Опухоли детского возраста

Страница 168

Герминогенные опухоли. 
 
Объем облучения: 
Первичная опухоль в пределах 2 см окружающих тканей по данным КТ на момент диагностики с включением в зону облучения желудочковой системы.  
 
Доза: 
50-54 Гр.  
 
Фракционирование: 
1,8-2,0 Гр ежедневно.  
 
Источник: 
Преимущественно ЛУ (Ех 4-6 МэВ) или g-терапия.  
 
Методика: 
Облучение проводится через встречные боковые поля до 35 Гр, затем в сокращенном объеме проводится облучение до 50-54 Гр на основной объем опухоли.  
 
Острые лейкозы. 
 
Показания: 
-профилактическое облучение ЦНС при ОЛЛ (высокий риск) и ОМЛ;  
-лечебный курс облучения ЦНС при нейролейкемии или рецидиве;  
-облучение яичек при поражении одного из них или обоих.  
 
Объем облучения: 
-весь головной мозг при краниальном облучении;  
-оба яичка при поражении хотя бы одного из них.  
 
Доза облучения: 
-краниальное облучение в СОД 12-18 Гр при профилактическом облучении или 24 Гр при нейролейкемии. В случае рецидива лейкоза, возможно повторное облучение ЦНС в дозе 12 Гр. Очаговая доза рассчитывается на центр головного мозга.  
-облучение яичек в СОД 24 Гр на пораженное и 12 Гр на интактное.  
 
Фракционирование: 
1,5-1,8 Гр ежедневно, 5 раз в неделю при краниальном облучении.  
2 Гр ежедневно, 5 раз в неделю при облучении яичек.  
 
Источник излучения:  
g-аппарат (Со 60) или ЛУЭ (Ех- 4-6 МэВ).  
 
Методика облучения: 
Краниальное облучение проводится в положении больного лежа на спине. Голова закреплена на подголовнике, подбородок слегка приведен к груди. При укладке необходимо стремиться к тому, чтобы шейный отдел позвоночника располагался на одной линии горизонтально. Оптимальная укладка достигается при использовании индивидуальной маски. В виде исключения допускается проведение облучения в положении больного лежа на боку. Облучение проводится с противолежащих боковых полей с экранированием передних отделов глазных яблок и лицевого черепа. Границы полей отступают на 2 см. от кожи головы и не менее 0,5 см. от основания черепа. Каудально границы полей захватывают 3-й шейный позвонок.  
 
Яички облучаются через прямое поле, границы которого отступают на 0,5 см от краев мошонки. При достижении дозы 12 Гр на непораженное яичко оно экранируется блоком.  
 
Саркома Юинга. 
 
Показания к облучению. 
 
Лучевая терапия в плане комплексного лечения применяется в следующих случаях:  
-после краевой или частичной резекции при незначительной регрессии или в случаях, где операция не проводилась - локальное облучение в дозе 55Гр;  
-после краевой резекции при значительной регрессии или после расширенной резекции при незначительной регрессии - послеоперационное облучение в дозе 45 Гр; 
-при уменьшении объема мягкотканного компонента менее 50% после предшествующей полихимиотерапии - предоперационное облучение в дозе 45Гр.  
 
Объем облучения: 
При определении объема облучения учитывается протяженность опухоли на момент диагностики. При облучении длинных костей конечностей эпифизы можно исключить из зоны облучения только в том случае, если границы полей облучения отстоят не менее чем на 5 см от границ опухоли.  
При локализации опухоли в позвоночнике границы полей облучения отстоят не менее чем на 2 см. от краев опухоли.  
При облучении таза или грудной клетки без инфильтрации мягких тканей границы полей облучения отстоят на 2 см. от краев опухоли на момент диагностики. При наличии инфильтрации мягких тканей границы полей облучения определяются по данным о протяженности опухоли на момент диагностики.  
При дополнительном облучении остаточной опухоли (до 55 Гр) границы полей отступают на 2 см от ее краев.  
 
Облучение отдельных областей: 
 
Конечности: облучение проводится через встречные поля, границы которых определяются по протяженности опухоли на момент диагностики. В поле облучения обязательно включается область операционного рубца или биопсии. Эпифизы можно исключить, если границы полей облучения отстоят не менее чем на 5 см. от края опухоли. При локализации опухоли вблизи сустава, рекомендуется облучение его в дозе 45 Гр. При послеоперационном облучении в зону облучения включается также и протез.  
Таз: облучение проводится через встречные поля с экранированием мочевого пузыря и кишечника. Возможно подведение дозы с четырех полей.  
Позвонки: в облучаемый объем включаются соседние непораженные позвонки, расположенные сверху и снизу, а также весь мягкотканный компонент. Используется ротационное облучение или многопольная методика.  
Лопатка: облучение проводится в положении больного лежа на животе через встречные тангенциальные поля с включением в зону облучения прилежащей легочной ткани. При локализации опухоли в верхних отделах лопатки в вону облучения включается плечевой сустав.  
Грудная стенка: при распространении опухоли в грудную полость или инфильтрации плевральной полости облучается соответствующая половина грудной клетки, включая легкое, в дозе 15 Гр (у детей до 14 лет) или 20 Гр (у детей старше 14 лет) через встречные поля. Затем на область опухоли с тангенциальных полей доза доводится до 45 Гр. В объем облучения включаются здоровые ткани на протяжении не менее 5 см. по всем направлениям. Дополнительно на остаточную опухоль, возможно подведение дозы до 55Гр с использованием электронного пучка.  
Тотальное облучение легких: оно проводится при наличии метастазов в легкие на момент диагностики, независимо от эффекта химиотерапии. Оба легких облучаются через встречные поля в дозе 15 Гр (у детей до 14 лет) или 18 Гр (у детей старше 14 лет). Разовая доза 1,5 Гр за одну фракцию или 2 фракции в день по 1,25 Гр. Тотальное облучение легких не проводится больным, которым планируется тотальное облучение тела для последующей трансплантации костного мозга.  
Облучение метастазов: проводится с паллиативной целью для уменьшения болевого синдрома или с лечебной целью перед трансплантацией костного мозга. С паллиативной целью облучение проводится ежедневно средними фракциями по 3 Гр в СОД 36 Гр за 12 фракций. С лечебной целью метастазы облучаются в дозе 45 Гр (с учетом 12 Гр тотального облучения тела) перед трансплантацией костного мозга.  
 
Нефробластома. 
 
Показания к облучению: 
-стадия 11N+ и выше при низкой и средней степени злокачественности;  
-стадия 11 N+ и N- и выше при высокой степени злокачественности.  
 
Объем облучения: 
-большой объем - облучение половины живота с включением ложа опухоли и парааортальных лимфоузлов от уровня Th 12 до L 4-5.  
-сокращенный объем - облучение ворот почки и парааортальных лимфоузлов.  
 
Доза облучения: 
15 Гр на большой объем (половину живота) и до 30-35 Гр на сокращенный объем. У детей до 1 года, возможно, снижение дозы до 12 и 25Гр соответственно  
 
Фракционирование: 
1,5-1,8 Гр ежедневно при большом объеме облучения и 1,8-2,0 Гр при сокращенном объеме.  
 
Источник излучения: 
g-аппарат или ЛУЭ (Ех-4-6 МэВ), у маленьких детей, возможно, использование электронного пучка с энергией 20-25 МэВ.  
 
Методика облучения: 
Облучение проводится ежедневно с двух встречных полей. У маленьких детей, возможно, проводить облучение с одного переднего поля.  
 
Облучение метастазов в легкие:  
Проводится тотальное облучение легких с двух встречных полей. РОД - 1,5 Гр, СОД - 15 Гр. Затем на отдельные участки, возможно, сокращенными полями добавление дозы 5-10 Гр.  
 
Облучение метастазов в печень: 
Тотальное облучение печени с двух встречных полей. РОД - 1,5 Гр, СОД - 20 Гр. Дополнительно на отдельные зоны - еще 10 Гр.  
 
Лимфогранулематоз. 
 
Показания к облучению:  
все стадии заболевания  
 
Объем облучения: 
облучение только пораженных зон.  
 
