Опухоли детского возраста

Страница 163

5-флюороурацил -5-FU. 
 
Это вещество требует внутриклеточного превращения в его активные компоненты: флюороуридин трифосфат (FUTR) и 5-флюородеокси-уридилат (5FdUMP). Первый встраивается в ядерную РНК, ингибирует образование РНК и подавляет ее функцию. 5FdUMP связывает фермент тимидилат-синтетазу (TS), таким образом, ингибируя образование деокситимидин трифосфата (dTTP) - обязательного предшественника ДНК. Устойчивость к нему может развиться в результате отсутствия ферментов, необходимых для активации 5-FU или вследствие амплификации TS-гена, приводящей к повышенному уровню этого фермента.  
Возможные осложнения:  
-мукозиты;  
-диарея;  
-миелосупрессия (слабая).  
 
Цитарабин.  
 
Цитарабин (цитозин арабинозид, Аra-C) структурно очень схож с природным цитидиновым нуклеозидом, деоксицитидином. Он метаболизируется внутри клетки до активной формы Ara-CTP, и конкурируя с деоксицитидин трифосфатом (dCTP), ингибирует ДНК-полимеразу, таким образом, препятствуя репликации ДНК. Он также включается в ДНК и подавляет транскрипцию ДНК. Механизмы развития резистентности к цитарабину включают снижение активности ферментов, повышение внутриклеточного пула dCTP и повышенную способность опухолевых клеток элиминировать Ara-CTP (Рис. 3.1-4).  
 
Возможные осложнения:  
-миелосупрессия;  
-тошнота и рвота (при высоких дозах);  
-энцефалопатии (при высоких дозах);  
-мукозиты (редко);  
-диарея (редко);  
 
6-меркаптопурин (6-МР) и 6-Тиогуанин (6-TG). 
 
Эти вещества имеют сходство с пуриновыми нуклеотидами гипоксантином и гуанином. После внутриклеточной активации и их превращения в "ложные" нуклеотиды, они встраиваются в ДНК, что ведет к ошибкам в репликации ДНК и развитию краевых разрывов, частота которых коррелирует со степенью токсичности препаратов. В клетках, устойчивых к 6-МР, отсутствует активирующий фермент гипоксантин-гуанин фосфорибозил трансфераза (HGPRTase). Тиопурин метилтрансфераза (ТРМТ) преобразует 6-МР в активную форму. У некоторых больных, особенно часто у мальчиков, имеется повышенный уровень ТРМТ и, следовательно, количество цитотоксических 6-ТG -нуклеотидов у них снижено. И напротив, очень низкий уровень ТРМТ будет связан с плохой переносимостью 6-МР (Рис. 3.1-5). Аллопуринол, блокируя фермент ксантин-оксидазу, повышает токсичность 6-МР.  
Возможные осложнения:  
-миелосупрессия;  
-гепатотоксичность.  
 
Алкилирующие агенты.  
 
Цитотоксичность алкилирующих агентов связана с их способностью образовывать ковалентные связи с основаниями ДНК. Точный механизм цитотоксического действия пока не установлен, но считается, что это происходит из-за разрывов связей внутри молекулы ДНК, что в конечном итоге вызывает ошибочное считывание ДНК-кода и ингибицию ДНК, РНК и подавление синтеза белка. Активность алкилирующих агентов внутри клеток может быть подавлена путем конъюгации с глютатионом (GSH). Высокое содержание GSH в ткани опухоли может быть причиной лекарственной резистентности. Другой механизм лекарственной устойчивости - быстрое восстановление повреждений ДНК, с помощью восстанавливающих ферментов.  
 
Нитроген мустард (эмбихин) был первым цитотоксическим агентом, применявшимся в клинике. В настоящее время он редко используется у детей из-за его высокой токсичности.  
 
Циклофосфан и его аналог ифосфамид активны против очень большого числа солидных опухолей и гематологических злокачественных процессов. Оба они действуют в организме после активизации в печени (Рис.3.1-6). Ифосфамид имеет меньшую миелотоксичность, чем циклофосфан, поэтому может применяться в больших дозах, Но, к сожалению, он высоко токсичен для почечных канальцев, особенно у маленьких детей. Другие, широко используемые алкилирующий агенты - хлорамбуцил, мелфалан, бусульфан.  
 
Циклофосфан - возможные осложнения:  
-миелосупрессия;  
-алопеция;  
-геморрагический цистит;  
-кардиотоксичность (при высоких дозах);  
-гонадотоксичность;  
-тошнота и рвота.  
 
Ифосфамид - возможные осложнения:  
-все осложнения циклофосфана;  
-нейротоксичность;  
-нефротоксичность.  
 
Нитрозомочевины. 
 
Нитрозомочевины (CCNU и BCNU) обычно описываются в классе алкилирующих агентов, хотя они отличаются от них механизмом действия. В водном растворе эти медикаменты распадаются на два активных компонента. Первый связывает основания ДНК, а второй связывает глютатион, подавляя восстановление ДНК и взаимодействие с РНК. Эти вещества не имеют перекрестной резистентности с другими алкилирующими агентами, хотя механизм развития резистентности к ним схож с механизмами, описанными выше (в частности - повышение уровня GSH в ткани опухоли). Нитрозомочевины редко используются в педиатрической практике из-за их высокого лейкемогенного эффекта. Исключение составляют злокачественные опухоли ЦНС, где их эффективность очень высока, благодаря прекрасному проникновению через ГЭБ.  
 
Возможные осложнения:  
-миелосупрессия (отсроченная);  
-интерстициальная пневмония (редко);  
 
Препараты платины 
 
Цис (11) платин диаминедихлорид (цисплатин) - это тетравалентное соединение тяжелого металла платины с двумя хлоридными ионами и двумя аминными группами. Цисплатин способен реагировать с ДНК, только после того, когда, хотя бы одна хлоридная лиганда замещена водой. Это происходит в среде с низкой концентрацией хлоридов (внутриклеточно или в моче). После замещения обоих ионов хлора образовавшееся соединение вступает во взаимодействие с основаниями ДНК, подобно всем алкилирующим агентам, что вызывает изменение конфигурации ДНК и подавление ее синтеза. Препараты платины не обладают перекрестной резистентностью с классическими алкилирующими агентами или с препаратами нитрозомочевины. Некоторые клеточные линии, резистентные к препаратам платины, слабо образуют перекрестные звенья с ДНК, что указывает либо на слабый захват медикамента, повреждение процесса активации или быстрое восстановление повреждений ДНК. Факторы, лимитирующие дозу цисплатина- это его токсическое действие на клубочковую фильтрацию в почках и ототоксичность (потеря высоких тонов). Пролонгированием инфузии цисплатина в течение 3-5 дней можно снизить его токсические осложнения.  
 
