Основные принципы сестринской помощи неврологическим пациентом и семье по организации работы

основные принципы сестринской помощи неврологическим пациентом и семье по организации работы

 
1. Основные принципы ухода  за неврологическими больными 
Уход за больным — это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и восстановление сил больного и создание для него условий и, обстановки, способствующих благоприятному течению болезни, предотвращению осложнений и более быстрому выздоровлению. Он включает гигиеническое содержание помещения, в котором находится больной, поддержание надлежащего гигиенического состояния самого больного, устройство и оборудование удобной постели, заботу о чистоте ее и одежды больного, организацию питания больного, оказание ему помощи при приеме пищи, при туалете, физиологических отправлениях и разного рода болезненных состояниях, возникающих в процессе болезни (рвота, задержка мочи, стула и газов и т. д.). 
Непосредственное отношение к уходу имеет четкое и своевременное выполнение всех предписанных больному медицинских процедур и лекарственных назначений, а также наблюдение за его состоянием. 
Хронические неврологические заболевания могут проявляться либо постоянным неврологическим дефектом, либо прогрессирующим нарастанием симптоматики. В легких не прогрессирующих случаях с помощью ортопедических приспособлений, реабилитационных мероприятий и т. п. больному можно обеспечить полноценное существование. В тяжелых же случаях стремятся максимально использовать сохранившиеся функциональные возможности. 
При прогрессирующих заболеваниях лечение зависит от скорости нарастания и выраженности симптоматики. Например, рассеянный склероз и злокачественные опухоли быстро приводят к смерти, однако и в этих случаях разъяснение прогноза и поддерживающие меры могут принести большую пользу больному и его семье.  
При болезнях нервной системы часто возникают тяжелые двигательные расстройства, нарушения чувствительности, речи, расстройства функции тазовых органов, возможны судорожные припадки. Этим и определяется специфика ухода за данной категорией больных. 
При инсульте, а также при острых нейроинфекциях необходимо с самого начала принять меры для предупреждения нередко возникающих опасных для жизни осложнений: пневмонии, образовании пролежней, воспалении мочевыводящих путей. Развитию легочных осложнений способствует постоянное положение больного на спине и попадание в дыхательные пути слизи из носоглотки. Для предупреждения этих осложнений больного следует часто (каждые 2 ч) осторожно поворачивать; необходимо несколько раз в день очищать рот и глотку влажным тампоном, смоченным борной кислотой, применять отсасыватели. Важны борьба с атонией кишечника и задержкой мочи. 
Наиболее распространенным неврологическим заболеванием является инсульт (острое нарушение мозгового кровообращения). Чаще всего инсульт сопровождается потерей сознания. Такое состояние больных может продолжаться длительное время.  
Причиной инсульта могут быть: гипертоническая болезнь в стадии обострения (криз), аневризма сосудов головного мозга. Инсульт может возникнуть внезапно и привести к смерти больного в первые же часы.  
Развившийся инсульт у разных больных протекает не одинаково. Ему присущи следующие симптомы: 
- нарушение сознания;  
- нарушение чувствительности;  
- афазия (расстройство речи, утрата способности говорить);  
- амнезия (потеря памяти);  
- паралич (нарушение двигательных функций в целом);  
- парез (неполный паралич);  
- недержание мочи и кала;  
- общее нарушение психики;  
- пролежни, образующиеся быстрее, чем при других заболеваниях.  
Все люди, перенесшие инсульт, на длительное время становятся лежачими больными, уход за которыми требует особых навыков и знаний. 
Медицинская сестра должна обладать профессиональной наблюдательностью, позволяющая увидеть, запомнить и по-сестрински оценить мельчайшие изменения в физическом, психологическом состоянии пациента. Она должна уметь владеть собой, научиться управлять своими эмоциями.  
 