Дозы облучения: 
25-30 Гр на пораженные зоны. У больных с резидуальной опухолью после окончания химиотерапии (объем остаточной опухоли >25% от размера первичной опухолевой массы) возможно, увеличение дозы до 35 Гр.  
 
Фракционирование: 
1,8 -2,0Гр ежедневно.  
 
Источник: 
Традиционно используется гамма-терапия. Более предпочтительно облучение на ЛУ с тормозным пучком энергией 4-6 МэВ. У маленьких детей, возможно, применение ЛУ с электронным пучком 15-20 МэВ.  
 
Методика: 
Проводится облучение только пораженных зон, поэтому классическое мантиевидное облучение (облучение единым полем шейных, над- и подключичных лимфоузлов, средостения, подмышечных лимфоузлов), облучение крупными полями в виде перевернутой У (облучение единым полем парааортальных, подвздошно-паховых лимфоузлов и селезенки) проводится в очень редких случаях. В настоящее время при формировании полей облучения надо стремиться к максимально возможному их сокращению, чтобы в зону облучения попадали только пораженные лимфоузлы с захватом окружающих тканей на протяжении не более 2-х см. Возможно, объединение в общее фигурное поле 2-3-х зон поражения по одну сторону от диафрагмы, если пораженные лимфоузлы в этих зонах расположены в непосредственной близости.  
Облучение периферических лимфоузлов (шейных, надключичных, подмышечных, паховых) возможно проводить с одного переднего поля. При облучении средостения, парааортальных или подвздошных лимфоузлов или селезенки используются встречные поля спереди и сзади.

Страница 169

Неходжкинские лимфомы. 
 
Лучевая терапия в современных схемах лечения неходжкинских лимфом у детей самостоятельного значения не имеет. Возможно применение облучения отдельных зон при отсутствии эффекта от химиотерапии или при рецидивах в дозе 20-25 Гр по методике аналогичной при лимфогранулематозе.  
При лимфобластных лимфомах высокой степени злокачественности с неблагоприятным прогнозом проводится профилактическое облучение ЦНС в дозе 12- 18 Гр. Методика облучения ЦНС при лимфомах аналогична таковой при острых лейкозах.  
 
Нейробластома. 
 
Показания к облучению: 
послеоперационная лучевая терапия при П-Ш стадиях, паллиативная лучевая терапия при 1У стадии.  
 
Объем облучения: В зону облучения при послеоперационной лучевой терапии включается весь объем опухоли по данным обследования до операции. При паллиативной лучевой терапии объем облучения ограничивается только манифистирующими очагами.  
 
Доза: 
При послеоперационной лучевой терапии применяется доза 40 Гр при обычном фракционировании (1,8-2,0Гр ежедневно), при паллиативной лучевой терапии используется облучение средними фракциями (3 Гр) в эквивалентной дозе не менее 40 Гр.  
 
Источник и методика облучения: 
Выбор источника и методики облучения зависит от локализации патологического очага. Чаще всего используется тормозное излучение ЛУ (Ех - 4-6 МэВ) или традиционная g-терапия.  
 
Остеосаркома. 
 
Показания к облучению: 
Лучевая терапия при остеосаркомах применяется, только с паллиативной противоболевой целью. При метастазах в легкие возможно применение тотального облучения легких.  
 
Саркомы мягких тканей. 
 
Показания: 
Лучевая терапия применяется в плане комбинированного и комплексного лечения различных видов СМТ.  
 
Объем облучения: 
Определяется по данным обследования до начала лечения. В объем облучения включается вся опухоль и не менее 3 см окружающих здоровых тканей.  
 
Доза: 
40-45 Гр на весь объем опухоли, дополнительно на остаточный объем, возможно, подведение дозы до 50-55Гр.  
 
Фракционирование: 
2 Гр ежедневно, 5 раз в неделю.  
 
Источник: 
Преимущественно ЛУ (Ех-6-8 МэВ), возможно использование традиционной g-терапии.  
 
Ретинобластома. 
 
В лечении ретинобластомы используются контактные методы лучевой терапии с имплантацией радиоактивных источников в орбиту и дистанционные методы.  
 
Для контактной лучевой терапии применяются радиоактивные иглы с источниками Со-60, I -125, Ir-192. Доза на опухоль составляет 40 Гр за 2-4 дня. Контактная лучевая терапия применяется при маленьких размерах опухоли, до 1 см в диаметре. При больших размерах опухоли, мультицентрическом росте, с признаками инвазии в окружающие структуры используется дистанционная лучевая терапия.  
 
Дистанционное облучение проводится через боковые поля с экранированием передних отделов глаз, в особенности хрусталика, или боковое и переднее косое поле. СОД -45-50Гр при обычном фракционировании (2Гр ежедневно).  
 
В ряде центров используется электронное облучение (Е-6 МэВ) через прямое поле с использованием специального индивидуального блока на хрусталик.  
 
Ювенильная назофарингеальная ангиофиброма 
 
ЛТ применяется после нерадикальной операции или при рецидивах. Облучение проводится через боковые встречные поля, возможно с дополнительным передним полем. СОД - 34-36 Гр при 1,8 -2,0 Гр ежедневно.  
 
Гигантоклеточная опухоль и аневризмальная костная киста. 
 
Применяется облучение в СОД 30-35 Гр при 2Гр ежедневно.  
 
Рекомендуемая литература для чтения.  
1. Х. Джонс. Физика радиологии (пер. с англ.) М.-Атомиздат. - 1965.-348с.  
2. Клиническая рентгенорадиология (руководство). Т.5.-(под ред. Г.А. Зедгенидзе).-М.-Медицина,-1985,-496с.  
3. В.Ф.Козлов. Справочник по радиационной безопасности.-М.-Энергоатомиздат.-1987.-192с.  
4. Организация радиологической службы (под ред. Л.П.Симбирцевой).-Л-д.-Медицина.-1987.-128с.  
5. Радиация. Дозы, эффекты, риск.(пер. с англ.).- М.-Мир,-1988.-79с.  
6. В.В.Холин. Радиобиологические основы лучевой терапии злокачественных опухолей.-М.-Медицина.-1979.-224с.  
7. J.Dobbs, A.Barrett. Practical Radioterapy Planning. Royal Marsden Hospital Practice.- Edward Arnold.-London-Baltimor-Melbourne-Aucklend.-1988.-248p.  
8. Principles and Practice of Radiation Oncology (Second Edition).- J.B.Lippincott Company.- Philadelphia-New York-London-Hagerstown.-1992.-720p.  
9. Radiation Therapy in Pediatric Oncology (Ed.J.Robert Cassady).-Springer-Verlag.-Berlin-Heidelberg-New York.-1994.-389p.  
10. V.H.Sack, N.Thesen. Bestrahlungsplanung.-Georg Thieme Verlag,-Stuttgart-NewYork.-1993.-225p.  
 
3.3. ХИРУРГИЯ. 
 
На заре развития детской онкологии оперативный метод лечения злокачественных опухолей был единственным. Однако хирургический метод мог быть применен только у ограниченного контингента больных с локализованными новообразованиями. Пациенты с местно-распространенным опухолевым процессом и отдаленными метастазами не подлежали оперативному лечению. При использовании только хирургического метода лечения выживаемость детей со злокачественными опухолями была ниже 20%. Кроме того, радикальность хирургического лечения часто достигалась большими по объему оперативными вмешательствами, чрезвычайно травматичными и нередко калечащими.  
 
Поиски новых, более эффективных методов специального противоопухолевого лечения привели детских онкологов к лучевой терапии, уже эффективно применявшейся у взрослых онкологических больных. Использование лучевой терапии улучшило выживаемость детей с онкологической патологией, однако не решило большинства ее проблем.  
 
К сожалению, большая часть опухолей детского возраста в момент диагностики носит генерализованный характер, что исключает или ограничивает применение хирургического и лучевого методов лечения.  
 
Поликомпонентная химиотерапия, эффективно используемая для лечения острых лейкемий, неходжкинских лимфом и других опухолей, в последние 10-15 лет была внедрена в программы лечения и солидных опухолей. Использование новых схем полихимиотерапии злокачественных опухолей детского возраста привело к значительному улучшению выживаемости больных, а также изменило тактические подходы к хирургическому лечению.  
 