Возможные осложнения:  
-нефротоксичность;  
-электролитные нарушения (гипомагнеземия, гипокальциемия);  
-ототоксичность;  
-тошнота и рвота;  
-алопеция;  
-миелосупрессия.  
 
Карбоплатин (цис-диамино-1,1-циклобутандикарбоксилатоплатин 11) - аналог цисплатина, который структурно с ним схож, где ионы хлора замещены лигандами дикарбоксильных хелатов. Как было показано, этот медикамент столь же эффективен, как и цисплатин при ряде злокачественных опухолей, но значительно менее токсичен за исключением более токсичного влияния на костный мозг. Механизм его действия аналогичен действию цисплатина и отличается только по кинетике его взаимодействия с ДНК.  
 
Возможные осложнения:  
-миелосупрессия (значительнее, чем у цисплатина);  
-тошнота и рвота;  
-нефротоксичность (менее выраженная, чем у цисплатина).

Страница 164

Винкаалкалоиды 
 
Винкристин, винбластин, виндезин- это природные продукты, полученные из растения Vinca rosea. Их механизм действия реализуется их способностью связывать тубулин. Этот белок, обнаруженный в цитоплазме всех клеток, играет важную роль в поддержание скелета клетки и образовании митотического веретена, вдоль которого хромосомы мигрируют во время митоза. Таким образом, винкаалкалоиды тормозят образование митотического веретена во время клеточного деления и блокируют клетки в метафазе митоза. Комплекс винка-тубулин является более стабильным в опухолевой ткани, чем в нормальных тканях, и он обладает некоторой избирательностью в отношении злокачественных клеток. Мутации в структуре тубулина могут приводить к повреждению связей с алкалоидами, что, в свою очередь, обусловливает лекарственную резистентность. Самый широко используемый из этой группы - винкристин с классическим режимом введения один раз в неделю. Одним из самых неприятных осложнений его является торможение кишечной перистальтики с возникновением упорных запоров вплоть до кишечной непроходимости (паралитический илеус). Стимуляция кишечной перистальтики (например, лактулозой) может предотвратить это серьезное осложнение. Другие проявления нейропатии при применении винкристина не столь опасны: выпадение сухожильных рефлексов, слабость при ходьбе, чувство "бегания мурашек" и другие парестезии. Если проявления периферической нейропатии выражены в большой степени введение препарата необходимо прекратить до купирования симптомов, которые всегда обратимы. Винбластин менее нейротоксичен, но в отличие от винкристина может вызывать миелосупрессию. Первичная резистентность к винкаалкалоидам, возможно, возникает при снижении внутриклеточной аккумуляции медикамента. Это происходит благодаря повышенному выведению препарата в результате экспрессии гена, кодирующего Р-гликопротеиновый насос в клеточной мембране.  
 
Вообще говоря, это один из механизмов множественной лекарственной резистентности (multidrug resistance- MDR), благодаря которому опухолевые клетки устойчивы к действию различных по структуре и механизму действия препаратов, иногда и без предшествующего контакта с этими медикаментами. Например, даунорубицин, доксорубицин, этопозид, винкристин и амсакрин. Ген, кодирующий Р-гликопротеиновый насос (MDR1 ген) экспрессируется на некоторых клеточных линиях и опухолях. Существует ряд препаратов, инактивирующих MDR in vitro, как например, блокаторы кальциевых каналов (верапамил, нифедипин, перксилен) и ингибиторы кальмодулина (перфеназин и циклоспорин А). В настоящее время в ряде стран проходят клинические исследования по определению эффективности этих препаратов для преодоления резистентности in vivo.  
 
Другие возможные осложнения винкалкалоидов;  
-некрозы (при экстравазальном попадании).  
 
Эпиподофиллотоксины.  
 
Известны два используемых в клинике препарата этой группы - этопозид (VP-16, вепезид) и тенипозид (VM-26). Это синтетические дериваты подофиллотоксина, экстракта растения мандрагоры. Главная мишень обоих препаратов - клеточная ДНК и внутриядерный фермент топоизомераза 11. Этот фермент образует мостики через разрывы двойной нити ДНК, что делает возможным пассаж комплементарной нити. Ингибиторы топоизомеразы 11 стабилизируют компактный комплекс ДНК-белок, что блокирует нормальный процесс превращений ДНК. Устойчивость к эпиподофиллотоксинам многофакторна. Её возможные механизмы:  
1. Изменение фермента под действием мутации;  
2. Повышенная способность ДНК к восстановлению;  
3. Сниженная аккумуляция препарата из-за повышенного выведения его из клетки.  
 
Возможные осложнения:  
-псевдоаллергические реакции с клиникой шока (падение АД, аритмии);  
-миелосупрессия;  
-мукозиты;  
-алопеция.  
 
Противоопухолевые антибиотики.  
 
Эти вещества были выделены из бактерий или грибов и имеют как противоопухолевую так и антибактериальную активность. Некоторые антибиотики были синтезированы по аналогии с природными. Эта группа, поэтому, содержит вещества с различными механизмами действия.  
 
Антрациклины. 
 
Даунорубицин (рубомицин) и доксорубицин(адрибластин) - самые используемые антрациклины. К этой группе также относятся эпирубицин, идарубицин и митоксантрон. Эти вещества имеют характерную структуру из антрациклинового кольца и амино-сахара. Это кольцо позволяет молекулам антрациклинов самостоятельно взаимодействовать с ДНК, т.е. встраиваться в спираль ДНК. Существует несколько версий о механизме действия антрациклинов. Есть данные об их взаимодействии с топоизомеразой 11 в некоторых клеточных линиях; они также способны образовывать свободные радикалы, которые непосредственно повреждают ткани. Для их действия необходимо наличие свободного железа, в присутствии которого антрациклины осуществляют свое повреждающее действие. Механизм их токсического (главное - кардиотоксичность) действия идентичен. В большинстве случаев кумулятивная доза в 350-400мг/м2 может считаться безопасной, хотя детальные эхокардиографические исследования могут регистрировать аномалии и при более низких дозах. Пролонгирование инфузии антрациклинов способно существенно снизить риск кардиотоксичности. Механизм резистентности к антрациклинам связан с экспрессией Р-гликопротеина. Р-гликопротеин-негативные опухоли, как правило, чувствительны к ним. Повышенная нейтрализация антрациклин-индуцированных свободных радикалов глютатионовой системой также способствует устойчивости к ним. 
 