 
2. Сестринский процесс при неврологических заболеваниях 
 
Цель сестринского процесса – поддержание и восстановление независимости пациента в удовлетворении основных потребностей организма. Основными проблемами пациента могут быть:  
- нарушение сознания; - головная боль; - тошнота, рвота; - дефицит самообслуживания (строгий постельный режим, парезы, параличи); - нарушение мочеотделения и дефекации; - состояние эпилептического приступа; - беспокойство по поводу заболевания и его последствий; - депрессия; - нарушение сна, - повышенная раздражительность; - беспокойство по поводу неустойчивости общего состояния; - жидкий стул; - немотивированный отказ от приема лекарств; - слабость и т.д. 
Медицинская сестра должна следить за:  
- Соблюдением правил общего ухода.  
- Под области парализованных суставов необходимо подкладывать мягкие валики, что исключит тугоподвижность, отеки, пролежни.  
- В согнутую кисть парализованной руки можно положить маленький резиновый эспандер.  
- При головных болях прикладывать к голове пузырь со льдом.  
- Следить за своевременным опорожнением мочевого пузыря.  
- При кормлении придать больному полу лежачее положение.  
- Ухаживающему за больным человеку необходимо записать и запомнить все упражнения, назначенные методистом ЛФК, логопедом, массажистом, стараться повторно провести их с больным через некоторый промежуток времени.  
У больных с двигательными нарушениями церебрального генеза парализованные конечности во избежание мышечных контрактур укладывают в определенном положении. Парализованную руку кладут на подушку так, чтобы плечевой сустав и рука находились на одном уровне в горизонтальной плоскости, руку отводят в сторону, она должна быть выпрямлена, а кисть повернута ладонью вверх с выпрямленными разведенными пальцами. Для удержания конечности в таком положении используют мешочки с песком и лангетки. 
Парализованную ногу укладывают следующим образом: под коленный сустав подкладывают валик из ваты, стопу удерживают под углом 90° с помощью резиновой тяги или упора в деревянный ящик. В положении на здоровом боку парализованная рука лежит либо вдоль туловища, либо согнута под углом 90° на подушке; нога согнута в тазобедренном и коленном суставе, под нее подкладывают подушку. Положение больного на спине и на боку меняют каждые 2-3 ч. 
В зависимости от состояния больного врач назначает в определенные сроки пассивную и активную гимнастику и массаж. По мере восстановления движений следует основное внимание обращать на то, чтобы больные как можно раньше включали пораженные конечности в функции самообслуживания. 
При наличии у больных речевых расстройств рекомендуется при возможности помещать их в палаты с больными, у которых функция речи сохранена, и проводить занятия с логопедом. 
Во время эпилептического припадка для предупреждения травм целесообразно под голову больного подкладывать подушку или какие-либо мягкие вещи. Руки и ноги больного надо придерживать, защищая их от ушиба. Для предупреждения прикуса языка и губ рекомендуется в рот сбоку вставить шпатель или край полотенца. Голову желательно повернуть в сторону, чтобы свободно стекала слюна. Необходимо расстегнуть воротник рубашки. 
Заболевания спинного мозга часто сопровождаются нижней параплегией или парапарезом ног, нарушением функции тазовых органов, трофическими нарушениями, нередко - развитием пролежней. В подобных случаях с первых дней заболевания необходим тщательный уход за кожей. На матраце и простыне не должно быть складок. Под участки тела, подвергающиеся давлению, следует подкладывать надувной резиновый круг. Несколько раз в день необходимо менять положение больного, протирать кожу камфарным спиртом. 
Для предупреждения контрактур нужно следить за положением ног, укладывать их в нужном положении, бороться с отвисанием стоп. Стопы устанавливают под прямым углом к голени с помощью упора, иногда накладываются съемные лонгеты. При задержке мочи проводят повторную катетеризацию мочевого пузыря в условиях строгой асептики и с применением средств антисептики. При недержании мочи применяют мочеприемник. При задержке стула показаны очистительные клизмы. 
 
3. Нарушения функции мочевого пузыря 
Нарушения функции мочевого пузыря чаще всего развиваются в результате травмы спинного мозга, реже при других его поражениях — рассеянном склерозе, опухолях, дискогенной миелопатии, спинной сухотке.  
Основные задачи лечения при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря 
1. Снизить объем остаточной мочи и уменьшить пузырно-мочеточниковый рефлюкс с тем, чтобы предупредить гидронефроз и мочевую инфекцию. 
2. Уменьшить недержание мочи. 
3. Повысить функциональную емкость пузыря так, чтобы опорожнение мочевого пузыря происходило не чаще 4—6 раз в сутки. 
5. Постоянной установки мочевого катетера следует по возможности избегать. 
6. Мочеприемник нельзя поднимать выше уровня мочевого пузыря (иначе возможен пузырный рефлюкс). Иногда в мочеприемник добавляют дезинфицирующее вещество. 
Отток мочи можно улучшить с помощью: 
1) Ранней активизации больного (ходьба или перемещение с помощью кресла-каталки). 2) Частой смены положения тела. 3) Приподнимания головной части кровати. 
Обильное питье уменьшает риск мочевой инфекции и камнеобразования. В отсутствие противопоказаний все больные с постоянным катетером должны пить 3—4 л в сутки. 
 