В настоящее время каждый онколог понимает, что до тех пор, пока лечение рака не станет возможным на этиологическом уровне, хирургическое лечение солидных опухолей будет оставаться важным этапом специальной терапии.  
 
Одной из важнейших задач клинической онкологии является определение показаний к хирургическому лечению и места оперативного вмешательства среди других методов. Радикальное удаление солидной опухоли является решающим прогностическим фактором, предопределяющим излечение или длительную выживаемость больных.  
 
Общепризнано представление, что "детский рак" (или солидные злокачественные опухоли детского возраста) - это уникальное заболевание. Солидные новообразования у детей существенно отличаются от рака взрослых:  
1) по частоте, спектру различных нозологических форм;  
2) по распространенности процесса в момент диагностики (у детей чаще встречаются генерализованные формы);  
3) по чувствительности к цитостатическому лечению (практически нет такого вида злокачественной опухоли детского возраста, где бы химиотерапия не была бы ведущим методом лечения);  
4) по частоте возникновения онкологических заболеваний в целом (частота злокачественных опухолей детского возраста значительно ниже аналогичного показателя среди взрослого населения).  
 
Указанные отличительные особенности опухолей детского возраста предопределяют подходы к хирургическому лечению.  
 
Первый и основной вопрос, который возникает при обсуждении хирургического лечения детских опухолей - кто же должен оперировать ребенка с онкологической патологией - и этот вопрос являлся до настоящего времени неразрешенным. Как было отмечено ранее, спектр детской онкологической патологии чрезвычайно широк, а частота встречаемости каждого вида опухоли невысока. В онкопедиатрии крайне важно искусно сочетать и радикальность операции, и максимальное сохранение непораженных тканей, свести к минимуму осложнения и калечащие последствия оперативного метода лечения. В последние годы широко используются пластические и реконструктивные операции.  
 
В связи с вышеперечисленными положениями практически все зарубежные детские онкологи пришли к выводу, что оперировать ребенка должен хирург, специализирующийся в определенной области (урология, пульмонология, ортопедия, сосудистая хирургия и т.д.), нередко необходимо формирование бригад хирургов разной специализации. Хирург, оперирующий ребенка со злокачественной опухолью, должен иметь не только высокую квалификацию, но и владеть всеми современными принципами оперативного лечения онкологических больных. Основной принцип хирургического постулата в детской онкологии: не существует и не может быть стандартных или рутинных операций. Для каждого ребенка со злокачественной опухолью операция должна быть всесторонне обсуждена и индивидуализирована.  
 
Следующие важные вопросы хирургического лечения в онкопедиатрии - место проведения операции (с уточнением, соответственно, лечебных учреждений, а именно: онкологические, не онкологические), и момент оперативного лечения (сочетание во времени с другими методами противоопухолевого лечения). Решение этих вопросов зависит от вида опухоли и необходимости использования других методов лечения.  
 
Применение ХТ дает возможность уменьшить размеры опухоли. Опухоль меньших размеров может быть удалена более радикально и менее травматично. Так, например, предоперационный курс ХТ при лечении опухоли Вилмса приводит, как правило, к существенному уменьшению размеров новообразования, что создает условия для полноценного удаления опухоли с низким риском разрыва ее капсулы и минимальной травматизацией окружающих тканей. Обсуждаемый комбинированный метод противоопухолевого лечения позволяет соблюсти самые важные критерии в онкологии, определяющие благоприятный прогноз и отдаленные результаты лечения.  
 
При остеогенной саркоме предоперационный курс химиотерапии дает возможность уменьшить объем оперативного вмешательства, в ряде случаев отказаться от ампутации, выполнить органосохранную операцию с использованием остеопластики.  
 
Одним из самых главных и важных результатов предоперационного курса химиотерапии при лечении других опухолей является возможность избежать удаления органа, максимально сохранить его функции. Предлагаемая последовательность лекарственного и хирургического методов лечения с успехом может быть применена у детей с рабдомиосаркомами мочеполового тракта, опухолями мягких тканей, В-клеточными лимфомами брюшной полости. В последнем случае поликомпонентная химиотерапия позволила к настоящему времени практически отказаться от оперативного лечения.

Страница 170

В качестве первого этапа лечения детских злокачественных опухолей хирургический метод лечения используется все реже, но в ряде случаев такой подход является признанным. Радикальная операция рассматривается в качестве оптимального лечения при локализованных опухолях Вилмса (в возрасте до 6 месяцев, реже от 6 месяцев до года), меланомах кожи.  
 
По мнению большинства онкопедиатрических центров операция в качестве первого этапа лечения является показанной при нейробластомах. При этом хирургическое вмешательство может быть нерадикальным, что чаще всего и имеет место в связи, с биологическими особенностями данной опухоли. Последующее проведение ХТ и облучения способствует уменьшению размеров опухоли, остаточных опухолевых узлов, после чего показана попытка повторного оперативного вмешательства, которое уже чаще приводит к радикальному удалению ("second look"). Нейробластома - это практически единственная опухоль, при которой нерадикальное (опухоль-редуцирующее) оперативное лечение показано, и оно не ухудшает ситуацию (как это бывает при всех прочих солидных опухолях в случаях нерадикальных вмешательств), а улучшает прогноз в сравнении с больными, у которых не проведено удаление опухоли: биологические особенности опухоли позволяют использовать и рекомендовать описанную лечебную тактику.  
 
В последние годы предпринимаются попытки как бы пересмотреть классические принципы хирургического лечения в онкологии, прежде всего абластичности операций. При распространенных опухолевых поражениях предлагается удаление части опухолевых масс с целью создания лучших условий для проведения последующего цитостатического и/или хирургического лечения. Подобные подходы при подавляющем большинстве опухолей у взрослых все-таки следует пока рассматривать как спорные, требующие проверки, а в детской онкологии - как абсолютно неприемлемые (исключение - нейробластомы). Злокачественные опухоли у детей лучше отвечают на химиотерапию и вполне возможен регресс опухолевых поражений более чем на 50% от их первоначальной массы (объема). В связи с этим оправдана следующая этапность лечения:  
1) вводная (индукционная, неоадъювантная) химиотерапия;  
2) в последующем - хирургическое вмешательство (там, где предусмотрен этап операции), которое в созданных химиотерапией условиях регресса опухоли может оказаться и радикальным, и минимально травматичным.  
 
Подводя итоги вышеизложенному, можно заключить, что операция, как первичный метод лечения, используется в детской онкологии крайне редко. Чаще же всего хирургический метод лечения занимает второе место после предоперационной химиотерапии.  
 
Операции типа "Second look" (принятый в настоящее время в клинической онкологии термин, который первоначально использовался при описаниях методики комплексного лечения больных опухолями яичников) в детской онкологии не являются частыми. Повторное оперативное вмешательство, как было отмечено ранее, показано при нейробластоме, в случае первичной нерадикальной операции, при герминогенных опухолях в тех же клинических ситуациях.  
 
В настоящее время указанные повторные операции в онкопедиатрии производятся и имеют иной смысл, преследуют новые цели. Они производятся в период предполагаемой ремиссии или на этапе четко регистрируемого положительного эффекта от проведенной ХТ для исключения наличия жизнеспособных опухолевых клеток в очаге поражения. Необходимость констатации полной ремиссии (или ее отсутствия) требуется, в частности, при ведении больных с неходжкинскими лимфомами брюшной полости, когда после двух-трех курсов ХТ может и должен быть достигнут полный регресс поражений, а при инструментальных исследованиях (УЗИ, КТ, сканирование с 67Ga) определяются опухолевые очаги (остаточные, новые). При лапароскопии, выполняемой у таких больных, должна производиться биопсия подозрительной на поражение ткани с морфологической оценкой степени повреждения клеточных элементов опухоли. При наличии жизнеспособных лимфомных клеток ставится вопрос об изменении программы цитостатического лечения; при их отсутствии подтверждается факт достижения полной (биологической?) ремиссии. С этой же целью операция типа "Second look" может производиться при саркоме Юинга, остеогенной саркоме, рабдомиосаркоме.  
 
Хирургическое лечение метастазов при определенных видах опухолевой патологии у детей является в настоящее время вполне адекватным методом. Для определения показаний к этому виду оперативного лечения существуют следующие критерии:  
1) гистологическая структура опухоли;  
2) количество, характер, локализация метастатического поражения;  
3) показатель чувствительности к проводимой ХТ (этот критерий в последнее время имеет, пожалуй, самое большое значение).  
 
