою її не закривають. Через 3—5 діб некротизований поверхневий епітелій злущується, замінюючись на новий, що має рожевий колір у ранні строки. Опіки II ступеня обробляють після знеболювання (внутрішньовенно вводять аналгетики). Шкіру біля обпеченої поверхні дезінфікують 0, 5 % розчином хлоргексидину, 1 % йодонатом чи 76 % етиловим спиртом. Опікову поверхню обмивають ватно-марлевими кульками, добре змоченими якимось антисептичним розчином чи теплим розчином натрію хлориду, після чого осушують сухими стерильними тампонами. Пухирі спорожнюють від ексудату і повністю вирізують. На опікову поверхню здебільшого накладають волого-висихаючу пов'язку: з розчином фурациліну (1: 5000), чи 0, 5 % хлоргексидину (краще його спиртовий розчин — гібітан), чи мазьову на гідрофільній основі (левосиль, левоміколь тощо), або з фламазином (1 % сульфазіадин срібла). За відсутності промокання (контролюють щодня) її не змінюють протягом 7—10 діб. Якщо рана не ускладнюється інфекцією, то за цей час вона загоюється. Звичайно після зняття пов'язки поверхня опіку повністю вкрита новоутвореним рожевим епітелієм. У разі промокання пов'язку змінюють на нову.

Опіки II ступеня обличчя лікують відкритим способом. Після промивання опікової поверхні та висушування її обробляють в'яжучими чи дублячими речовинами (3 % розчином перманганату калію, 5 % розчином таніну та ін.), рідше — композиціями (пластубол тощо), що утворюють плівку.

Опіки II ступеня кистей після обробки їх поверхні антисептиком, краще в формі мазі, або закривають пов'язкою, або поміщають у целофанові стерильні мішечки, які зав'язують на зап'ястках. Ці мішечки треба змінювати щоденно. Такий спосіб не утруднює рухів пальців і не порушує кровообігу в кисті, як це буває у разі використання бинтових пов'язок. Опіки II ступеня кінцівок чи тулуба можна лікувати також відкритим способом — без пов'язки — у спеціальних аеротерапевтичних камерах — мішках (для кінцівок) та в установках (АТУ), у які надходить сухе, стерильне повітря.

Опіки І IIIА ступеня  лікують таким самим способом, як і опіки II ступеня. У неускладнених інфекцією випадках вони загоюються протягом 2— З тиж.

Місцеве лікування опіків І II Б та IV ступенів проводять залежно від їх площі.

Дуже обмежені опіки  у відповідних місцях можуть бути вирізані із закриттям дефекту мобілізованими місцевими тканинами. Дещо менше обмежені опіки однієї глибини можуть бути уже під час первинної обробки таненційно зрізані (первинна некректомія) та закриті розщепленим клаптем шкіри, одержаним за допомогою дерматома. Але ця первинна некректомія супроводжується значною крововтратою і, крім того, новоутворена поверхня не завжди буває рівною та досить сухою, щоб зріз шкіри міг добре приліпитися до неї без загрози скупчення під ним крові та ексудату. І хоч перфорація такого зрізу зменшує можливість цього ускладнення, все ж таки спосіб такої первинної некректомії з аутопластичним закриттям рани застосовується рідко і, головним чином, у спеціалізованих відділеннях.

Здебільшого ж під  час первинної обробки глибокого опіку, особливо різної глибини, його поверхню — струп або лише закривають асептичною пов'язкою до появи чіткої демаркаційної зони некрозу і його відшарування (останнє може бути прискорене аплікацією на поверхню струпа протеолітичних ферментів або 40 % саліцилової кислоти), або ж з появою демаркації через кілька діб після опіку проводять некректомію з подальшою аутопластикою. При циркулярних глибоких опіках грудної клітки чи кінцівок, зокрема нижніх на рівні гомілок або стегон, струп під час першої місцевої обробки ділянки опіку повинен бути розрізаним уздовж тулуба чи кінцівки в кількох місцях з метою ліквідації стиснення грудної клітки або кінцівки і порушення дихання та кровообігу.

