Особенности течения заболеваний мочевыделительной системы у больных пожилого и старческого возраста

 

Пиелонефрит.

Пиелонефрит встречается в 15—23,5% случаев среди общей популяции людей  пожилого и старческого возраста при уровне ее у молодых 5—7%. Возрастное повышение заболеваемости пиелонефритом объясняется увеличением при старении вероятности инфицирования мочевыделительной системы (множественность очагов инфекции), снижением ее резистентности в результате возрастной перестройки к инфекционному фактору (почечная ишемия, энзимопатия, нарушение уродинамики, иммунный дефицит, сопутствующие заболевания и др.). Вероятность развития старческого пиелонефрита нарастает с каждым десятилетием жизни, более резко у мужчин в связи с включением «фактора предстательной железы».

Среди возбудителей старческого пиелонефрита чаще встречаются кишечная, синегнойная палочки, энтерококк, протей; у 20% обследованных выявлены микробные ассоциации обычной кишечной палочки и энтерококка.

Особенностью патогенеза старческих пиелонефритов является их склонность к переходу в тяжелые гнойные формы заболевания, учащению вторичных, с увеличением возраста, двусторонних пиелонефритов.

Клиническая картина. Диагноз.

 Течение острого пиелонефрита обычно атипично. Проявляется синдром интоксикации слабостью, апатией, адинамией, тошнотой. Температура тела остается нормальной или повышается до субфебрильной. В крови наблюдаются лейкоцитоз, часто относительный, незакономерный нейтрофилез, увеличение СОЭ.

Местные симптомы болезни — боли в поясничной области, верхней эпигастральной с типичной иррадиацией вниз, дизурия, напряжение мышц поясницы, болезненность в реберно-позвоночном углу при поколачивании и др.— мало убедительны, маскируются возрастными изменениями. Информативны типичные симптомы — лейкоцитурия, бактериурия. Несмотря на малосимптомность, старческий пиелонефрит протекает тяжело. Чаще, чем у молодых, он осложняется почечной недостаточностью с тяжелыми водно электролитными нарушениями, сдвигами в кислотно-основном состоянии, папиллярным некрозом, бактериемическим шоком, уросепсисом; содружественно поражаются сердечно-сосудистая, нервная системы, печень и др.

Хронический пиелонефрит — результат неизлеченного острого—   часто встречающаяся в гериатрической практике форма заболевания. Отличается латентным без ярких обострений и ремиссии течением, поэтому часто диагностируется на этапе поздних осложнений — артериальной гипертензии, анемии, почечной недостаточности. Нередки «маски» заболевания: клиника проявляется синдромом интоксикации, анемией, подчас наблюдается кахектический синдром, что при существующей онкологической настороженности дезориентирует врача, затрудняя распознавание почечного заболевания.

Для подтверждения диагноза необходимы данные комплекса исследований — количественного изучения мочевых симптомов, бактериологического, рентгеноуроконтрастного, радионуклидных, иммунологических. Диагностика строится по общим принципам. Однако при количественном определении форменных элементов осадка мочи в связи с поллакиурией и недержанием мочи у старого человека используют методы с коротким периодом сбора мочи (Амбюрже, Нечипоренко). При бактериологическом исследовании мочи принимается во внимание не только истинное число, но и критическая бактериурия (20000— 100000), особенно при высоком вирулентности возбудителя и повторном его обнаружении.

При выполнении радионуклидных исследований важно учитывать диффузность возрастных, очаговость патологических изменений, умеренное возрастное уплощение ренограммы, уменьшение накопления изотопа в почке. В плане дифференциальной диагностики следует помнить об учащении в последнее время у людей старшего возраста нефро-туберкулеза. Отсутствие туберкулеза другой локализации, туберкулезных бугорков в мочевом пузыре, почечных каверн, отрицательные результаты туберкулиновых и биологических проб, серийных посевов мочи на микобактерии туберкулеза исключают диагноз туберкулеза.

Прогноз старческого пиелонефрита серьезный. Летальность составляет 15%, при остром пиелонефрите возрастает до 20—36%.

Лечение.