Если опухоль чувствительна к ХТ, то может обсуждаться и осуществляться удаление метастатических очагов. Наличие метастатического поражения легких до недавнего времени служило причиной отказа от радикального лечения. На современном этапе развития онкологии даже множественные метастазы в легкие, например, при нефробластоме и остеогенной саркоме не исключают осуществление радикального лечения. После проведения предоперационного курса ХТ и операции по поводу первичной опухоли в удаленной ткани определяется процент живых опухолевых клеток, т.е. степень чувствительности опухоли к проведенной ХТ. При хорошем гистологическом ответе (т.е. при выраженной чувствительности опухоли к ХТ) показано удаление и метастазов. В зарубежных клиниках при остеогенной саркоме удаляются до 20 и более метастазов в легких. При множественных периферических легочных метастазах выполняется одновременная клиновидная резекция всех опухолевых очагов. Подобная техника носит название техники "собирания ягод". Билатеральная торакотомия или срединная стернотомия дают возможность оперировать сразу же на обоих легких. Функция легких после таких операций страдает в меньшей степени, чем при тотальном облучении легочной ткани. Сегментэктомия или лобэктомия выполняются только в случае центрального расположения метастазов. Солитарные метастазы указанных опухолей в печени также могут быть удалены хирургическим путем.  
 
Паллиативные операции 
 
Для паллиативных операций нет установленных правил. Целями паллиативного оперативного вмешательства являются либо купирование (полное или частичное) болевого синдрома (нейрохирургические операции, ампутации), либо улучшение качества жизни (наложение энтеростомы и т.д.). В каждом отдельном случае целесообразность такой операции рассматривается индивидуально в нескольких аспектах: семейном, социальном, психологическом.  
 
Биопсия. 
 
В клинической онкологии различного вида биопсии с целью морфологической верификации опухолевого процесса имеют чрезвычайно важное значение. Биопсия - это хирургическая манипуляция, являющаяся диагностической процедурой, которая должна выполняться хирургом. Хирург, выполняя биопсию, должен получить достаточный объем патологической ткани, необходимый для осуществления всех требуемых морфологических и других специальных исследований; при этом хирургическое вмешательство должно быть безопасно и минимально травматично. Техника выполнения биопсии может быть различной. Биопсии подразделяются на закрытые и открытые.  
 
Закрытые биопсии: 
 
Аспирационная (инъекционная) биопсия производится тонкой иглой. Эта биопсия может дать полезную информацию при первичном исследовании только в определенных ситуациях и при определенных видах опухолей. Основным недостатком аспирационной биопсии является получение небольшого количества материала, в связи с чем, возникают трудности формулировки окончательного цитологического заключения. Для морфологической дифференциальной диагностики злокачественных опухолей нередко требуются специальные диагностические исследования, а именно: иммуногистохимические исследования, иммунофлюоресцентный метод, методика типирования с помощью моноклональных антител и др. Количество материала, получаемого при аспирационной биопсии, не обеспечивает все перечисленные дополнительные исследования.  
 
Трепан-биопсия является хирургической процедурой. После ее выполнения возможны осложнения, такие как кровотечения, перфорация, пневмоторакс. Выполняется трепан-биопсия специальной иглой, однако, в отличие от аспирационной биопсии, во время этой манипуляции хирург получает тканевый материал. При правильном выполнении трепанобиопсии количество получаемого материала должно быть достаточным для выполнения всех необходимых исследований.  
 
Открытая биопсия может быть тотальной (эксцизионной) или частичной (инцизионной). При небольших поражениях, чаще мягкотканных, где функционально и косметически мы не причиним вреда, лучше выполнить тотальную биопсию в пределах здоровых (не пораженных) тканей. Следует подчеркнуть необходимость тщательного планирования места биопсии. Однако в ситуациях, когда опухоль не имеет четких границ, нередко требуется очень широкое иссечение, влекущее за собой косметические и функциональные дефекты, что является неразумным, так как большинство опухолей детского возраста являются чувствительными к химиотерапии, и тотальная биопсия не показана. В большинстве случаев частичная биопсия является более оправданной. Эта ситуация разительно отличается от подобной во взрослой практике, т.е. философии детского и взрослого хирурга не могут совпадать. Мягкотканные опухоли у взрослых чаще всего мало чувствительны к химиотерапии и лучевой терапии.  
 
Эндоскопическая биопсия в последние годы приобретает все большее значение. Нередко это метод выбора при определенных локализациях опухоли. Цистоскопическая, торакоскопическая, лапароскопическая биопсии достаточно широко распространены в детской онкологии. Медиастиноскопия имеет ограниченное применение у детей.  
 
Стереотаксическая биопсия- метод закрытой биопсии опухолей головного мозга. Производится это следующим образом: под наркозом череп ребенка фиксируется на операционном столе и далее осуществляется тщательная подготовка к биопсии: КТ и ЯМРТ с подробными интракраниальными измерениями. После получения необходимой информации нейрохирург производит биопсию опухоли под контролем компьютера через минимальное трепанационное отверстие в черепе.  
 
Таким образом, для выбора оптимальной техники биопсии следует рассматривать следующие факторы:  
-возможность получения адекватного объема опухолевой ткани;  
-риск произведенного исследования;  
-доступность исследования;  
-косметические соображения;  
-исследование должно быть максимально комфортно и минимально травматично;  
-все исследования у детей должны производиться под максимально возможным обезболиванием.  
 
Катетеризация центральных вен. 
 
Для проведения длительной и интенсивной химиотерапии, особенно у маленьких детей, рекомендуется постановка центральных катетеров. Центральный катетер обеспечивает постоянный доступ к центральной вене, что является необходимым не только для проведения ХТ, а также в частых критических ситуациях, развивающихся после или в момент проведения ХТ. Это может быть синдром лизиса опухоли, инфекционные осложнения, кровотечения(см. специальные главы)  
 
Методики постановки центральных катетеров могут быть различными. Катетер может имплантироваться во внутреннюю или наружную сонную вены, брахиоцефальную вену открытым способом или в подключичную вену пункцией последней. Данная процедура является хирургической манипуляцией, в нашей стране нередко выполняется врачами-реаниматологами. Она не является безвредной, однако в большинстве случаев показана.  
 
Новые хирургические методики. 
 
Ряд парахирургических техник появился в последние годы для лечения опухолей. Это методика эмболизации сосудов опухоли, местная в/артериальная инфузия или изолированная перфузия сосудов конечности цитостатическими препаратами, главным образом, при опухолях конечностей, при меланобластоме, при опухоли печени. Используются и физические методики: криотерапия, гипертермия, лазеротерапия.  
 
Однако все вышеперечисленные методики не являются рутинными в детской онкологии и используются в исключительных случаях.  
 
3.4.  
 
3.6. ГЕМОКОМПОНЕНТНАЯ ТЕРАПИЯ 
 
Для проведения трансфузионной терапии применяется донорская кровь, компоненты и препараты крови.  
 
Кровь-это жидкая ткань, осуществляющая в организме транспорт различных химических веществ, состоящая из жидкой части (плазмы) и взвешенных в ней клеточных элементов (эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов). Сложный состав крови позволяет обеспечить ее многочисленные функции: дыхательную, питательную, экскреторную, гемостатическую, регуляторную, терморегуляторную и защитную.  
 
Переливание крови следует рассматривать как операцию по пересадке тканей организма, что может осложниться отторжением клеточных и плазменных элементов, развитием аллосенсибилизации к антигенам клеточных элементов и белков крови, а также развитием реакции "трансплантат против хозяина".  
 
Накопленный к настоящему времени экспериментальный и клинический опыт показал, что переливание цельной консервированной донорской крови со стимулирующей, питательной, дезинтоксикационной и иммуномодулирующей целью нецелесообразно. Цельную кровь в последние годы используют лишь при массивных и продолжающихся кровотечениях и в случаях отсутствия необходимых гемокомпонентов (эритромассы, плазмы свежезамороженной и т.д.). В основном рекомендуется использование трансфузий компонентов крови, при которых в сосудистое русло больного вводятся только конкретные недостающие составные части крови.

