Особенности диагностической деятельности при патологии внутренних органов. Ревматоидный артрит

Медицинский работник не должен иметь дурных привычек, а если он приобрел их, то должен стараться от них избавиться. К дурным привычкам, не совместимым с медицинской профессией, относятся курение, злоупотребление алкоголем и т. п. А также должен соблюдать соответствующий внешний вид: спецодежда медицинского работника состоит из халата, головного убора и обуви. Форма головного убора – косынка или колпачок. Ткань, из которой сделан головной убор, должна быть белого цвета, льняная или хлопчатобумажная, легко стирающаяся. Любой головной убор должен полностью покрывать волосы. Халат из белой хлопчатобумажной или льняной ткани, которая не разрушается от частой стирки, кипячения и обработки дезинфицирующими средствами. Халат должен прикрывать платье полностью. Халат и головной убор должны быть не просто чистыми, а белоснежными. Медицинский персонал, работающий в стационаре, обязан носить тапочки. Это диктуется удобством для самого работника и интересами больных, так как при ходьбе в тапочках нет шума. Тапочки следует носить кожаные или на резиновой подошве, но не войлочные и не меховые, так как они хорошо впитывают в грязь и трудно поддаются санитарной обработке.

Медицинская этика требует от медицинского работника не только со-блюдения правил личной гигиены, но и приличия. Одежда должна быть не только чистой, но и удобной для выполнения работы. Она не должна раздражать больных чрезмерной яркостью или вычурным покроем. Духи или одеколон нужно употреблять в умеренном количестве, и только те из них, которые обладают не резким запахом.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1.8. Особенности  целенаправленного расспроса

 

Расспрос является важнейшим способом, позволяющим с самого начала исследования пациента сделать правильное диагностическое предрасположение, что в последующем облегчит объективное обследование.

Расспрос состоит из четырех частей:

1. Общие сведения;
2. Жалобы;
3. История настоящего заболевания;
4. История жизни.

Паспортная часть истории болезни позволяет не только выявить общие сведения о пациенте, но и, учитывая особенности личности больного, помогает установить с ним правильный контакт.

Раздел жалоб дает представление о поражении конкретных органов и определяет направление последующего исследования пациента.

Анамнез заболевания позволяет выявить время появления первых признаков заболевания, оценить как прогрессировало заболевание с течением времени, какие симптомы присоединись в последующем и какой их характер, время обращения за медицинской помощью, т.к. своевременное выявление заболевания предотвращает появление осложнений.

При проведении расспроса пациента внимание уделяют характеру проблем с суставами: скованность по утрам, ее продолжительность, время появления, наличие воспаления в трех и более суставах, сходных поражений в суставах слева и справа (т.н. симметричный артрит), воспаление кистевых суставов, боли в суставах, их интенсивность, характер, иррадиация, продолжительность, чем они сопровождаются, с чем связаны, от чего уменьшаются, наличие признаков поражения других органов.

Анамнез жизни позволяет оценить бытовые, социальные, профессиональные условия, на фоне которых могло появиться заболевание.

1.9. Техника физического  обследования

 

 

Объективное обследование проводится с помощью различных диагностических методов: осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации, а также лабораторных и инструментальных методов.

При осмотре необходимо уделить особое внимание форме суставов, цвету кожных покровов над ними, наличию припухлостей, деформации конечностей, ревматоидных узелков, оценить объем движений, походку, при пальпации — болезненность суставов, наличие увеличения лимфатических узлов; оценить кости, их форму, болезненность; мышцы, их степень развития, тонус, силу, болезненность.

Провести обследование по системе ОППА для выявления симптомов поражения других органов.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Вывод:  отличительной особенностью ревматоидного артрита является прогрессирование суставных изменений с развитием стойкой деформации суставов и нарушение их функции, а также течение заболевания отличается большой вариабельностью, у некоторых больных оно протекает очень длительно, деформации развиваются медленно; у части больных прогрессирование происходит катастрофически быстро, приводя к стойкой суставной инвалидизации. У 60–80% больных ревматоидным артритом  не удается достичь контроля основных признаков и симптомов. Необратимые поражения суставов возникают у 70% пациентов в течение 2 лет с момента установления диагноза ревматоидного артрита, а также ревматоидный артрит  поражает организм в целом.

2.1. Общая характеристика  пациента

 

Объектом исследования стала пациентка с заболеванием опорно-двигательного аппарата, находящаяся на стационарном лечении в ГУЗ ЯО ОКБ в ревматологическом отделении.