Другие возможные осложнения:  
-миелосупрессия;  
-мукозиты;  
-алопеция;  
-диарея;  
-гепатотоксичность;  
-тошнота и рвота;  
-некрозы (при попадании под кожу);  
-аллергические реакции (у митоксантрона). Блеомицин. 
 
Это вещество является смесью низкомолекулярных гликопептидов, полученных из грибов. Их токсичность связана со способностью связывать и разрушать ДНК. Описанная токсичность по отношению к легочной ткани (развитие фиброза) привело к менее частому использованию блеомицина у детей. Наркоз с кислородом повышает токсичность блеомицина и нужно избегать поднаркозных процедур, особенно у детей грудного возраста, при использовании блеомицина. Резистентность к блеомицину связана с быстрым восстановлением ДНК и также с действием внутриклеточных ферментов, инактивирующих блеомицин.  
 
Другие возможные осложнения:  
-лихорадка (до 39-40 градусов в течение 3-6 часов после введения);  
-аллергические реакции;  
-алопеция;  
-гиперпигментация кожи.  
 
Актиномицин-Д. 
 
Это вещество состоит из двух идентичных циклических полипептидов, связанных с феноксазоновым кольцом. После включения кольцевой структуры в спираль ДНК полипептидные цепи блокируют синтез ДНК и РНК. Актиномицин-Д, как и антрациклины, могут потенцировать радиационную токсичность, поэтому при одновременном применении лучевой терапии использование этих антибиотиков должно быть исключено из схем полихимиотерапии. При применении их сразу после лучевой терапии может возникать кожная реакция ("воспоминание об облучении") в виде эритемы или десквамации кожи в местах облучения.  
 
Другие возможные осложнения:  
-некроз (при экстравазальном попадании);  
-мукозиты;  
-тошнота и рвота;  
-миелосупрессия;  
-алопеция;  
-диарея.  
 
Другие цитостатики с разными механизмами действия. 
 
Дакарбазин (DTIC). 
 
Антимитотическая активность этого синтетического вещества была обнаружена случайно. Он действует подобно алкилирующим агентам после метаболической активации. Дополнительно, один из его активных метаболитов подавляет включение пуриновых нуклеотидов в ДНК.  
 
Возможные осложнения:  
-тошнота и рвота;  
-миелосупрессия;  
-мукозиты;  
-флебиты;  
-гриппоподобный синдром.  
 
Прокарбазин (натулан). 
 
Это вещество было открыто во время поиска новых ингибиторов моноаминооксидазы. Точный его механизм действия неясен, предполагается, что он вовлекается в процесс алкализации после микросомальной метаболической активации.  
 
Возможные осложнения:  
-миелосупрессия;  
-стерильность у мальчиков;  
-тошнота и рвота;  
-диарея (редко);  
- аллергические реакции.  
 
Амсакрин (mAMSA). 
 
Это вещество было первым, чей механизм действия был связан с топоизомеразой. Он образует компактный комплекс с ДНК и топоизомеразой и предотвращает разрывы ДНК. Резистентность к медикаменту связана с повреждением топоизомеразы 11, которая не может более склеивать ДНК в присутствии амсакрина.  
 
Возможные осложнения:  
-миелосупрессия;  
-мукозиты;  
-диарея;  
-флебиты.  
 
L-аспарагиназа. 
 
Это вещество имеет уникальный противоопухолевый механизм действия. L-аспарагин- одна из заменимых аминокислот, которая синтезируется посредством трансаминизации L-аспартатовой кислоты ферментом L-аспарагин-синтетазой. Некоторые злокачественные клетки не способны синтезировать аспарагин и получают аспарагин из других участков организма. L-аспарагиназа конвертирует аспарагин до аспартатовой кислоты и аммония, таким образом, лишая опухолевые клетки необходимого питания. Её противоопухолевый эффект связан с уменьшением циркулирующего количества L-аспарагина, тогда как резистентность к L-аспарагиназе связана с повышением активности L-аспарагин-синтетазы. Редким, но серьезным осложнением после применения L-аспарагиназы может быть панкреатит, поэтому при болях в животе необходимо контролировать уровень амилазы. Коагуляционные расстройства- тоже нередкое осложнение этого препарата, поэтому при лечении L-аспарагиназой необходимо часто контролировать систему свертывания.  
 
Другие возможные осложнения:  
-аллергические реакции (до анафилактического шока);  
-тошнота и рвота;  
-гепатотоксичность  
-неврологические осложнения (сонливость, сомноленция).  
 
Гидроксиуреа (Литалир). 
 
Гидроксимочевина - аналог мочевины. Её действие основано на подавлении системы фермента рибонуклеотид редуктазы, что блокирует синтез ДНК. Это один из специфичных для S-фазы клеточного цикла цитостатик.

Страница 165

Возможные осложнения:  
-анорексия;  
-пигментация и изменения ногтей;  
-мукозиты (редко).  
 
Кортикостероиды. 
 
Использование кортикостероидов в детской онкологии преследует многие цели: симптоматические и патогенетические при ряде патологических состояний, а также в качестве цитостатиков, особенно при злокачественных процессах гемопоэтической системы. Механизм их цитостатического действия до конца неясен, но считается, что в процессе их работы участвуют глюкокортикоидные рецепторы опухолевых клеток.  
 
Возможные осложнения:  
-боли в желудке;  
-язвы желудка и 12-перстной кишки;  
-синдром экзогенного гиперкортицизма (лунообразное лицо, стрии, прибавка веса);  
-повышение АД;  
-гипергликемия;  
-остеопорозы;  
-нарушение водно-минерального обмена;  
-неврологические осложнения (психозы). Назначение химиотерапии. 
 
Использование ХТ в клинических условиях должно проводиться только в специализированных отделениях обученным персоналом с соблюдением всех необходимых мер предосторожности, как для пациента, так и для персонала, непосредственно работающего с цитостатиками. Персонал должен работать в специальных помещениях, оборудованных вытяжными шкафами, в специальной защитной одежде (перчатки, маски и т.п.). Безопасность пациентов обеспечивается контролем за соблюдением всех правил назначения химиопрепаратов: необходимое обследование, предписанное конкретным терапевтическим протоколом, контроль за правильностью расчетных доз препаратов, знания о правилах разведения и способах введения различных цитостатиков.  
 