Страница 171

Компоненты крови. 
 
В клинической практике широкое применение нашли эритроцитная масса, плазма свежезамороженная, концентрат тромбоцитов, концентрат лейкоцитов, криопреципитат и др.,  
 
Эритромасса (ЭМ) - это основной компонент крови, который получают после удаления большей части плазмы либо после отстаивания, либо после центрифугирования цельной крови. Эта трансфузионная среда содержит не менее 70% эритроцитов. По сравнению с цельной кровью ЭМ содержит меньшее количество клеточных и белковых антигенов и антител, консервирующего раствора, продуктов распада клеток. 
 
Трансфузии ЭМ показаны при анемических состояния различного генеза:  
1) острые постгеморрагические анемии (травмы, сопровождающиеся кровопотерей, желудочно-кишечные кровотечения, кровопотеря при хирургических операциях, в родах и т.д.);  
2) тяжелые формы железодефицитных анемий, особенно у пожилых лиц при наличии выраженных изменений гемодинамики, В12, фолиеводефицитные анемии при коматозных состояниях;  
3) анемии, сопровождающие хронические заболевания желудочно-кишечного тракта и других органов и систем, интоксикации при отравлениях, ожогах, гнойной инфекции и т.д.  
4) анемии, сопровождающие депрессии кроветворения (острые и хронические лейкозы, апластические анемии, миеломная болезнь и др.).  
 
При острых кровопотерях показанием для переливания ЭМ служит не только снижение уровня гемоглобина и гематокрита, но и появление общих циркуляторных нарушений. В то же время при хронических кровопотерях и недостаточности кроветворения в большинстве случаев лишь падение гемоглобина ниже 80 г/л, а гематокрита- ниже 0,25 является основанием для трансфузии ЭМ.  
 
При наличии выраженного анемического синдрома абсолютных противопоказаний для переливания ЭМ не существует. Относительными противопоказаниями являются: острый и подострый септический эндокардит, прогрессирующее развитие острого гломерулонефрита, хроническая почечная и острая печеночная недостаточность, декомпенсация кровообращения, недостаточность кровообращения 11-111 ст. различного генеза, тяжелые расстройства мозгового кровообращения и т.д. С особой осторожностью следует назначать ЭМ при тромбофилических и тромбоэмболических состояниях.  
 
Перед переливанием крови и всех видов ЭМ врач обязан записать в историю болезни: 
1) показания к трансфузии;  
2) паспортные данные с каждой емкости с кровью или ЭМ (фамилию и инициалы донора, группу крови, резус-принадлежность, номер емкости и дату заготовки);  
3) результат контрольной проверки групповой принадлежности крови больного по системе АВО;  
4) результат групповой принадлежности крови донора по системе АВО, взятой из емкости с кровью;  
5) результат пробы на совместимость групп крови донора и реципиента по системе АВО;  
6) результат пробы на совместимость по резус-фактору;  
7) результат биологической пробы.  
 
В лечебной практике может использоваться ЭМ нескольких видов:  
1) ЭМ нативная с гематокритом 0,65-0,8;  
2) Эритроцитная взвесь - ЭМ в ресуспезирующем, консервирующем растворе (соотношение эритроцитов и раствора определяет ее гематокрит, а состав раствора - длительность хранения);  
3) ЭМ обедненная лейкоцитами и тромбоцитами (ЭМОЛТ). Эту трансфузионную среду получают из цельной крови, ЭМ или замороженных эритроцитов путем их отмывания в изотоническом растворе хлорида натрия или специальных отмывающих средах. Она содержит не более 30% лейкоцитов, 10% тромбоцитов и не менее 70% эритроцитов от исходного содержания их в дозе консервированной крови, ЭМОЛТ представляют собой ареактогенную трансфузионную среду и ее трансфузии показаны больным, сенсибилизированным к белкам плазмы, тканевым антигенам и антигенам лейкоцитов и тромбоцитов;  
4) ЭМ замороженная - взвесь эритроцитов, сохраняемая в замороженном состоянии при заданных температурных режимах в присутствии ограждающего раствора, который подвергается отмыванию после размораживания ЭМ. Обычно в качестве криопротектора используют глицерин в различных концентрациях. Замороженные эритроциты хранятся при различных температурных режимах: - 1960, -800, -300С в зависимости от концентрации криопротектора. Эта трансфузионная среда практически не содержит примеси лейкоцитов, тромбоцитов, плазменных белков и клеточного детрита. Ее трансфузии показаны больным для профилактики развития аллосенсибилизации к антигенам лейкоцитов и тромбоцитов и клеточным белкам, а также пациентам с уже развившейся аллосенсибилизацией.  
 
С целью максимального удаления из ЭМ примеси лейкоцитов и тромбоцитов, что особенно важно у больных в пост трансплантационном периоде после трансплантации гемопоэтических клеток в последние годы все шире используют специальные фильтры, выпускаемые зарубежными фирмами "Baxter", "Pall" и т.д., позволяющими удалять до 99,9% лейкоцитов и тромбоцитов. Использование этих фильтров у детей практически предотвращает развитие аллосенсибилизации к антигенам лейкоцитов и тромбоцитов, уменьшает возможность заражения цитомегаловирусной инфекцией, СПИДом.  
 
Концентрат тромбоцитов (КТ), выделенный из донорской крови -это суспензия жизнеспособных и гемостатически активных тромбоцитов в плазме, приготовленная методом серийного центрифугирования доз консервированной крови от различных доноров или методом тромбоцитафереза от одного донора. Минимальная терапевтическая доза,. необходимая для предотвращения спонтанных тромбоцитопенических геморрагий составляет 2,8-3,0х1011 тромбоцитов (0,5-0,7х1011 на 10 кг веса тела больного или 2-2,5х1011 на м2 поверхности тела).  
 
Показаниями для назначения трансфузий КТ являются:  
1) недостаточное образование тромбоцитов - амегакариоцитарная тромбоцитопения при лейкозах, апластических анемиях, депрессиях костномозгового кроветворенья в результате лучевой и цитостатической терапии, острая лучевая болезнь;  
2) повышенное потребление тромбоцитов (синдром диссеменированного внутрисосудистого свертывания в фазе гипокоагуляции);  
3) функциональная неполноценность тромбоцитов при различных тромбоцитопатиях.  
 
При отсутствии спонтанной кровоточивости на фоне цитостатической терапии сам по себе низкий уровень тромбоцитов (20х109л) не является показанием к переливанию КТ. На фоне глубокой тромбоцитопении (5х109л) абсолютным показанием к трансфузии ТК является возникновение геморрагий на коже, локальных кровотечений (носовых, желудочно-кишечных, маточных, гематурии). Переливание ТК не показано при иммунных тромбоцитопениях.  
 
КТ должны храниться в условиях, которые гарантируют сохранение их жизнеспособности и гемостатического потенциала. Для КТ, заготовленных в полимерные контейнеры типа "Компопласт", срок хранения при температуре 20-24 С не должен превышать 72 часов при условии автоматического перемешивания с помощью специальных тромбомиксеров. При заготовке КТ в специальные полимерные контейнеры для длительного хранения КТ (фирмы "Baxter", NPBI и др.) этот срок может быть, продлен до 5 суток при условии хранения в тромбомиксере.  
 
КТ может сохраняться также и при ультранизких температурах (-1960С, -800С) в присутствии ограждающих растворов: "Тромбокриодмац", диметилсульфоксид, гидроксиэтилкрахмал. В таких случаях срок хранения КТ может увеличиваться до нескольких лет. После размораживания КТ может быть перелит больному. Лечебная доза размороженного КТ должна содержать не менее 2,0х1011 клеток.  
 
При многократных переливаниях КТ у некоторых больных может возникнуть рефрактерность к повторным трансфузиям тромбоцитов, связанная чаще всего с образованием антител к антигенам системы HLA, а также к тромбоцитарным антигенам. Для профилактики развития рефрактерности особенно у детей следует использовать КТ с минимальной примесью лейкоцитов, полученные от одного донора методом тромбоцитафереза. Максимального удаления лейкоцитов из КТ можно достигнуть, используя лейкоцитарные фильтры для КТ фирм "Baxter", 'Pall' и др. Для достижения лечебного эффекта у сенсибилизированных больных следует применять подбор пары "донор-реципиент" с учетом антигенов системы HLA, в некоторых случаях предварительно может быть применен лечебный плазмаферез.  
 
