Организация сестринского ухода за беременными с артериальной гипертензией

Эклампсия характеризуется наличием судорог, которые не связаны с неврологическим заболеванием, при наличии описанных выше критериев преэклампсии. Это наиболее серьезное гипертензивное состояние возникает у 0.5— 4.0% беременных, примерно в 25% случаев — в первые 72 ч после родов.

Хроническая артериальная гипертензия определяется как гипертензия, существующая до 20-й недели беременности или сохраняющаяся спустя 6 недель после родов. Хроническая гипертензия может быть вторичной (симптоматическая гипертензия) по отношению ко множеству заболеваний, хотя в большинстве случаев является эссенциальной гипертензией (гипертонической болезнью). Наибольшей опасностью во время беременности у женщин с хронической гипертензией является развитие преэклампсии и эклампсии, что происходит примерно в 25% случаев. Разграничение преэклампсии и хронической гипертензии затруднено, особенно при обнаружении повышенного АД при позднем обращении пациентки. В таких случаях следует всегда расценивать состояние как преэклампсию и проводить соответствующее лечение. Вообще преэклампсия или эклампсия на фоне хронической гипертензии определяется как развитие преэклампсии или эклампсии у пациентки с предшествующей хронической гипертензией.

Проанализировав данные статистики по родам с артериальной гипертензией у беременных «Перинатальный центр» г. Сибай (Рис.1), можно сделать следующий вывод, что  гестозы (2011г. - 132; 2012г. - 87; 2013г. - 92)  встречаются чаще, а эклампсия и преэклампсия (2011г. - 1; 2012г. - 0; 2013г. - 1) намного реже.

 

Роды с осложнениями при артериальной гипертензии у беременных

                                                                                             Рисунок 1

2.2. Причины возникновения артериальной гипертензии у беременных

 

● Состояния, приводящие к систолической АГ с высоким пульсовым давлением (атеросклероз, недостаточность клапана аорты, тиреотоксикоз, лихорадка, артериовенозные свищи, незаращение артериального протока).

● Состояния, приводящие к формированию систолической и диастолической АГ:

-  вследствие  повышения периферического сосудистого  сопротивления: хронический пиелонефрит, острый и хронический гломерулонефрит, поликистоз почки, стеноз сосудов почки, инфаркт почки, нефросклероз, диабетическая нефропатия, эндокринопатии (гиперкортицизм, болезнь Иценко–Кушинга, врожденный адреногенитальные синдромы, гипотиреоз, акромегалия);

-  психические и нейрогенные нарушения: психогенная АГ, гипоталамический синдром, семейная вегетативная дисфункция (синдром Райли–Дея);

-  коарктация аорты;

-  истинная  полицитемия;

-  узелковый  полиартериит;

-  гиперкальциемия;

-  гипертоническая  болезнь (более 90% всех случаев АГ);

-  гестоз;

-  острая  интермиттирующая порфирия и др.

В отечественной кардиологии ведущим механизмом формирования гипертонической болезни до настоящего времени считают нейрогенный, подчеркивая при этом неустановленность ее этиологии.

На начальных этапах развития гипертоническая болезнь является своего рода неврозом, возникшим под влиянием стрессовых факторов, отрицательных эмоций нервно-психического перенапряжения, приводящих к срыву высшей нервной деятельности. Имеет значение сочетание психоэмоционального перенапряжения с другими предрасполагающими факторами. К их числу относят особенности высшей нервной деятельности, наследственную отягощенность, перенесенные в прошлом поражения головного мозга, почек. Определенное значение могут иметь избыточное потребление поваренной соли, курение, алкоголь. Считают, что формирование и развитие гипертонической болезни происходит вследствие нарушения функции центральных нервных звеньев, регулирующих уровень АД, а также в результате сдвигов в функции систем гуморальной регуляции.

К факторам риска  по формированию артериальной гипертензии у беременных относится:

- первая беременность;

- поздняя беременность;

- многоплодная беременность;

- сахарный диабет;

- ожирение;

- метаболический синдром;

- заболевания почек;

- сердечно-сосудистой системы;

- хроническая плацентарная недостаточность с задержкой развития плода;

- отслойка плаценты;

- невынашивания беременности;

- нарушение мозгового кровообращения и отслойка сетчатки.