Пример базового обследования перед началом очередного курса ХТ:  
-общее состояние ребенка, температура, частота пульса, АД;  
-состояние полости рта,  
-рост и вес;  
-полный анализ периферической крови;  
-анализ мочи;  
-электролиты, печеночные пробы, функциональные почечные пробы;  
-рентгенография грудной клетки, УЗИ или КТ (при необходимости).  
 
Каждый протокол имеет управляющие правила о применении того или иного цитостатика в случае отклонения показателей от нормы: когда и насколько можно задерживать введение препарата, в какой степени можно редуцировать дозы и т.д. Ребенок и его родители должны быть подготовлены к началу ХТ: им необходимо дать информацию о предполагаемом курсе лечения с указанием препаратов, пути их введения, возможных осложнениях и правилах наблюдения и ухода во время лечения (учет диуреза, уход за кожей и полостью рта, работа кишечника и т.п.)  
 
Проведение интенсивной ХТ предполагает постановку центрального венозного катетера, что с одной стороны значительно облегчает проведение лечения, а с другой предъявляет повышенные требования к уходу за этим больным, в частности, за катетером. При проведении ХТ необходимо тщательно документировать дозу и метод введения препаратов и фиксировать все возникающие побочные реакции и осложнения. Вообще, грамотное проведение ХТ - это часто трудоемкий, занимающий много времени процесс, значение которого нельзя недооценивать.  
 
Проведение современной ХТ возможно только в специализированных детских онкологических отделениях.  
 
3.2. ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ. 
 
Характеристика ионизирующих излучений 
 
Излучение, которое при взаимодействии с веществом приводит к появлению электрических зарядов разных знаков, называется ионизирующим. При этом происходит отрыв одного или нескольких электронов от атома. Для этого ионизирующее излучение должно иметь достаточную энергию.  
 
Ионизирующие излучения делятся, в основном, на два класса:  
-фотонное, которое представляет собой электромагнитные колебания,  
-корпускулярное излучение, состоящее из частиц.  
 
Электромагнитные колебания характеризуются длиной волны или частотой.  
 
Корпускулярное излучение состоит из заряженных (a, b, протоны и др.) и незаряженных (нейтроны) частиц и характеризуется энергией Е.  
 
Другими характеристиками ионизирующего излучения являются кривые ослабления и поглощения, которые зависят от его энергии. Если измерить поглощенную энергию не только вдоль оси пучка излучения, но и в плоскости, то получится карта распределения поглощенных доз. Такие карты изодозных полей являются основой для планирования лучевой терапии.  
 
Рентгеновское излучение. 
 
Открыто в 1895г. В.Рентгеном. Является электромагнитным, т.е. фотонным. Источником излучения является вакуумная трубка, имеющая катод и анод, на которые подается высокое напряжение. Энергия его измеряется в электрон-вольтах (эВ). 1эВ - это энергия электрона, получаемая при разнице потенциала в 1 В. Приобретенная электроном кинетическая энергия частично преобразуется в энергию рентгеновского излучения. Существует два вида излучения: со сплошным (непрерывным) спектром - тормозное и линейным (дискретным) - характеристическое излучение, обусловленное переходом электронов внутренней оболочки атомов. Энергетическим спектром можно управлять, изменяя напряжение генерирования или используя дополнительные фильтры, которые поглощают низкоэнергетические кванты, делая спектр излучения однородным.  
 
Рентгенотерапевтические аппараты генерируют излучение 30-250 кэВ (1 кэВ = 1000 эВ).  
 
Распределение поглощенных доз рентгеновского излучения в среде определяется двумя основными эффектами: фотоэлектрическим поглощением и комптоновским рассеиванием.  
 
При фотоэлектрическом поглощении происходит выбивание электрона из атома, что приводит к ионизации вещества.  
 
Комптоновский эффект заключается в том, что часть энергии кванта преобразуется в кинетическую энергию отдачи, а часть - в энергию рассеянного кванта, который может снова взаимодействовать с веществом.  
 
Для рентгеновского излучения максимум поглощенной дозы лежит практически на поверхности, а величина дозы быстро падает с глубиной. Это препятствует использованию рентгеновского излучения для терапии глубоко расположенных опухолей.  
 
Тормозное излучение. 
 
Тормозное излучение образуется в результате резкого торможения ускоренных электронов мишенью в вакуумных системах специальных ускорителей (линейных или циклических). Энергия его находится в пределах от единиц до десятков МэВ (1МэВ=1000000 эВ).  
 
При взаимодействии тормозного излучения с веществом существенную роль играет комптоновский эффект и эффект образования пар, который возникает при энергии кванта более 1,02 МэВ - удвоенной энергии покоя электрона. При этом образуются две частицы - электрон и позитрон. Позитрон взаимодействует с одним из электронов вещества и аннигилирует. Образуются два кванта с суммарной энергией 1,02 МэВ. В результате, при эффекте образования пар энергия первичных квантов преобразуется в кинетическую энергию электронов, а также в энергию аннигиляционного излучения. 
 
Тормозное излучение обладает высокой проникающей способностью. При этом с ростом энергии излучения возрастает глубинная доза, доза на поверхности падает, а зона максимума ионизации сдвигается вглубь. В настоящее время широко используются линейные ускорители электронов (ЛУЭ) с рабочей энергией от 4 до 20 МэВ.  
 
g-излучение. 
 
g-излучение относится к группе электромагнитных, но от рентгеновского и тормозного отличается только механизмом происхождения. g-излучение испускается самопроизвольно и непрерывно радиоактивным веществом, энергия его фотонов всегда постоянна. g-излучение обладает значительной энергией и достаточно большой проникающей способностью, что позволяет использовать его в широкой клинической практике.  
 
Радиоактивные источники g-излучения широко используются для контактных и дистанционным методов лучевой терапии. Излучатели для контактных (внутриполостных и внутритканевых) методов g-терапии содержат источники g-излучения, такие как Со-60 с эффективной энергией 1,25 МэВ, Cs 137 с энергией 0,661 МэВ,Ir192 с энергией 0,5 МэВ и др.  
 
Для внутритканевой g-терапии применяются специальные иглы или проволока, содержащие радиоактивные элементы, которые внедряются в опухоль или в окружающие ее ткань.  
 