При переливании ЭМ и КТ у пациентов в состоянии иммуносупрессии всегда следует учитывать возможность развития посттрансфузионной реакции "трансплантат против хозяина", обусловленной выработкой донорскими лимфоцитами антител против антигенов хозяина. С целью инактивации донорских лимфоцитов успешно используется метод облучения гемокомпонентов гамма-лучами в дозе 15-25 грей. Абсолютными показаниями к проведению гамма-облучения гемокомпонентов являются развитие иммунодефицитных состояний после трансплантаций костного мозга (аллогенных и аутологичных), а также наличие врожденного иммунодефицита с дефектом Т-лимфоцитов. Относительно показано облучение гемокомпонентов при переливании их недоношенным новорожденным, осуществлении обменных переливаний при гемолитической болезни новорожденных, у пациентов с острыми лейкозами, лимфомами, у пациентов, получающих интенсивную химиотерапию по поводу солидных опухолей, а также при переливании компонентов крови от близких родственников.  
 
Плазма - это жидкая часть крови, в состав которой входит большое количество биологически активных веществ: белки, липиды, углеводы, ферменты, витамины, гормоны и др. Наиболее эффективно применение плазмы-свежезамороженной (ПСЗ) ввиду практически полного сохранения биологических функций и возможности ее длительного хранения. Другие виды плазмы- нативная и лиофилизированная (сухая), в значительной мере теряют свои лечебные свойства в процессе приготовления их клиническое применение должно быть, ограничено.  
 
ПСЗ получают либо методом плазмафереза от одного донора или из доз консервированной крови посредством ее центрифугирования и последующего замораживания при температуре - 450С в течение первых четырех часов от момента заготовки. ПСЗ может храниться в электрохолодильнике при температуре -300С в течение 12 месяцев. Непосредственно перед переливанием плазму оттаивают на водяной бане при температуре +35-370С. ПСЗ должна быть одной группы с кровью больного по системе АВО, перед ее переливанием пробы на групповую совместимость не проводятся, но обязательным является проведение биологической пробы. Размороженная плазма до переливания может сохраняться не более часа, повторное замораживание ее недопустимо.  
 
Показаниями к переливанию ПСЗ является необходимость коррекции объема циркулирующей крови при массивных кровотечениях, необходимость нормализации гемодинамических показателей. Трансфузии ПСЗ также показаны при ожоговой болезни во всех клинических фазах, при гнойно-септических процессах, при коагулопатиях с дефицитом II, V, VII, XII факторов свертывания крови, при гемофилических кровотечениях и кровоизлияниях любой локализации, при тромботических процессах на фоне синдрома диссеменированного внутрисосудистого свертывания. Переливание ПСЗ противопоказано больным, сенсибилизированным к парентеральному введению белка.  
 
Криопреципитат. Криопреципитированный антигемофильный фактор представляет собой нерастворимую при охлаждении часть плазмы, полученную из ПСЗ.  
 
Отделение плазмы от осадки криопреципитата производят немедленно после окончания центрифугирования, оставляя в контейнере 20-25 мл жидкости. Немедленно после получения криопреципитат замораживают при температуре - 450С, срок годности криопреципитата при его хранении при температуре -300С составляет три месяца. Активность VIII фактора в одной дозе криопреципитата должна быть не менее 90 международных единиц. Непосредственно перед переливанием криопреципитат оттаивают на водяной бане при температуре +35-370С. Криопреципитат может быть также высушен лиофильно, в таком случае срок его годности составляет 12 месяцев.  
 
Показаниями к использованию криопреципитата являются случаи кровотечений и кровоизлияний любой локализации у больных гемофилией А.  
 
Препараты крови 
 
Альбумин - является одним из важнейших белков плазмы крови. 1 г альбумина равноценен 18 мл нативной плазмы и способен связать такое же количество жидкости. 5% раствор альбумина имеет такое же коллоидно-осмотическое давление, как и жидкая плазма. Альбумин обладает и другими функциями - поддержание реологических свойств крови, обеспечение транспорта различных метаболитов и лекарственных средств. В зависимости от концентрации (5%, 10%, 20%) препарат имеет различную вязкость и соответственно различную реологическую активность. Основным источником получения альбумина служит донорская плазма. Основными показаниями к использованию альбумина служат гипоальбуминемия и гиповолемия. После трансфузий альбумина объем циркулирующей крови увеличивается на величину, превосходящую введенный объем препарата. Это связано с перемещением жидкости из интерстициального пространства во внутрисосудистое. Значительным преимуществом альбумина перед плазмозамещающими растворами является его способность длительно удерживаться в сосудистом русле реципиента (до 24 часов). При гипертонии, сердечной недостаточности целесообразно вводить альбумин медленно в виде 5% раствора. Разовая доза 5% раствора альбумина колеблется от 200 до 1000 мл. Хранят растворы альбумина при температуре +2-80С в течение трех лет.  
 
Протеин - препарат аналогичный альбумину. Основную массу белка в нем составляет альбумин, что и определяет его лечебный эффект. По своей коллоидно-осмотической активности протеин близок к нативной плазме, что позволяет применять его для увеличения объема циркулирующей плазмы. Разовая доза протеина составляет 200-500 мл, суточная- до 1000 мл

Страница 172

Современные кровезаменители. 
 
Кровезаменителями называют лечебные растворы, предназначенные для замещения утраченных или нормализации нарушенных функций крови. Применимы к таким растворам и термины плазмозаменители и гемокорректоры.  
 
Плазмозаменители широко применяются в клинической медицине для поддержания и коррекции основных показателей гомеостаза при различных патологических состояниях. Они отличаются высокой эффективностью, целенаправленностью, их переливание производится без учета групповой принадлежности крови реципиента. Они имеют длительные сроки хранения, хорошо транспортируются.  
 
Наиболее широкое применение нашли ниже перечисленные группы кровезаменителей.  
 
I. Гемодинамические (противошоковые) кровезаменители. 
 
Эти растворы предназначены для нормализации показателей центральной и периферической гемодинамики (увеличение АД, ЦВД, ОЦК, минутного и систолического объема крови, скорости циркуляции крови, улучшение микроциркуляции крови), нарушающихся при кровопотере, механической травме, ожоговом шоке, различных заболеваниях внутренних органов. Хорошим гемодинамическим эффектом обладают препараты на основе декстрана, желатина и гидроксиэтилкрахмала.  
 
1.Препараты на основе декстрана. Декстран представляет собой полисахарид бактериального происхождения, продуцируемый микроорганизмами Leuconostoc Mesenteroides, при выращивании их в среде с наличием сахарозы. Для получения лечебного препарата декстран подвергают кислотному гидролизу и молекулярному фракционированию с выделением необходимой молекулярной массы.  
А). Среднемолекулярные декстраны: полиглюкин, полифер, макродекс, интрадекс, плазмодекс, рондекс и др. Эти препараты состоят из среднемолекулярной фракции декстрана со средней молекулярной массой 60000-80000. При внутривенном введении они быстро и стойко увеличивают ОЦК, поднимают АД. В кровеносном русле они циркулируют от 3 до 7 суток. Реакции на введение этих препаратов наблюдаются крайне редко и носят аллергический характер. Для их предупреждения рекомендуется проводить биологическую пробу. Препараты противопоказаны при хронических заболеваниях почек, декомпенсированной сердечной недостаточности, тяжелой черепно-мозговой травме.  
Б). Низкомолекулярные декстраны: реополиглюкин, реоглюман, реомакродекс, ломодекс, декстран-40, гемодекс. Препараты этой группы имеют молекулярную массу от 10000 до 80000 с основной фракцией от 30000 до 40000. Являясь гиперонкотическими коллоидными растворами, эти препараты способны значительно увеличить объем циркулирующей крови, улучшить текучесть крови, оказать дезагрегационный эффект на клетки крови, поэтому они считаются средствами с высокой реологической активностью. Введение этих препаратов широко применяют при лечении острой кровопотери, геморрагическом, травматическом и ожоговом шоке, у больных с тромбозами магистральных сосудов. Детям реополиглюкин назначают из расчета 10-15 мл на кг массы тела. Препараты противопоказаны при хронических заболеваниях почек с анурией и при тромбоцитопении.  
 