 

ФИО: Фомичева Светлана Олеговна

Возраст: 55 лет

Пол: ж

Национальность: русская

Место работы: Администрация Дзержинского района

Должность: начальник отдела

Адрес: г. Ярославль, пр. Дзержинского 33/41

 

 

 

 

2.1.1. Результаты субъективного  и объективного обследования

 

Жалобы на:

 

боли в области шейного, грудного, поясничного отделов позвоночника, а также на ноющие боли  во  всех проксимальных межфаланговых суставах кистей обеих рук, пястно-фаланговых суставах, лучезапястных, локтевых, плечевых суставах обеих рук и коленных суставах обеих ног больше на правой стороне, боли сопровождаются припухлостью, усиливаются при движении, наиболее интенсивнее с утра, а также на скованность движений рук и ног, наблюдающуюся с утра в течение 30 минут.

 

История настоящего заболевания:

 

Считает себя больной с 2008 года, когда впервые появились незначительные боли в пястно-фаланговых,  проксимальных межфаланговых, плечевых суставах обеих рук. Наблюдалась у невролога, был поставлен диагноз остеохондроз, прошла курс лечения в течение 1,5 месяца, лечение оказало положительный эффект. В течение нескольких лет возникали обострения в весенний период, связывает их со стрессом. Во время обострений теряет трудоспособность.

Настоящее ухудшение возникло 12 января 2013 года, когда появились боли в суставах рук, лечилась самостоятельно НПВС, но лечение оказывало слабо положительный эффект. 1 февраля 2013 года обратилась за медицинской помощью в клиническую больницу № 9 города Ярославля, но лечение не оказало положительного эффекта. 14 февраля 2013 года поступила в ГУЗ ЯО ОКБ  на дообследование.

 

История жизни:

 

Родилась в городе Ярославле 11 февраля 1958 года. В школу пошла с 7 лет, учение давалось хорошо, закончила 10 классов и поступила в Ярославский педагогический университет имени К.Д. Ушинского. Одновременно работала на заводе, профессиональных вредностей не отмечает. Окончив университет, стала работать в Администрации   Дзержинского района.  Продолжительность рабочего дня составляет 8 часов. Выходные дни проводит активно, часто посещает бассейн, но в связи с заболеванием посещения его стали нерегулярными. Питание нерегулярное, отказывается от завтрака, связывает это с режимом работы, сбалансированное с умеренным употреблением сахара, соли, воды и кофе. Спиртные напитки употребляет, предпочитает красное вино в количестве 100 г. раз в месяц. Курение и употребление наркотиков отрицает. В 4 года была травма головы, но за медицинской помощью не обращалась. Операций не было. Наследственность отягощена по линии матери ревматоидным артритом и гипертонической болезнью. Менструации начались с 14 лет, установились сразу, умеренные, безболезненные по 3-4 дня, менструальный цикл составляет 28 дней. Были 2 беременности, из них 1 аборт. Гинекологических заболеваний нет. Отмечает аллергическую реакцию  на синтетические вещи в виде крапивницы, которая самостоятельно исчезает в течение 1 часа.

 

Объективно:

 

общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, выражение лица спокойное, доброжелательное, конституция гиперстеническая, вес = 85 кг, рост = 166 см, ИМТ = 31, t тела = 36,6 ºC.

Кожные покровы бледно-розовые, чистые, целостность не нарушена, эластичные, сухие. Ногти правильной формы, розовые, гладкие. Волосяной покров развит в соответствии с полом и возрастом. Видимые слизистые оболочки розовые, чистые, влажные. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно, распределена неравномерно, преимущественно на животе. Видимых отеков нет. Лимфатические узлы не пальпируются. Мышцы развиты удовлетворительно, безболезненные, тонус сохранен, сила достаточна. Кости правильной формы, безболезненные. Сколиоз грудного отдела позвоночника в правую сторону. Проксимальные межфаланговые, пястно-фаланговые, коленные суставы деформированы, движения в суставах в полном объеме, безболезненные. Симптом бокового сжатия положительный в проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых, коленных суставах. Щитовидная железа визуально не определяется, пальпируется перешеек однородной, мягко эластичной консистенции, безболезненный, легко смещаемый при глотании.

Носовое дыхание свободное. Придаточные пазухи носа безболезненные. Голос не изменен, соответствует полу. Надключичные и подключичные ямки не резко выражены, одинаковы с обеих сторон. Направление ребер горизонтальное. Эпигастральный угол > 90 ºC. Лопатки плотно прижаты к грудной клетке. Передне-задний размер приближается к боковым. Грудная клетка гиперстеническая, симметричная, движения одинаковы с обеих сторон. Тип дыхания — грудной. ЧДД 19 в минуту. Дыхание поверхностное, ритмичное. Грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково с обеих сторон. При сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки звук ясный, легочный. При топографической перкуссии нижняя граница легких в пределах нормы. Подвижность нижнего легочного края по задне-подмышечной линии 8 см с обеих сторон. При аускультации над всей поверхностью легких дыхание везикулярное, хрипов нет.