Для внутриполостной g-терапии применяются специальные аппараты, в которых введение радиоактивных элементов осуществляется дистанционно с помощью пневматических приводов.  
 
Для дистанционной g-терапии применяются аппараты, источником излучения в которых является, в основном, Со 60.

Страница 166

Электронное излучение. 
 
Электронное излучение получают на такого же рода ускорителях, которые используются для генерации тормозного излучения. При этом пучок ускоренных электронов не направляется на мишень, а с помощью специальных приспособлений фокусируется и выводится наружу.  
 
Проникающая способность ускоренных электронов возрастает с ростом их энергии. При этом отмечается резкое падение энергии за пределами максимального пробега электронов, что определяет существенные преимущества использования в лучевой терапии ЛУЭ с энергией электронного пучка от 5 до 25 МэВ.  
 
Излучение тяжелых заряженных частиц. 
 
Тяжелые заряженные частицы - альфа-частицы, протоны, дейтроны и др. получают с помощью специальных ускорителей, в которых они разгоняются до больших скоростей и приобретают энергию достаточную для использования их в лечебных целях. Однако такие ускорители очень дороги и сложны в эксплуатации, имеются они только в некоторых крупных центрах.  
 
Нейтронное излучение. 
 
Нейтронное излучение получают с помощью специальных ускорителей.  
 
В результате взаимодействия быстрых нейтронов с ядрами атомов вещества образуются ядра отдачи, которые ионизируют атомы и молекулы облучаемого вещества. Степень ионизации велика из-за большой массы заряда вторичных частиц. Однако существенным недостатком установок, генерирующих нейтронное излучение, является их дороговизна и недоступность для широкого использования.  
 
Единицы измерения ионизирующих излучений. 
 
Активность радиоактивного вещества - характеризует количество радиоактивного вещества, единицей активности является беккерель (Бк). 1 Бк - активность источника, в котором за 1 секунду происходит 1 акт распада. 1 Бк = 1 распад/сек. Ране использовалась единица активности одного грамма радия, равная 1 кюри. 1 кюри = 3,7х1010 расп./сек. = 3,7х1010 Бк = 37 Гбк.  
 
Экспозиционная доза излучения (Дэ) применяется для количественной характеристики фотонного излучения с энергией до 3 МэВ. Единица экспозиционной дозы - кулон на килограмм - Кл/кг - экспозиционная доза рентгеновского или g-излучения, при которой сумма электрических зарядов всех ионов одного знака, образующихся в облученном воздухе массой 1 Кг при полном использовании ионизирующей способности всех электронов, освобожденных фотонами, равна 1 кулону.  
 
Поглощенная доза ионизирующего излучения является количественной оценкой энергии ионизирующего излучения, переданной облученному объекту. Поглощенная доза ионизирующего излучения - это поглощенная энергия ионизирующего излучения в единице массы облучаемого объекта. Единицей поглощенной дозы является Грей (Гр) - поглощенная доза излучения при которой энергия 1 Дж ионизирующего излучения передается облучаемому веществу массой 1кг. 1 Гр = 1Дж/кг.  
 
Но эта величина не учитывает того, что при одинаковой поглощенной дозе a-излучение гораздо опаснее b- или g-излучений. Поэтому дозу излучения следует умножать на коэффициент качества (Q), отражающий способность излучения данного вида повреждать ткани организма. Пересчитанная таким образом доза называется эквивалентной дозой, которая измеряется в зивертах (Зв). Для Q = 1,1 Зв = 1Гр = 1Дж/кг.  
 
Следует учитывать также, что одни части тела или органы более чувствительны, чем другие. Поэтому дозу облучения различных органов и тканей следует учитывать с разными коэффициентами. Суммарный эффект облучения для организма определяется эффективной эквивалентной дозой, которая также измеряется в зивертах.  
 
Радиобиологические основы лучевой терапии. 
 
В основе физического взаимодействия ионизирующих излучений с облучаемым объектом лежит процесс ионизации молекул. Все виды излучений, как корпускулярные, так и квантовые, вызывают ионизацию и возбуждение молекул. Поэтому качественные проявления биологического действия всех видов ионизирующих излучений однозначны. Однако различные виды излучений, используемые в одинаковых дозах, могут вызывать неодинаковые количественные изменения, т.е. обладать различной биологической эффективностью.  
 
При взаимодействии ионизирующего излучения с органическими веществами происходят радиационно-химические изменения, обусловленные прямым и непрямым действием излучения. Под прямым действием излучения понимают вариант непосредственного изменения молекулы вещества при прохождении через нее частицы излучения. При непрямом действии молекула облучаемого вещества изменяется не за счет энергии, поглощенной от частицы, проходящей через нее, а за счет энергии, получаемой от другой молекулы.  
 
В общем виде механизм действия ионизирующей радиации связан с возникновением свободных радикалов из образовавшихся пар ионов. Образовавшиеся свободные радикалы не имеют заряда, однако являются чрезвычайно реакционно-способными. Соединяясь между собой, а также реагируя с растворенными субстратами, свободные радикалы обусловливают первичные химические изменения. Процесс образования свободных радикалов связан с ионизацией молекул воды. В присутствии кислорода образуются продукты радиолиза, обладающие окислительными свойствами. Поэтому биологический эффект облучения усиливается за счет "кислородного эффекта".  
 
Радиационная гибель клеток прежде всего, связана с поражением ядра ДНК, дезоксирибонуклеопротеидов и ДНК-мембранного комплекса. Облучение приводит к появлению разрывов в молекуле ДНК - одиночных, когда нарушается связь в одной из нитей молекулы ДНК, и двойных, когда разрывы образуются одновременно в двух участках молекулы. Кроме этого облучение приводит к нарушению структуры интерфазного хроматина, к подавлению синтеза ДНК-мембранного комплекса. Все эти изменения сопровождаются нарушением процессов регуляции в клетке энергетического обмена, изменением проницаемости мембран. В результате комплекса взаимодействующих повреждений наступает радиационная гибель клетки. Одним из важнейших аспектов является снижение функциональной способности потомков облученных клеток, что впоследствии приводит к проявлениям отдаленных лучевых повреждений.  
 
Воздействие облучения на клетки не обязательно приводит их к гибели. Реакции, определяемые как физиологические или кумулятивные эффекты, проявляются в виде быстро восстанавливающихся различных нарушений обмена. К таким эффектам в первую очередь относится задержка клеточного деления.  
 