2.Препараты желатина: желатиноль, деионизированный желатиноль, геможель, гелофузин, плазможель. Желатина- это денатурированный белок, получаемый из коллагена животных тканей, не содержащая незаменимых аминокислот. Средняя молекулярная масса этой группы препаратов 20000+5000. Внутривенные введения этих препаратов показаны при лечении травматического и ожогового шока, комбинированных травм, острой кровопотере, гнойно-септических заболеваниях, облитерирующих заболеваниях артерий конечностей. Противопоказанием к их применению служат острые заболевания почек.  
 
3.Препараты на основе оксиэтилкрахмала: волекам, оксиамал, плазмостерил, плазмотонин, 6-ХЕС. Структурно эти растворы близки к гликогену животных тканей и способна расщепляться в русле крови амилолитическими ферментами. Растворы на основе оксиэтилкрахмала обладают хорошим гемодинамическим действием, их введение не сопровождается побочными реакциям  
 
II. Детоксикационные кровезаменители. 
 
В состав этой группы препаратов входят: гемодез, неогемодез, полидез, неокомпенсан, перистон-Н. Дезинтоксикационные препараты получают, используя низкомолекулярный поливинилпироллидон и низкомолекулярный поливиниловый спирт. Механизм действия этой группы препаратов основан на их способности разбавлять, связывать, нейтрализовать и выводить из организма токсины.  
 
Наиболее распространенным препаратом этой группы является гемодез. Препарат имеет низкую молекулярную массу, колеблющуюся от 12000 до 27000. Большая его часть выводится почками и кишечником через 4-8 часов после внутривенного введения. Он чрезвычайно активен в отношении многих токсинов, за исключением токсинов дифтерии, столбняка, а также токсинов, образующихся при лучевой болезни. Препарат показан для профилактики церебральных осложнений и поражения печени при гемолитической болезни новорожденных, для лечения родовой травмы плода, внутриутробной инфекции и токсемии, а также нефропатии беременных. Детям его вводят из расчета 15 мл на кг массы тела. Противопоказаниями к его применению является бронхиальная астма, острый нефрит, кровоизлияния в головной мозг.  
 
III. Препараты для парентерального питания.  
 
Препараты для парентерального питания показаны в случаях полного исключения естественного питания больного вследствие некоторых заболеваний и после оперативных вмешательств на органах желудочно-кишечного тракта, посттрансплантационном периоде после ауто- и аллогенных трансплантаций костного мозга, после курсов лучевой и полихимиотерапии, при гнойно-септических заболеваниях, травматических, лучевых, термических поражениях, а также тяжелых осложнениях послеоперационного периода и гипопротеинемиях любого генеза. Парентеральное питание обеспечивается белковыми гидролизатами, смесями аминокислот и жировыми эмульсиями.  
А). Белковые гидролизаты получают из казеина, белков крупного рогатого скота, мышечных белков, а также из эритроцитов донорской крови, не использованных для переливания. Отечественные препараты представлены гидролизатом казеина, гидролизином, аминокровином, аминопептидом. Из препаратов зарубежных фирм используется аминозол, аминон, амиген. При получении белковых гидролизатов исходное сырье подвергают ферментативному или кислотному гидролизу. Белковые гидролизаты вводят медленно, со скоростью 10-30 капель в минуту внутривенно, через зонд в желудок, через кишечный свищ. Детям рекомендуется медленное введение только очищенных, высокого качества белковых гидролизатов. При быстром введении этих препаратов, возможно, появление реакций в виде озноба, повышения температуры, слабости. Противопоказаниями к применению белковых гидролизатов служат острые нарушения гемодинамики, декомпенсация сердечной деятельности, острая и подострая сердечная недостаточность, тромбоэмболические заболевания. Учитывая значительную реактогенность этих препаратов, обязательным является проведение биологической пробы в начале внутривенного их введения.  
Б). Растворы аминокислот являются перспективной группой препаратов для парентерального питания, так как они легко усваиваются организмом. Среди этой группы препаратов следует выделить отечественные: полиамин и инфузамин; зарубежные: аминоплазмаль, фреамин, нефрамин, вамин и др. Преимуществом смеси кристаллических L-аминокислот является более простая технология получения, высокая концентрация свободных аминокислот, возможность создания препаратов с любым их соотношением. Противопоказания к их применению те же, что и для белковых гидролизатов.  
В). Жировые эмульсии являются основным источником энергии при проведении парентерального питания. Включение их в комплекс парентерального питания оказывает также выраженный азотсберегающий эффект, создает возможность коррекции липидного профиля плазмы и структуры мембран клеток. Жиры обеспечивают организм также незаменимыми жирными кислотами и жирорастворимыми витаминами. Жировые эмульсии готовят из соевого, кукурузного, подсолнечного, хлопкового и других масел путем их эмульгирования ультразвуком с последующей стабилизацией. В клинической практике широко используются жировые эмульсии зарубежных фирм интралипид, липофундин, инфузолипол и др. Препараты жировых эмульсий вводят внутривенно или через зонд в кишечник со скоростью 10-20 капель в минуту. Доза для новорожденных и детей - 2,5-3 г на кг массы тела в сутки. При быстром внутривенном введении, возможно развитие реакций в виде гиперемии лица, тахикардии, загрудинных болей. Применение жировых эмульсий противопоказано при шоке, черепно-мозговой травме, резких нарушениях функции печени, выраженном атеросклерозе.  
 
Из других источников энергии при осуществлении парентерального питания необходимо помнить об использовании 10-20% раствора глюкозы, углеводных спиртов (ксилита, сорбита, маннита), а также стимуляторов белкового обмена: витаминов и анаболических стероидов.  
 
IV. Растворы - регуляторы кислотно-щелочного состояния организма. 
 
1. Солевые растворы (изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингер-Локка, лактосол, ацесоль, дисоль, трисоль, хлосоль, рингер- лактат и др.). В клинической практике 0,9% раствор хлорида натрия и раствор Рингера применяют для коррекции водно-солевого равновесия крови, а также для лечения кровопотери и шока в сочетании с другими трансфузионными средами. Более рациональным следует признать использование растворов Рингер-Локка, лактосола, которые содержат не только более адекватный составу крови набор ионов, но и противоацидотические компоненты в виде бикарбоната и лактата натрия. Солевые растворы в настоящее время широко включают наряду с коллоидными кровезаменителями в комплексную терапию травматического, геморрагического шока, гнойно-септических заболеваний, а также применяют для профилактики нарушений водно-солевого баланса и кислотно-щелочного равновесия при операциях большого объема и в послеоперационном периоде. Применение солевых растворов в сочетании с противоацидотическими добавками противопоказано при метаболическом алкалозе, а также при отеке легких, декомпенсации сердечной деятельности, повышении внутричерепного давления.  
2. Осмодиуретики. К этой группе препаратов относят многоатомные спирты: сорбит, маннит, ксилит, которые стимулируют диурез и перистальтику кишечника, а также являются энергетическими источниками. Механизм диуретического действия этих препаратов связан с повышением осмотического уровня плазмы, притоком интерстициальной жидкости в кровеносное русло, что приводит к увеличению ОЦК и почечного кровотока.  
 
Маннитол вводят капельно или струйно из расчета 1- 2 г на кг массы тела в сутки по следующим показаниям:  
1) профилактика и лечение нарушений водно-солевого обмена в результате избыточного введения жидкости;  
2) острая почечная недостаточность, наступающая при шоке, тяжелых ожогах массивных травмах, сепсисе;  
3) операции, сопровождающиеся выключением кровотока в грудной и брюшной аорте; 
4) интоксикации и отравления;  
5) гемолитические посттрансфузионные осложнения;  
6) отек мозга.  
 
Противопоказанием к применению маннитола следует считать наличие органических изменений в почках с нарушением процесса фильтрации, дегидратацию клеточного сектора, внутричерепные гематомы.  
 