4. Пролежни 
Профилактика 
1. Пролежни часто наблюдаются у больных с параличами и нарушениями чувствительности. Наиболее эффективная профилактика — регулярное изменение положения тела, в частности — поворачивание в постели. Таким образом, профилактика пролежней всецело зависит от ухода. 
2. Особой защиты требуют области костных выступов (пятки, седалищные бугры, крестец). У детей с хронической гидроцефалией принимают меры против пролежней кожи головы. 
3. Для профилактики пролежней используют прокладки из овчины, водяные матрасы и другие мягкие материалы. Не следует применять круглые подушечки, центральная выпуклая часть которых может вызывать ишемию кожи и способствовать развитию пролежней. 
4. Кожа должна быть сухой. Особенно за этим необходимо следить у больных с недержанием мочи. В отсутствие постоянного катетера подкладывают пеленки. 
5. Намокающие или потеющие участки кожи для профилактики мацерации обрабатывают смягчающими мазями (например, вазелином). 
6. Необходимое условие сохранения здоровой кожи — полноценное питание. 
7. При отеках кожа истончается, а ее кровоснабжение ухудшается. Для предупреждения кожных трещин необходимы профилактика и лечение отеков парализованных конечностей. 
Лечение 
1. Если сдавление пораженного участка кожи продолжается, то заживление пролежня невозможно и, более того, он может увеличиться. Пролежни обрабатывают физиологическим раствором или перекисью водорода, после чего осторожно удаляют некротические ткани.  
2. На большие пролежни накладывают влажно-высыхающие повязки, пока не образуются свежие грануляции. Применяют также мази с литическими ферментами. Эти мази накладывают 2—3 раза в день после предварительной обработки. Ферменты используют и в виде растворов, накладывая с ними влажно-высыхающие повязки.  
3. При обширных пролежнях необходима хирургическая обработка. После обработки рана должна оставаться сухой (для этого на нее накладывают марлевую или иную легкую повязку). 
Инфекция обычно не является причиной изъязвления, однако при тяжелых пролежнях возможно развитие угрожающего жизни сепсиса. Местное применение антибиотиков в этом случае неэффективно.

Профилактика

1. Пролежни часто наблюдаются  у больных с параличами и  нарушениями чувствительности. Наиболее  эффективная профилактика – регулярное  изменение положения тела, в частности  – поворачивание в постели. Таким  образом, профилактика пролежней  всецело зависит от ухода.

2. Особой защиты требуют области  костных выступов (пятки, седалищные  бугры, крестец). У детей с хронической  гидроцефалией принимают меры  против пролежней кожи головы.

3. Для профилактики пролежней  используют прокладки из овчины, водяные матрасы и другие мягкие  материалы. Не следует применять  круглые подушечки, центральная  выпуклая часть которых может  вызывать ишемию кожи и способствовать  развитию пролежней.

4. Кожа должна быть сухой. Особенно  за этим необходимо следить  у больных с недержанием мочи. В отсутствие постоянного катетера  подкладывают пеленки.

5. Намокающие или потеющие участки  кожи для профилактики мацерации  обрабатывают смягчающими мазями (например, вазелином).

6. Необходимое условие сохранения  здоровой кожи – полноценное  питание.

7. При отеках кожа истончается, а ее кровоснабжение ухудшается. Для предупреждения кожных трещин необходимы профилактика и лечение отеков парализованных конечностей.

Лечение

Если сдавление пораженного участка кожи продолжается, то заживление пролежня невозможно и, более того, он может увеличиться. Пролежни обрабатывают физиологическим раствором или перекисью водорода, после чего осторожно удаляют некротические ткани.

На большие пролежни накладывают влажно-высыхающие повязки, пока не образуются свежие грануляции. Применяют также мази с литическими ферментами. Эти мази накладывают 2–3 раза в день после предварительной обработки. Ферменты используют и в виде растворов, накладывая с ними влажно-высыхающие повязки.