Воздействие облучения на клетку вызывает в ней повреждения, которые могут восстанавливаться. К ним относятся сублетальные повреждения, не ведущие к гибели клетки, а облегчающие ее инактивацию при последующем лучевом воздействии, и потенциально летальные повреждения, могущие привести клетку к гибели, но при благоприятных условиях способные к репарации. Если радиационное воздействие оказалось столь значительным, что системы восстановления не обеспечивают жизнеспособность клетки, то следует гибель облученных клеток, которая происходит не сразу, а спустя определенное время после облучения.  
 
Различные клетки обладают неодинаковой радиочувствительностью, что зависит от ряда факторов. Радиочувствительность клеток различна в зависимости от того, на какой стадии цикла находится клетка в момент облучения. Наибольшая чувствительность клеток определяется во время митоза, а в дальнейшем у различных клеток она по-разному изменяется при переходе от одной фазы к другой - снижается в стадии G1, возрастает при переходе в стадию S, падает к концу стадии S и вновь возрастает в фазе G2. Для определения радиочувствительности клеток весьма значимы условия облучения, метаболическая активность клетки, состояние систем репарации, условия, предшествующие и следующие за облучением, и ряд других факторов.  
 
В основе использования ионизирующих излучений для лечения злокачественных опухолей лежит их повреждающее действие на клетки и ткани, приводящее их к гибели при подведении соответствующей дозы. Со времени появления лучевой терапии опухолей главные достижения в этой области связаны в основном с тем, что на опухолевый очаг подводятся более высокие дозы, чем на нормальные ткани, за счет использования различных методических приемов, направленных на максимальное облучение опухоли при минимальном облучение нормальных тканей.  
 
Особенности лучевой терапии у детей. 
 
При планирование лучевой терапии у детей в первую очередь приходится учитывать тот факт, что радиологу приходится иметь дело с организмом, находящимся в стадии роста и развития. При этом различные органы и ткани развиваются и растут с неодинаковой скоростью. Поэтому особое внимание следует уделять планированию лучевой терапии с целью максимального снижения радиационной нагрузки на окружающие опухолевый очаг здоровые органы и ткани, чтобы предупредить не только развитие лучевых реакций и осложнений, но и нарушения роста, и развития как всего организма, так и отдельных его органов и систем.  
 
Вторым немаловажным условием проведения лучевой терапии у детей является иммобилизация. Для этого используются различные приспособления в виде масок, специальных подголовников, фиксирующих подушек и матрацев.  
 
В ряде случаев, особенно у возбудимых детей, а также у детей младше 2-х лет приходится прибегать к тем или иным видам седатации.  
 
Большое внимание приходится уделять также и психологической подготовке пациентов. Много времени занимает период адаптации детей к необычным условиям, в которых происходит предлучевая подготовка и проведение сеансов лучевой терапии.  
Лучевые реакции и осложнения. 
 
Успехи в лечении опухолей у детей в последние годы и длительный период наблюдения за влиянием лечения на рост и развитие выявили некоторые особенности. 
 
Отдаленный эффект облучения на развитие скелетной и мышечной ткани у детей существенно отличается от таковых у взрослых и проявляется более заметно. В то же время репаративные способности некоторых органов и тканей у детей могут быть большими, чем у взрослых.  
 
С широким применением в последние годы различных программ химиолучевого лечения, следует уделять особое внимание изучению возможного сочетанного действия химиопрепаратов и лучевой терапии, проявляющегося чаще всего в усилении эффекта. Все это следует учитывать при выборе методов лечения и планировании лучевой терапии.  
 
Кожа. 
До использования источников мегавольтной терапии лучевые реакции со стороны кожи и подкожной клетчатки существенно ограничивали возможности применения высоких доз облучения и влияли на качество последующей жизни. В последние годы с применением ЛУ удается значительно снизить нагрузки на кожу и подкожную клетчатку и реакции со стороны кожи в виде эпидермита или эритемы довольно редки, т.к. доза на кожу редко превышает 30-35 Гр. Однако не следует забывать, что некоторые химиопрепараты, используемые в сочетании с облучением могут усиливать побочные действия радиации.  
 
Гемопоэтические ткани. 
Пролиферирующие клетки костного мозга очень чувствительны к действию радиации и могут поражаться при очень незначительных дозах (0,5 Гр и меньше). Из зрелых клеток наиболее чувствительны лимфоциты, в то время как гранулоциты, тромбоциты и эритроциты довольно резистентные.  
Изменения со стороны периферической крови зависят от объема костного мозга, попадающего в зону облучения. Распределение костного мозга у детей значительно отличается от взрослых. Наибольшее снижение активности костного мозга наблюдается при облучении протяженными полями при лимфогранулематозе, где дозы свыше 40 Гр могут приводить к длительным и стойким нарушением гемопоэза. Риск выраженной гематологической токсичности также возрастает при сочетании лучевой терапии с полихимиотерапией.  
 
Селезенка. 
Облучение селезенки при лимфогранулематозе или нефробластоме в дозе превышающей 40Гр приводит к гипоспленизму и может способствовать развитию таких тяжелых осложнений как пневмококковый сепсис.  
 
Растущие кости. 
Ростковые зоны костей, в особенности эпифизы, очень чувствительности к радиационному воздействию. Даже доза 10Гр может привести к значительному угнетению роста костей у маленьких детей, а доза 30-40 Гр вызывает серьезные нарушения развития скелетной системы. Некоторые химиопрепараты, такие как актиномицин Д, усиливают этот эффект.  
 
Позвоночник. 
Наибольшие изменения со стороны позвоночника, выражающиеся в угнетении его роста, наблюдаются после облучения через протяженные поля при лимфогранулематозе и опухоли Вилмса. Задержка роста может наблюдаться при дозе на позвоночник более 20Гр и зависит от возраста детей. Облучение части позвоночника (например, при опухоли Вилмса) может приводить к диспропорциональному его развитию.  
 
Грудная клетка. 
Использование мантийных полей при лимфогранулематозе или широких полей при тотальном облучении легких вызывает характерную деформацию грудной клетки (укорочение ключиц, грудного отдела позвоночника, диспропорционального развития ребер), выраженность, которой зависит от дозы облучения и возраста ребенка во время лечения.  
 