Комплексное (антибактериальное, противовоспалительное, дезинтоксикационное, общеукрепляющее, коррекция почечной макро- и микроциркуляции, восстановление уродинамики). Питание строится по принципам геродиететики; исключаются экстрактивные вещества, обеспечивается по возможности более широкий питьевой режим (клюквенные морсы, отвары мочегонных   трав;   тяжелые   формы   заболевания   требуют парентерального  введения  жидкости).  Прием  соли  обычно не ограничивают, при гипонатриемин, канальцевом ацидозе назначают гидрокарбонат или цитрат натрия по 2—3 г 3—4 раза в день  под  контролем   рН   крови.   Антибактериальная   терапия проводится   соответственно   результатам   динамического   изучения флоры мочи и ее чувствительности к уроантисептикам. При острых атаках   пиелонефрита   препаратами   выбора   являются гентамицин, левомицетин, карбенициллин (один из них) в сочетании с 5-НОК. Дальнейшая терапия корригируется в соответствии с результатами посева мочи. В гериатрической практике проводятся курсы лечения уроантисептиками следующих групп в общепринятых дозах: нитрофураны, сульфаниламиды обычного и пролонгированного действия и др. Лечение продолжается до полной санации больного, в дальнейшем в течение   полугода,   а   иногда   и более длительное время практикуется прерывистое последовательное лечение одним   из   уроантисептиков.   В   межкурсовые периоды  широко применяется фитотерапия  мочегонными травами. Эффективность лечения повышается назначением стероидных (глюкокортикоидных гормонов) и нестероидных противовоспалительных   средств   (предпочтительнее   вольтарен),   гепарина, сердечных гликозидов, трентала,   троксевазина   и др.,   периодически   натрийуретиков (лучше лазикса, фуросемида). Больным обязательно проводят курсовое лечение   гериатрическими   средствами   (стеранаболы, биостимуляторы, витаминные комплексы и др.),   терапию   обструктивных уропатий. Лечение латентных форм пиелонефрита проводится  при отсутствии противопоказании на  местных курортах.

 

Обменные  диспротеинемические заболевания   почек.

Нефротический синдром.

Нефротический синдром полиэтиологичен; является достаточно частым проявлением поражения почек у гериатрического пациента. В отличие от молодых больных, у которых нефротический синдром осложняет обычно гломерулонефрит, реже — пиелонефрит, у больных пожилого и старческого возраста наиболее частыми этнологическими формами являются паранеопластнческий синдром, нефротический синдром при амилоидозе, диабетическом гломерулосклерозе, тромбозе почечных вен и др.

Современная иммунная гипотеза патогенеза нефритического синдрома не исключает возможности у людей старшего возраста метаболических механизмов развития заболевания.

Клиническая картина. Диагноз.

Клинически представляет четкий клинико-биохимический симптомокомплекс: массивные, вплоть до анасарки, отеки, большая протеинурия, гипо- и диспротеянемия, гиперлипидемия, дизэлектролитемия, гиповитаминоз (С, группы В).

Грозные осложнения — инфекции, сосудистые тромбозы, циркуляторные нарушения типа гиповолемического коллапса, прогрессирующие  атеросклероз и др.— дополняют клинику заболевания. У больных старшего возраста отеки более умеренны, не достигают обычно степени анасарки, полостных. Нарушения физико-химического гомеостаза более существенны —  значительная гипопротеинемия с диспротеинемией, высокая гиперлипидемия в основном за счет атерогенных липопротеидов, более серьезные нарушения водно-солевого обмена с  гиповолемией вплоть до фатальных гиповолемических коллапсов, гипокальци- и фосфатемия с формированием распространенного остеопороза, гиперкоагуляция крови с внутрисосудистыми тромбозами, особенно почечных вен.

Диагностика относительно проста. Более сложным является определение нозологической принадлежности, поскольку этиологический принцип лечения остается наиболее эффективным. У гериатрических пациентов повреждение нефрона при нефротическом синдроме реализуется чаще через амилоидоз, поэтому важно учитывать его дифференциально-диагностические критерии: наличие первичного заболевания, способного вызвать амилоидоз, сочетание нефротического синдрома с гепато-, спленомегалией, синдромом нарушения всасывания в кишечнике, развитие почечной недостаточности при сохранении симптомов нефротического синдрома, гиперфибриногенемию и тромбоцитоз, выраженное уменьшение Т- и В - лимфоцитов в крови. Биопсия слизистой оболочки толстой кишки, десневого края, в трудных случаях почки подтверждает диагноз.

Лечение.

 Предусматривает достаточную  двигательную активность, полноценное с физиологическим содержанием белка и сниженным содержанием соли (5—6 г в сутки) питание, по возможности радикальное этиотропное лечение. Из патогенетических методов показано назначение препаратов 4-аминохино-линового ряда (делагил внутрь), антикоагулянтов (гепарин 30000—40000 ЕД с постепенным снижением до 5000 ЕД и переходом на короткие курсы лечения непрямыми антикоагулянтами), витаминов А, С, группы В, препаратов калия. Целесообразны вливания белковых препаратов. При амилоидозе показан ежедневный прием 80—120 г сырой печени в течение б—12 мес, введение донаторов 5Н-групп (5% уннтиол). Диуретические средства назначают с осторожностью (опасность гиповолемического коллапса), предпочтительны конкурентные антагонисты альдостерона (верошпирон). С учетом этиологических форм нефротического синдрома в гериатрической практике кортикостероиды, цитостатики не показаны.

 

Мочекаменная  болезнь.

Мочекаменная болезнь занимает второе место после воспалительных урологических заболеваний. Мужчины болеют чаще, чем женщины; 75% больных приходится на возрастную группу 30—55 лет, в более пожилом возрасте частота мочекаменной болезни снижается.