Тем самым можно сделать вывод, что причины и факторы риска, приводящие к возникновению артериальной гипертензии у беременных, разнообразны и многочисленны и достаточно сложно определить и установить очевидную причину артериального давления.

 

2.3. Основные клинические симптомы артериальной гипертензии у беременных

 

У беременных в основном встречаются I и II стадии гипертонической болезни, причем уже при II Б стадии заболевания течение беременности сопряжено с высокой частотой осложнений, как со стороны матери, так и плода. При III стадии беременность, как правило, не наступает, или ее прерывают по медицинским показаниям из-за тяжелого угрожающего жизни поражения органов и систем.

У каждой четвертой беременной с гипертонической болезнью имеют место гипертонические кризы, которые можно охарактеризовать как «сгусток» всех симптомов заболевания:

- резкое повышение АД;

- сильная головная боль, головокружение;

- тошнота, рвота;

- шум в ушах;

- мелькание мушек перед глазами;

- появление красных пятен на коже груди и лица;

- появление белка в моче после криза.

Кроме того, беременных с гипертонической болезнью часто беспокоят боли в области сердца, носящие кардионевротический характер. У 30% больных имеется гипертрофия левого желудочка, признаки коронарной недостаточности по данным ЭКГ, как правило, отсутствуют.

Большинство больных предъявляют жалобы на головные боли (преимущественно в затылочной области), головокружение, невротические расстройства (повышенная возбудимость, сердцебиение, потливость, гиперемия кожи лица и верхней части туловища, плохой сон).

У половины беременных с гипертонией имеются изменения сосудов сетчатки в виде гипертонической ангиопатии (равномерное сужение артериол и расширение вен). При прогрессировании заболевания появляются признаки гипертонической ретинопатии (отек и кровоизлияния в сетчатку), что является показанием для досрочного прерывания беременности.

На II стадии заболевания развиваются изменения в почках, выражающиеся в снижении почечного кровотока и микропротеинурии.

 

2.4. Влияние гипертонической болезни на беременность и роды

 

Любая артериальная гипертензия, какой бы причиной она ни была вызвана, оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности, развитие плода и состояние женщины. Повышается риск преждевременных родов, мертворождения, отслойки плаценты, гестоза, острой почечной недостаточности. Кроме того, у беременных, страдающих гипертонической болезнью, могут развиться осложнения с высоким летальным риском: кровотечение вследствие ДВС-синдрома при отслойке плаценты, эклампсия и инсульт. Степень риска развития осложнений беременности и родов коррелирует со стадиями гипертонической болезни (Табл.1).

 

Степени риска развития осложнений беременности и родов при гипертонической болезни

                                                                                                              Таблица 1

Степень риска	Стадия гипертонической болезни	Частота осложнений беременности
1-я минимальная	I А, Б	Гестоз 20% Преждевременные роды 12%
2-я выраженная	II A	Гестоз 50% Преждевременные роды 50% Антенатальная гибель плода 12%
3-я максимальная	II Б	Тяжело поддается лечению, неблагоприятный прогноз
	III А, Б, злокачественная	Показание к прерыванию беременности

 

Минимальная степень риска, при которой осложнения во время беременности и родов развиваются только у 20% женщин, отмечается при гипертонической болезни I стадии. При 2-й степени риска, которая наблюдается при II А стадии гипертонической болезни, осложнения развиваются у половины беременных. Наиболее часто к гипертонии присоединяется гестоз. Обычно он развивается рано, на 24-26-й нед. гестации, протекает тяжело и в значительной мере ухудшает прогноз для матери и плода, обусловливая высокую частоту преждевременных родов, задержки роста плода и перинатальной смертности. Гипертоническая болезнь II Б стадии плохо поддается лечению и сопряжена с неблагоприятным течением беременности: декомпенсированной плацентарной недостаточностью, преждевременными родами и высокой перинатальной смертностью. При гипертонии III стадии, а также злокачественном течении, рекомендуется прерывание беременности,  представляющей опасность для здоровья и жизни женщины.