Головки бедра. 
Головки бедренных костей особенно чувствительны к поражающему действию радиации и химиопрепаратов. Асептические некрозы, природа которых до сих пор не ясна, давно известны как осложнения кортикостероидной терапии в сочетании с лучевой терапией. При облучении зон тазобедренных суставов не рекомендуется превышать дозу на головки бедер в 25 Гр, особенно у детей до 4 лет.  
 
Длинные трубчатые кости. 
При облучении трубчатых костей при саркоме Юинга наблюдается диспропорция в длине конечностей, их переломы, особенно, если в зону облучения попадают эпифизы.  
 
Зубы. 
Нарушения роста зубов отмечаются при дозах свыше 24 Гр на область челюсти.  
 
Мягкие ткани и мышцы. 
Чаше всего отмечается атрофия мускулатуры шеи при использовании высоких доз в лечении лимфогранулематоза. У детей, подвергавшихся облучению по поводу опухоли Вилмса, атрофия скелетной мускулатуры может усиливать в последующем развитие сколиоза.  
 
Глаза. 
Наиболее чувствительным к радиации является хрусталик, доза на него превышающая 10-12 Гр приводит к развитию катаракты. Сетчатка довольно резистентна к действию ионизирующего излучения, однако доза на сетчатку свыше 50Гр может привести к поздней ретинопатии, проявляющейся через 1-3 года после лечения и схожей по симптоматике с диабетической ретинопатией. Более высокие дозы могут даже вызывать окклюзию центральной артерии сетчатки с острой потерей зрения. Радиационные поражения зрительного нерва и хиазмы наблюдаются при дозе свыше 50 Гр при проведении лучевой терапии опухолей мозга.  
 
Сердечно-сосудистая система. 
При облучении средостения в дозе свыше 40Гр могут возникать радиационные поражения перикарда, миокарда, клапанов и проводящей системы сердца.  
 
Легкие. 
Изменения со стороны легких могут проявляться через 2-6 месяцев в виде острого пульмонита или через 6 и более месяцев в виде пневмосклероза и зависят от объема облучаемой легочной ткани и дозы. При тотальном облучении легких толерантной считается доза до 10 Гр, при облучении средостения доза на прилегающую легочную ткань не должна превышать 30-35 Гр. Нарушения вентиляционной функции легких могут возникать также в результате деформации грудной клетки при мантийном облучении по поводу лимфогранулематоза.  
 
Желудочно-кишечный тракт. 
Симптомы острого лучевого эзофагита при облучении шеи и средостения могут проявляться через 2-4 недели, при дозах, не превышающих 40 Гр эти симптомы купируются с применением симптоматической терапии, доза свыше 45 Гр может приводить к стриктуре пищевода. Усилению поражающего действия радиации на пищевод способствует сочетание лучевой терапии с доксорубицином. Радиационные гепатиты встречаются достаточно редко, т.к. в настоящее время доза при тотальном облучении печени не превышает 25 Гр, однако к тотальному облучению печени следует подходить очень осторожно с учетом сочетанного действия облучения и химиотерапии. Частота возникновения острых симптомов радиационного энтерита зависит от объема облучения кишечника, дозы и сочетания облучения с химиопрепаратами, в частности с актиномицином Д.  
 
Почки. 
При облучении живота превышение дозы на здоровую почку в 15 Гр может приводить к нефропатии. Применение химиопрепаратов, выводящихся через почки, может усиливать поражающий эффект радиации.  
 
Яичники. 
Эффект радиотерапии на функцию яичников зависит как от дозы облучения, так и от возраста, в котором проводилась лучевая терапия. При облучении малого таза доза на яичники свыше 20 Гр в большинстве случаев приводит к стойкой дисфункции яичников. При необходимости использования более высоких доз на область таза, в частности при лечении лимфогранулематоза, возможно, выполнение овариопексии.Яички. Большинство исследований указывают на очень высокую чувствительность яичек к радиации у взрослых. Гораздо меньше информации имеется об эффекте облучения яичек у детей. В основном это касается прямого облучения яичек при острых лейкозах, вызывающего снижение уровня тестостерона, олиго и аспермию, однако оценить изолированное влияние радиации при острых лейкозах трудно, т.к. эти больные получают интенсивную полихимиотерапию. Во всех остальных случаях при облучении области таза следует стремиться к максимально возможной защите яичек даже от рассеянного излучения с помощью специальных блоков. Молочные железы. Гипоплазия молочных желез отмечается уже при дозе 10 Гр, особенно, если в зону облучения входят ареола и сосок, и является довольно частым осложнением при облучении грудной клетки у девочек в препубертатном периоде, независимо от возраста. Эндокринная система. Гипотиреоидизм, гиперпаратиреоидизм наблюдаются при облучении шеи при дозах свыше 20Гр и требуют дальнейшей эндокринной коррекции. Облучение области гипофиза и гипоталамуса в дозах свыше 50 Гр также могут вызывать серьезные эндокринные нарушения.

Страница 167

Предлучевая подготовка. 
 
Для успешного выполнения лучевой терапии необходимым условием является тщательное планирование облучения, составляемое в сотрудничестве врача-радиолога, врача предлучевой подготовки и физика-дозиметриста.  
 
Предлучевая подготовка состоит из следующих этапов:  
-подготовка анатомо-топометрической информации;  
-выбор источника и условий облучения;  
-практическая реализация выбранной методики лучевой терапии и моделирование процесса облучения;  
-контроль качества выполнения предлучевой подготовки.  
 
Подготовка анатомо-топометрической информации. 
 
На этом этапе основной целью является определение локализации и объема патологического очага, его соотношения с окружающими органами и тканями, с учетом их плотности.  
 
Самая достоверная информация для составления анатомо-топографических схем может быть получена с помощью компьютерной томографии(КТ). При отсутствии КТ возможно составление анатомо-топографических схем с помощью рентгенограмм, выполненных в двух взаимно перпендикулярных проекциях.  
 
Непременным условием выполнения предлучевой подготовки является то, что она должна проводиться в том положении больного, в котором будет осуществляться лучевое лечение. Чаще всего - это положение больного лежа на спине. Во всех других случаях, положение больного должно быть четко описано при составлении схемы предлучевой подготовки.  
 
Вторым условием выполнения предлучевой подготовки является фиксация больного для исключения возможности смещения отдельных частей тела или органов при выполнении предлучевой подготовки и реализации сеансов лучевой терапии. С этой целью используются различные фиксирующие приспособления: специальные маски из быстротвердеющих пластиков при облучении головы и шеи, подголовники, специальные подушки и матрацы, изготавливаемые индивидуально таким образом, что позволяют фиксировать тело больного в нужном положении для точного воспроизведения укладки при каждом сеансе облучения.  
 