При обширных пролежнях необходима хирургическая обработка. После обработки рана должна оставаться сухой (для этого на нее накладывают марлевую или иную легкую повязку).

Инфекция обычно не является причиной изъязвления, однако при тяжелых пролежнях возможно развитие угрожающего жизни сепсиса. Местное применение антибиотиков в этом случае неэффективно.

психологическая поддержка семьи при неврологических заболеваниях

После острых неврологических заболеваний коренным образом изменяется жизнь больного и его семьи. В первое время после инсульта человек теряет контроль над основными физическими функциями и возможностями. Пациенты развивают свои собственные стратегии выживания, например, сопоставление, дистанцирование, самообладание,  побег,  уклонение или отказ.

Пациентам предоставляется полная информация о причинах заболевания, мерах, позволяющих избежать повторного инсульта. При различных способах лечения (лечебная гимнастика) больным показывают упражнения, которые они могут впоследствии выполнять самостоятельно. Таким образом, ускоряются результаты лечения, и улучшается общее состояние больного. Огромную помощь в реабилитации могут оказать близкие пациента. Например, родственник может показывать и выполнять вместе с больным лечебную гимнастику или логопедические упражнения. Следует обращать внимание, чтобы не пациент или члены семьи не требовали быстрых результатов во избежание перегрузки или демотивации.

Для восстановления нормального эмоционального состояния можно устраивать встречи с другими пациентами, перенесшими инсульт. Если этого не достаточно, рекомендуются индивидуальные терапевтические консультации с психологом. При необходимости могут присоединиться и члены семьи. Рекомендации, советы, поддержка со стороны близких является важной составляющей реабилитационного периода после инсульта. Чтобы пациенты, члены их семей имели возможность общаться, решать социально-медицинские и другие проблемы, создаются специальные группы взаимопомощи.

Уход в условиях стационара и на дому .

Больным с инсультом создают абсолютный покой. Укладывают их на спину с приподнятой головой. Вынимают зубные протезы, к голове прикладывают лед, к ногам — грелки, следя, чтобы не было ожогов. При длительной коме (см.) необходимо делать питательные клизмы; при выходе из комы больного кормят с ложечки и только жидкой пищей (соки, компоты, каши, чай). Необходим тщательный уход за полостью рта (см. выше) и наблюдение за состоянием кожи (профилактика пролежней), за деятельностью кишечника и мочеиспусканием. 
Во избежание развития порочных контрактур конечностям придают правильное положение: рука должна быть отведена, супинирована, согнута в локтевом суставе  пальцы разведены, нога разогнута, стопа — в положении тыльного сгибания. 
При потере чувствительности надо оградить больного от прикосновения горячего, холодного; при непроизвольном мочеиспускании и дефекации — подложить резиновое судно. 
Для предупреждения легочных осложнений поворачивание больного на бок и элементы дыхательной гимнастики проводят с 3—5-го дня заболевания. Через 7—10 дней можно начинать пассивную лечебную гимнастику, через 10—15 дней — легкий массаж. В посторонней поддержке особенно нуждаются больные с параличами конечностей в периодах тренировочном и восстановительном. Больные обычно бывают угнетены своей беспомощностью, и раннее их включение в активный двигательный режим обеспечивает лучший исход болезни

сестринский уход нарушение мозговое кровообращение

Острые нарушения мозгового кровообращения носят разнообразный характер. В одних случаях они бывают кратковременными и не приводят к органическим изменениям, в других - сопровождаются тяжелой клинической картиной, обусловленной грубыми анатомическими изменениями в веществе головного мозга.

Острые нарушения мозгового кровообращения наиболее часто возникают у лиц, страдающих гипертонической болезнью или симптоматическими гипертензиями, при атеросклерозе сосудов, снабжающих кровью головной мозг. Они могут быть следствием некоторых заболеваний сердца (септический эндокардит, ревматические пороки сердца, инфаркт миокарда), заболеваний сосудов (васкулиты, внутримозговые аневризмы), болезней крови (эритремия, лейкозы, болезнь Верльгофа и др.) [1].

Клиническая картина острых нарушений мозгового кровообращения включает в себя общие явления и неврологические признаки очаговых поражений. К общим симптомам относятся нарушения сознания вплоть до глубокой комы, расстройства функции сердечно-сосудистой системы и дыхания и т. д.