Роды при гипертонической болезни в большинстве случаев протекают через естественные родовые пути. При отсутствии эффекта от гипотензивной терапии необходимо исключить потужной период путем наложения акушерских щипцов. Показаниями к проведению кесарева сечения являются: преждевременная отслойка плаценты, кровоизлияние и отслойка сетчатки, расстройство мозгового кровообращения, ухудшение состояния плода, а также присоединение гестоза, не поддающегося терапии.

 

2.5. Своевременная диагностика артериальной гипертензии, ранее взятие на учет в женскую консультацию для дальнейшего оптимального ведения беременности

 

Основным методом диагностики АГ является измерение АД. Диагностировать АД во время беременности следует на основании, по крайней мере, двух повышенных его значений. Необходимо выполнять условия и правила измерения АД:

- АД измеряют в состоянии покоя (через 10 мин после отдыха) 2 раза с интервалом в 1–2 мин; если первые два значения существенно различались, измерения повторяют.

- Плечо пациентки должно находиться на уровне IV–V межреберья. Нижний край стандартной манжеты (ширина 12–13 см, длина 35 см) должен быть  на 2 см выше локтевого сгиба. Момент появления первых звуков соответствует I фазе тона Короткова и показывает САД, ДАД рекомендуют регистрировать в фазу V тона Короткова.

- АД измеряют на обеих руках; если оно разное, то ориентируются на более высокие значения.

- У пациенток, страдающих СД, АД необходимо измерять в положении сидя и лежа.

Показания к проведению СМАД у беременных:

- артериальная гипертония;

- гипертония “белого халата”;

- заболевания почек (хроническая болезнь почек, гломерулонефрит);

- прегестационный СД;

- хроническая почечная недостаточность;

- тиреотоксикоз;

- тромбофилия, АФС;

- системная красная волчанка;

- ожирение;

- преэклампсия.

Суточное  мониторирование  АД (СМАД) проводят с помощью  прибора  для автоматической регистрации АД в течение 24 ч.

При СМАД  необходимо выполнять следующие условия:

- применять только приборы, валидированные с помощью стандартных протоколов;

- использовать манжеты адекватного размера и сравнивать начальные измерения с показаниями сфигмоманометра (разница не должна превышать пределов ±5 мм. рт. ст.);

- регистрировать АД не реже, чем каждые 30 мин, чтобы зафиксировать адекватное число значений и обеспечить репрезентативность, если какие-либо значения придется исключить из-за артефактов;

-  скорость автоматического снижения давления в манжете должна быть <2 мм. рт. ст./с;

- пациентка должна вести нормальный образ жизни, но необходимо избегать чрезмерной нагрузки; во время измерения АД рука должна быть вытянута, и находиться в спокойном положении;

- параллельно пациентка ведет дневник, в котором отмечает свою активность, продолжительность и качество сна;

- если из-за артефактов исключается >30% измеренных значений АД, то следует провести повторное СМАД. Процент адекватных показателей должен быть сопоставим в течение дня и ночи;

-  необходимо помнить, что результаты амбулаторного мониторирования АД на несколько мм. рт. ст. ниже офисных значений.

Нормальные значения АД по данным СМАД, мм. рт. ст. следующие:

- 24-часовое АД 130/80 > 135/85;

- Дневное АД <135/85 >140/90;

- Ночное АД <120/70 >125/75.

Беременным с ГБ при постановке на учет проводится как обязательное обследование, так и обследование по показаниям.

Обязательное обследование:

1. Общеклинический анализ крови (количество эритроцитов, гемоглобин, гематокрит, цветовой показатель, количество тромбоцитов, лейкоцитов, лейкоцитарная формула, СОЭ);

2. Общеклинический анализ мочи;

3. Биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, креатинин, мочевая кислота, АлАт, АсАт, глюкоза, холестерин);

4. Определение микроальбуминурии (МАУ);

5. Коагулограмма;