Составленные по данным КТ или рентгенограмм анатомо-топографические схемы сечения тела на уровне центра опухоли являются основой для выбора условий облучения и расчетов распределения поглощенных доз в теле больного. Для более точного планирования, в частности, получившего большое распространения в последние годы трехмерного планирования, используются серии анатомо-топографических схем на всем протяжении опухоли.  
 
Выбор источника и условий облучения. 
 
Для примера составления плана лучевой терапии рассмотрим методику дистанционной лучевой терапии, как наиболее часто используемую.  
 
Условия облучения выбираются, исходя из величины необходимой поглощенной дозы в опухоли. При этом следует стремиться к максимально возможному снижению дозы на окружающие органы и ткани. Как правило, это достигается при использовании 2-х и более полей облучения, направленных под различными углами. В ряде случаев используются подвижные методики облучения, когда источник излучения движется вокруг больного. В зависимости от глубины расположения патологического очага выбирается источник излучения и его энергия. Также для расчета необходимо учитывать расстояние источник-опухоль (РИО) или источник-поверхность (РИП), наличие дополнительных формирующих приспособлений (защитные блоки, клиновидные фильтры).  
 
Вся информация анализируется физиком-дозиметристом вместе с врачем-радиологом, вводится в ЭВМ. На основании полученных расчетов составляется план лучевого лечения, в котором указываются:  
-источник излучения и его энергия;  
-методика облучения (статическое или ротационное облучение);  
-количество полей облучения, их размеры и направление пучка излучения;  
-расстояние источник-поверхность (РИП) или источник-опухоль (РИО);  
-параметры облучения: доза с каждого поля при статическом облучении или скорость и величина сектора вращения при ротационном облучении, время облучения, разовая очаговая и суммарная доза;  
-дополнительная информация о применении защитных блоков и клиновидных фильтров.  
 
Окончательный план лучевого лечения представляет собой анатомо-топографическую схему с распределением поглощенных доз в виде изодозных кривых.  
 
Практическая реализация выбранной методики лучевой терапии и моделирование процесса облучения осуществляется с помощью специальных аппаратов - симуляторов. Они сконструированы таким образом, что позволяют под рентгенологическим контролем проверить и смоделировать все условия облучения. Информация фиксируется на рентгенограммах, выполненных при запланированных условиях для всех полей облучения. На коже больного или на фиксирующих масках или приспособлениях ставятся метки, которые помогут в точности воспроизводить укладку больного и условия облучения при каждом сеансе лучевой терапии.  
 
Контроль качества выполнения предлучевой подготовки окончательно осуществляется с помощью гаммаграфии, которая представляет собой рентгеновский снимок, полученный в ходе сеанса лучевой терапии.  
 
Тщательное выполнение всех этапов предлучевой подготовки больного и многоступенчатый контроль ее качества во многом определяют эффективность лучевой терапии.  
 
ОСОБЕННОСТИ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ОТДЕЛЬНЫХ НОЗООЛОГИЧЕСКИХ ФОРМАХ. 
 
Медуллобластома, примитивные нейроэктодермальные опухоли, инфратенториальные эпендимомы.  
 
Лучевая терапия проводится в сочетании с полихимиотерапией в послеоперационном периоде.  
 
Объем облучения:  
-краниоспинальное облучение,  
-ложе опухоли (задняя черепная ямка), после завершения краниоспинального облучения.  
 
Доза облучения: 
СОД на головной и спинной мозг - 34-35 Гр. При краниальном облучении доза рассчитывается на центр головного мозга, при спинальном - на максимальную глубину залегания спинного мозга, рассчитанную по данным КТ или ЯМР.  
СОД на ложе опухоли - 54-55Гр (с учетом дозы краниального облучения).  
 
Фракционирование: 
1,6-1,8 Гр ежедневно, 5 раз в неделю при краниоспинальном облучении, 2 Гр - при облучении ложа опухоли.  
 
Источник излучения: 
g-аппарат (Со 60) или ЛУЭ (Ех 4-6 МэВ).  
 
Методика облучения: 
Облучение проводится в положении больного лежа на животе. Используются иммобилизирующие приспособления типа подголовника и маски или индивидуальные устройства типа "кроватки". При укладке больного следует стремиться к почти горизонтальному расположению позвоночника на всем протяжении.  
 
Краниальное облучение проводится с двух противолежащих боковых полей под углами 90* и 270* с экранированием передних отделов глаз и лицевого черепа. Границы полей облучения выходят на 2 см. от кожи головы и не менее 0,5 см. от основания черепа.  
 
Спинальное облучение включает весь спинной мозг. Верхняя граница спинального поля стыкуется с нижней границей краниальных полей. При этом краниальные поля вращаются в соответствии с углом дивергенции спинального поля. Нижняя граница спинального поля захватывает 2-й крестцовый сегмент. Латеральные границы спинального поля отстоят на 1 см от тел позвонков. Если нет возможности провести облучение через одно спинальное поле, допустимо разделение его на две части. При этом граница между спинальными полями перемещается краниально на 1 см. во время запланированного курса на половине дозы.  
 
Ложе опухоли (задняя черепная ямка) облучается с двух или трех полей. В зону облучения включается весь объем опухоли (по данным КТ до операции), отступая 2 см. от видимых ее краев.  
 
Глиобластома, астроцитома, супратенториальная эпендимома. 
 
Показания: 
послеоперационное облучение в сочетании с химиотерапией.  
 
Доза облучения: 
54 Гр  
 
Фракционирование: 
2 Гр ежедневно, 5 раз в неделю.  
 
Объем облучения: 
включает опухоль и окружающие здоровые ткани на протяжении 2 см., определяемые поданным КТ до операции.  
 
Краниофарингеома.  
 
Показания: 
Нерадикальное хирургическое лечение или рецидив опухоли.  
 
Объем облучения: 
В зону облучения включается опухоль, супраселлярная зона.  
 
Доза:  
СОД - 54 Гр  
 
Фракционирование: 
1,8 - 2,0 Гр ежедневно.  
 
Источник: 
преимущественно используется ЛУ (Ех-4 - 6 МэВ) или g-терапия.  
 
Методика: 
облучение проводится через боковые поля с последующим облучение через косые височные поля или с использованием подвижного (ротационного) облучения.