При глибокому поширеному опіку однієї глибини всю ділянку некрозу (струп) у межах здорової шкіри в перший тиждень — на 3-тю — 7-му добу — тангенційно вирізують і тимчасово закривають "біологічною" пов'язкою — консервованою свинячою шкірою, синтетичною шкірою чи, рідше, консервованою алошкірою (останню через загрозу СНІДу та інших інфекцій використовують рідше). Таке тимчасове закриття показано тим раніше, що більша площа ділянки некрозу і більший ризик смерті. Тимчасове закриття опікової рани запобігає інфікуванню рани, плазмореї та прискорює підготовку поверхні для аутопластики зрізами шкіри. Воно може проводитись як одноразово, так і у кілька етапів. Поряд із цим використовують і інші заходи запобігання інфекції та стимулювання регенерації тканин (ультразвук, лазерне опромінення тощо).

Перед пластикою глибоких опіків треба ліквідувати анемію, гіпопротеїнемію та інші порушення обміну, а також нейтралізувати мікрофлору на поверхні рани, зокрема стрептококи, перевіривши наявність їх мікробіологічним шляхом. Раннє закриття ранових поверхонь глибоких опіків поряд із використанням антибіотиків — найважливіші заходи запобігання опіковому сепсису.

Пластичне закриття глибоких поширених опіків здійснюється, головним чином, розщепленим зрізом шкіри, який одержують дерматомом. Його перевагами перед зрізом повної товщини шкіри є краще приживлення завдяки кращому надходженню в нього поживних речовин, а також тісному приляганню до ранової поверхні. Розщеплені зрізи шкіри зручні й тим, що їх можна уже через 2—3 тиж знову (повторно) отримати з того ж самого донорського місця тіла потерпілого, оскільки це місце швидко епітелізується за рахунок епітелію придатків шкіри — волосяних цибулин, сальних та потових залоз. Таке багаторазове одержання шкіри особливо важливе у хворих з масивними опіками, за яких створюється дефіцит здорової шкіри.

Для вільної пластики в гострий період застосовують практично  завжди розщеплені зрізи. Недоліками цих  зрізів є мала їх толерантність до фізичного навантаження, навіть "фізіологічної" травми — тиску, поштовхів, а також схильність до зморщення та спотворення.

Через ці особливості  замість зрізів при пластиці тих  ділянок шкіри, які зазнають значних  навантажень (долоні, підошви), чи ділянок, важливих з косметичного погляду, користуються зрізами повної товщини або комбінованими  клаптями шкіри на судинній ніжці. Останні використовують для пластики опікових поверхонь з оголенням кісток, суглобів та сухожилків Закриття навіть великих за площею опіків у спеціалізованих лікарняних закладах досягається протягом 2—3 міс.

Разом із тим лікування  хворого, реабілітаційний період повинні тривати протягом принаймні рік, оскільки еволюція рубців відбувається упродовж року і навіть більше і цей період може ускладнитися тяжкими як фізичними і косметичними вадами (контрактури виворіт повік тощо), так і психічними травмами. Як поверхню пересаджених шкірних зрізів, так і донорські поверхні в цей період треба змащувати зм'якшувальними кремами, а також проводити легенький масаж їх. На ділянки контрактур доцільно призначати фізіотерапевтичні процедури (УВЧ, парафіно-, лазеро- та механотерапія тощо) Для запобігання появі гіпертрофічних рубців широко використовують еластичний одяг, фізіотерапевтичні процедури, а у разі схильності хворого до розвитку їх призначають кортикостероїдні препарати (преднізолон, гідрокортизон — як у вигляді мазей, так і внутрішньом'язово). Людям зі значними косметичними вадами і контрактурами потрібні психореабілітація та соціальна реабілітація.