Причины возникновения камней в почках неясны. Существует несколько теорий камнеобразования. Наибольшее распространение получили кристаллическая теория и теория матриц. Согласно им, камни образуются путем кристаллизации перенасыщенной солями мочи или осаждением на белковую основу матрицы.

Процесс камнеобразования усиливают инфекция, врожденные аномалии развития почек и мочевыводящих путей, нейрогенные расстройства мочеиспускания, травмы позвоночника, трубчатых костей и мочеиспускательного канала. Недостаток в пище витаминов А, В, D стимулирует камнеобразование. Асептические микролиты образуются в мочевых канальцах, а затем мигрируют в чашечки и лоханку, где продолжают увеличиваться.

Камни образуются в почках, током мочи увлекаются в мочеточники, мочевой пузырь и мочеиспускательный канал. При застое мочи в пузыре и уретре (аденома, стриктуры, клапаны) вторичное камнеобразование возможно в пузыре и уретре.

По химическому составу камни бывают:

• неорганические (из мочевой кислоты, ураты, фосфаты, карбонаты, ксантиновые, цистиновые, индиговые и серные)
• органические (бактериальные, фибриновые, амилоидные).

Морфологические изменения в почках зависят от длительности заболевания, локализации, величины, формы, подвижности камня, инфекции, сопутствующих аномалий развития почек и мочевыводящих органов и т. д. Не существует конкрементов, которые бы не снижали функцию паренхимы почки и не вызывали морфологических изменений. В соответствии с морфологическими изменениями при мочекаменной болезни выделяют макроскопически нормальную почку, атрофическую почку, жирозамещенную почку, калькулезный гидронефроз.

Небольшие подвижные камни, наглухо закупоривая лоханочно-мочеточниковое соустье или мочеточник, вызывают большие изменения, чем малоподвижные камни чашечек и лоханок. Длительное пребывание камня в мочеточнике осложняется стриктурой, которая после уретеролитотомии может нарушать отток мочи и поддерживать воспаление в почке. Застой мочи осложняется пиелонефритом, который в свою очередь осложняется нефритом, карбункулом почки, пионефрозом, педункулитом и паранефритом. Пиеловенозные рефлюксы благоприятствуют инфицированию противоположной почки.

При калькулезном пиелонефрите высевается смешанная флора.

Клиническая картина. Диагноз.

Ведущими симптомами мочекаменной болезни являются:

1) боль (острая, приступообразная, тупая, ноющая с иррадиацией вниз живота или без иррадиации);

2) микро- и макрогематурия с приступами  боли;

3. отхождение камней или солей, после которых исчезает боль;
4. интестинальные  симптомы: тошнота, рвота желудочным содержимым, метеоризм;

5) повышение температуры тела и ознобы;

6)   олигурия,  дизурия   и  пиурия. 

Анурия  характерна  для закупорки  мочеточника  единственной  почки. 

Олигурия  наблюдается, при двусторонней урологической патологии почек, когда закупорена функционирующая почка.

Продолжительность почечной колики бывает различная: от нескольких секунд до многих суток. По мере продвижения камня по мочеточнику вниз нарастает дизурия. Отхождение камня заканчивается полиурией, адинамией, слабостью и сонливостью.

Коралловидные камни дают тупые боли в поясничной области и макрогематурию при движении. Почечные колики наступают, когда происходит отрыв осколков и миграция их по мочеточнику.

У пожилых людей приступы боли выражены в меньшей степени, но резче проявляются интестинальные симптомы. Почечная колика, метеоризм, рвота провоцируют боли в сердце, экстрасистолию и аритмию. Повышается или понижается артериальное давление.

В период почечной колики диагностика ограничивается обзорным снимком мочевого тракта, хромоцистоскопией, анализами мочи и крови. Выявление камня и нарушение функции почки достаточно для назначения симптоматического лечения.

В  межприступный  период проводится плановое обследование: анализ мочи и крови, экскреторная урография, радиоизотопная ренография с определением клиренс-тестов. При закрытых или немых почках прибегают к антеградной чрескожной или ретроградной пиелографии. Последние два исследования производятся на заключительном этапе диагностики.

У пожилых людей наряду с исследованием функции каждой почки в отдельности и выяснением влияния камня на пассаж мочи необходимо изучить сопутствующие заболевания, их активность и влияние на течение мочекаменной болезни. Эти данные могут стать полезными для выработки лечебной тактики. Наиболее тщательно приходится исследовать сердечно-легочную и центральную нервную системы, а также функцию поджелудочной железы.

Лечение.

 Купирование почечной колики  достигается назначением спазмолитических препаратов: атропина, папаверина, эуфиллина, но-шпы. Применяются также патентованные средства: роватинекс, цистенал, пенабин, олиметин, энатин, артемизол, обладающие антиспастическим, диуретическим и антисептическим действием.