Неврологические симптомы проявляются нарушениями функции черепных нервов (изменение положения глазных яблок, величины зрачков, паралич лицевой мускулатуры - симптом «паруса», невозможность проглатывания жидкости и т.д.), изменениями мышечного тонуса и рефлексов, развитием параличей, расстройством речи, чувствительности [4].

Несмотря на то, что острые нарушения мозгового кровообращения относятся к компетенции невропатолога, с ними нередко первым сталкивается фельдшер. При этих состояниях необходимо оказание неотложной помощи, от своевременности которой нередко зависит дальнейшая судьба больного. Этим обусловливается необходимость знания основных проявлений различных вариантов острых расстройств мозгового кровообращения, что позволит провести крайне необходимые лечебные мероприятия до осмотра больного специалистом-невропатологом.

Основными клиническими вариантами острых нарушений мозгового кровообращения являются мозговые инсульты и преходящие расстройства кровоснабжения головного мозга (динамическое нарушение мозгового кровообращения) [3].

Неотложная помощь. Общие мероприятия.

Независимо от характера нарушения мозгового кровообращения больные нуждаются в строжайшем покое. В домашних условиях больного укладывают на спину в кровать. Для облегчения дыхания расстегивают ворот. Изо рта обязательно удаляют съемные зубные протезы. При клокочущем дыхании больного укладывают на бок, периодически удаляют слизь из носоглотки. Необходимо следить за языком, так как возможно его западание. При подозрении на кровоизлияние в вещество или подоболочечные пространства головного мозга голову следует приподнять, приложить к ней пузырь со льдом, а к ногам - грелки или горчичники.

При ишемическом инсульте положение головы не должно быть высоким. Применять пузыри со льдом на голову и грелку к ногам не следует. Больным с динамическим нарушением мозгового кровообращения, сопровождающимся высоким артериальным давлением, полезно прикладывание горчичника к затылку и на межлопаточную область. Во всех случаях острого нарушения мозгового кровообращения показана оксигенотерапия.

Неотложные лечебные мероприятия при геморрагическом инсульте должны быть направлены на уменьшение отека головного мозга и понижение внутричерепного давления, снижение значительно повышенного артериального давления, повышение свертываемости крови и уменьшение проницаемости сосудистой стенки, улучшение жизненно важных функций организма.

При оказании доврачебной неотложной помощи для уменьшения внутричерепного давления и борьбы с отеком головного мозга внутримышечно вводят 2-4 мл 1% раствора фуросемида (лазикса).

Для снижения высокого артериального давления можно использовать дибазол (4-8 мл 0,5% раствора внутримышечно или внутривенно медленно), сульфат магния (10 мл 25% раствора внутримышечно), эуфиллин (10 мл 2,4% раствора в 10 мл 40% раствора глюкозы или изотоноческого раствора хлорида натрия внутривенно медленно). Хороший антигипертензивный эффект обычно оказывает рауседил (1 мл 0,1% раствора внутримышечно). Полезно поставить пиявки на область сосцевидных отростков (по 4). По назначению врача в ряде случаев можно ввести пентамин (0,5-1 мл 5% раствора внутримышечно).

Для повышения свертываемости крови и уменьшения проницаемости сосудистой стенки внутримышечно вводят 3-4 мл 1% раствора викасола и 2 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты. Можно использовать глюконат кальция (10 мл 10% раствора внутримышечно). Улучшает свертываемость крови и желатин медицинский, который вводят под кожу бедра, предварительно подогрев до температуры тела (20-10 мл 10% раствора). Кроме перечисленных средств, применяют витамины группы Р, уменьшающие проницаемость сосудистой стенки. По назначению врача для снижения фибринолитической активности крови и уменьшения проницаемости сосудистой стенки можно применять трасилол, аминокапроновую кислоту, дицинон [4].

При психомоторном возбуждении внутримышечно вводят 0,5-1 мл 2,5% раствора аминазина или 50 мл 3% раствора хлоралгидрата в прямую кишку. Надо помнить, что под влиянием аминазина может резко снизиться артериальное давление и развиться коллапс, поэтому пользоваться этим препаратом для снятия возбуждения у лиц с низким артериальным давлением не следует. В этих случаях лучше ввести внутримышечно димедрол (3-4 мл 1% раствора), пипольфен (2 мл 2,5% раствора) или супрастин (2 мл 2% раствора). Целесообразно назначение малых транквилизаторов (элениума, седуксена, триоксазина и др.).