Сосуды шеи не расширены, видимой пульсации нет. Яремная ямка не пульсирует. Вены нижних конечностей не расширены. Пульс на лучевых артериях симметричный, ритмичный, полный, удовлетворительного напряжения с частотой 72 в минуту. АД 125/80 мм рт. ст.. Выпячивания и видимой пульсации в области сердца нет. Эпигастральной пульсации нет. Верхушечный толчок не определяется. Границы относительной тупости сердца: правая в 4 межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая в 5 межреберье по левой срединно-ключичной линии, верхняя по краю 3 ребра по левой окологрудинной линии. Сосудистый пучок не выходит за края грудины. При аускультации ритм правильный, тоны сердца  приглушены, акцент II тона над аортой, шумов нет.

Язык обложен желтым налетом, влажный, вкусовые сосочки хорошо выражены. Зубная формула сохранена частично, несъемные протезы, кариеса нет. Десны плотные, розовые, чистые, зев спокойный. Миндалины не увеличены. Глотание не нарушено. Живот правильной формы, равномерно участвует в дыхании. Пупок умеренно втянут. Видимой перистальтики, расширения подкожных вен живота нет. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Глубокую скользящую пальпацию по Образцову-Стражеско провести не удалось в связи с резко выраженной подкожно-жировой клетчаткой. Край печени острый, мягкий, безболезненный, поверхность гладкая, эластичная, безболезненная. Размеры печени по Курлову 8-9-10 см. Точка желчного пузыря безболезненная. Симптом Менделя, Ортнера, Мюсси, Кера отрицательный. Селезенка не пальпируется.

Область почек не изменена. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

 

 

 

2.1.2. Результаты дополнительного обследования

 

Для постановки правильного диагноза необходимы лабораторные и инструментальные методы исследования, которые позволяют дифференцировать ревматоидный артрит от других заболеваний.

1. ОАК:

1. СОЭ — 27 мм/ч;
2. OLT – 273 × 10 9  /L.

2. Биохимический анализ крови:

1. СРП положительный;
2. альбумины — 43,7 г/л;
3. глобулины — 4,7 г/л;
4. глюкоза — 4,6 ммоль/л;
5. АСТ — 0,36 мккат/л;
6. АЛТ — 0,34 мккат/л;
7. общий белок — 66 г/л;
8. креатинин — 58 ммоль/л;
9. мочевина — 3,5 ммоль/л;
10. Ca — 2,3 ммоль/л;
11. Na — 137 ммоль/л ;
12. хлориды — 100 ммоль/л .

3. Иммунологический анализ крови:

1. АТ к двуспиральной ДНК — 90,6 МЕ/мл;
2. РФ — 52,1 ЕД/мл;
4. Фотоплетизмография ( ФПГ ) - кровоснабжение суставов кистей не нарушено.

 

Увеличение СОЭ и лейкоцитоз говорят о признаках воспаления в организме, и появление в крови СРП указывает на воспаление и тканевое повреждение, а также наличие антител к двуспиральной ДНК и ревматоидный фактор (РФ) выявляются у 70 % пациентов с ревматоидным артритом.

 

 

2.2. Постановка предварительного  диагноза

 

 На основании данных субъективного и объективного обследования, а также результатов объективного обследования пациента был поставлен следующий диагноз.

Предварительный диагноз: ревматоидный артрит, серопозитивный,  полиартрит, активность I, функциональный класс II.

Считаю, что у пациентки ревматоидный артрит, потому что имеются признаки поражения суставов в виде деформации симметричных суставов, положительного симптома бокового сжатия  в проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых, коленных суставах, утренняя скованность в течение 30 минут, пациентка связывает заболевание со стрессом, потому что ревматоидный артрит относится к психосоматическим заболеваниям, отмечает положительный эффект от Метотрексата, который подавляет образование ЦИК и РФ, которые в свою очередь вызывают воспаление синовиальной оболочки суставов.

Считаю, что ревматоидный артрит серопозитивный, потому что в сыворотке крови определяется РФ, а также поражение нескольких групп симметричных суставов - проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых, коленных суставов, т.е. полиартрит.

Считаю, что активность I, потому что боли в суставах возникают только при движении, утренняя скованность наблюдается в течение 30 минут, СОЭ - 27 мм/ч, а в биохимическом анализе крови выявлен СРП.

Считаю, что функциональный класс II, потому что  у пациентки сохранено самообслуживание и непрофессиональная деятельность, но есть ограничения в профессиональной деятельности.

2.3. Дифференциальная диагностика  с деформирующим остеоартрозом

 

Диагностика развернутой ревматоидной болезни с типичным симметричным артритом, ревматоидными узелками и ревматоидным фактором в сыворотке не представляет трудностей. Однако на ранних стадиях или при стертой клинической картине следует проводить дифференциальную диагностику с рядом заболеваний, в т.ч. с деформирующим остеоартрозом.