V. Кровезаменители - переносчики кислорода. 
 
Разработка этой группы кровезаменителей во многих странах решается в трех основных направлениях:  
1) получение кровезаменителей на основе полностью фторированных углеродных соединений (фторуглероды);  
2) исследование различных хелатных соединений;  
3) изучение возможности использования искусственного гемоглобина и искусственных эритроцитов, растворов самого гемоглобина и химически модифицированного гемоглобина.  
 
В результате этих работ создан ряд препаратов: перфторан, перфукол, эригем. Однако пока эти средства обладают рядом недостатков, препятствующих их использованию в клинических условиях. В ряде стран ведется поиск комплексных полифункциональных заменителей под названием "искусственная кровь", которые имеют ингредиенты, обеспечивающих стабильное наполнение сосудов, перенос кислорода, питательных и биологически-активных веществ, сохранение водно-солевого обмена, удаление продуктов обмена. Успех создания такого препарата зависит от удачного подбора его состава и обеспечения физико-химической совместимости, входящих в него компонентов.  
 
3.7. СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ. 
 
За последние 40 лет был достигнут большой прогресс в лечении онкологических заболеваний благодаря усилению эффективности химиотерапевтического лечения, лучевой терапии, успехам в хирургии и сопроводительной терапии. Все эти направления вместе взятые, а часто используемые в комбинации значительно расширили возможности терапии лейкозов, лимфом и большинства солидных опухолей. 
 
Сопроводительная терапия - это одна из самых сложных проблем в комплексном лечении онкологических больных. В конечном итоге, качество жизни и продолжительность жизни зависят от адекватно проведенной сопроводительной терапии. Задачи, которые решает этот раздел современных протоколов: обеспечение нормальной фармакокинетики химиопрепаратов, защита органов и тканей от токсического воздействия химиопрепаратов и их метаболитов, поддержание гомеостаза, основного обмена, функционирования всех жизненно важных систем организма, профилактика инфекции, лечение осложнений основного заболевания и осложнений химиотерапии. Сопроводительная терапия должна быть максимально интенсивной, чтобы обеспечить возможность проведения многокомпонентной химиотерапии в полном объеме и в указанные в программах сроки.  
 
КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ 
 
Синдром острого лизиса опухоли (СОЛО)  
 
Синдром быстрого опухолевого распада, или синдром острого лизиса опухоли возникает чаще при опухолях с быстрой пролиферацией клеток: В- и Т-лимфомах, всех видах лейкозов, реже при солидных опухолях. Клинические проявления: острая почечная недостаточность (уратная нефропатия и тубулярный некроз), острая сердечная недостаточность, отек легких, коагулопатии.  
 
При распаде опухолевых клеток в кровяное русло попадает большое количество внутриклеточных электролитов (фосфор, кальций, калий), продуктов деградации пуринов (ксантины и гипоксантины, мочевая кислота), протеазы. При повышении концентрации в моче ксантинов, гипоксантинов и мочевой кислоты, может возникнуть их кристаллизация и осаждение нерастворимых кристаллов в почечных канальцах и собирательных трубочках. Фосфор и кальций образуют нерастворимые соединения, которые преципитируют в канальцах, а также в капиллярах тканей. В результате возникает гипокальциемия, олиго/анурия и тканевой некроз. Гипокальциемия часто приводит к гипомагнеземии, нарушению нервно-мышечной проводимости и сократимости гладкой и скелетной мускулатуры (спазмофилия, судороги, нарушение сердечной деятельности, вплоть до остановки сердца).  
 
Ксантины и мочевая кислота преципитируют в кислой среде (рН<7,0), кальций фосфаты и гипоксантины имеют тенденцию к выпадению в осадок в щелочной среде (рН>7,0) Гиперкалиемия -наиболее частое и наиболее опасное осложнение острого цитолиза. При концентрации калия в крови более 7,0 ммоль/л происходит остановка сердца.  
 
Выход в кровяное русло в большом количестве протеаз и прокоагулянтов, находящихся в азурофильных гранулах промиелоцитов, повышение фибринолитической активности плазмы приводит к развитию тяжелой коагулопатии. Возможность катастрофического кровотечения у пациентов с ОМЛ исторически связывают с коагулопатией, которая похожа на ДВС. Причиной развития ДВС считается аномальное образование тромбина из-за активации фактора X (тромбопластин, фактор Стюарта-Пауэра), прямым высвобождением активаторов прокоагулянтов и секрецией IL-6, который индуцирует высвобождение прокоагулянтов активированными эндотелиальными клетками.  
 
Но ДВС не объясняет все ОМЛ-ассоциированные коагулопатии и тяжесть кровотечений при ОМЛ. Фибринолитическая, протеолитическая активность высвобожденных лейкоцитарных протеаз является также важным фактором. Часто синдром протеолиза развивается раньше, чем рост прокоагулянтной активности. Из разрушенных бластов в большом количестве высвобождаются эластаза, коллагеназа, лизоцим, катепсин G и другие протеазы. Дефицит ингибиторов фибринолиза (a-антиплазмина), а также FXIII объясняют дефект образования фибрина и фибринолиза. Тяжелые нарушения гемостаза с катастрофическими кровотечениями описаны не только при ОМЛ (М3 и М5), но и при других формах миелоидных лейкозов, а также при лимфобластных лейкозах. В литературе описаны коагулопатии на индукционном курсе при Т-варианте ОЛЛ. Риск возникновения острого кровотечения очень велик при редком варианте базофильного лейкоза (высвобождение гепарина из базофильных гранул).  
 
Внутрисосудистые лейкостазы характерны для ОМЛ с большим количеством бластных клеток на периферии (150-200 тыс.). Лейкемическая инфильтрация кожи и мягких тканей часто возникает при моно- и миеломонобластных лейкозах, возможно как результат повышенной способности миелоцитов мигрировать и пролиферировать в коже. Лейкостазы в крупных сосудах головного мозга и легких после лизиса клеток могут вызвать как тяжелые кровотечения, так и тромбоэмболии с клиникой мозгового инсульта и ОДН. Трансфузии эритроцитарной массы до индукционной терапии являются инициирующим фактором для развития лейкостазов. Быстрая коррекция анемии увеличивает вязкость крови. Выход субстанций из лейкемических клеток, лизированных специфической терапией, является потенциальным фактором либо повреждения легочного эпителия, либо сосудистой и пульмональной секвестрации клеток.  
 
Острый пульмональный тромбоз. Причины тромбообразования не вполне ясны, предположительно, тромбоз возникает из опухолевых эмболов после лизиса клеток, не исключены механизмы нарушения внутрисосудистой микрокоагуляции. Можно предположить, что большое количество лейкоцитов серьезно влияют на циркуляцию крови в легочных сосудах. Диагноз ставится на основании клинических данных ОДН (полипноэ, гиперкапния, гипоксемия), возникающей сразу после циторедуктивной терапии. Подтверждение диагноза - на основании данных ангиографии, пульмональной перфузионной сцинтиграфии с Тс-альбумином.  
 
Острый пульмональный лизис бластов при отсутствии клиники коагулопатии часто является причиной ОДН, особенно при вовлечении легочной паренхимы в опухолевый процесс (лейкостазы, либо паренхиматозная инфильтрация). В такой ситуации оправдан термин лизисная пневмопатия.  
 
Легочные осложнения, возникающие в дебюте, либо в течение первых 3 дней от начала специфического лечения связаны с различными этиологическими факторами, включающие инфекцию, специфическую инфильтрацию легочной паренхимы лейкемическими бластами, легочными сосудистыми лейкостазами, интрапаренхимальными, либо интраальвеолярными геморрагиями, отеком легких, токсичностью химиопрепаратов, либо пульмональным лизисом лейкемических клеток.  
 
СОЛО протекает тяжелее при поражении почек специфическим процессом. Особенно опасна обструкция мочеточников (при абдоминальных формах лимфом). СОЛО может возникнуть и при небольшой опухолевой массе, но при высокой чувствительности опухолевых клеток к химиотерапии.  
 
Таким образом, при угрозе возникновения СОЛО, циторедуктивная терапия начинается с профазы, т.е. с малых, постепенно увеличивающихся доз цитостатиков. Режимы профазы включают химиопрепараты, специфичные для различных видов лейкозов и лимфом. СОЛО легче предотвратить, чем лечить.  
 
Профилактика СОЛО