Особенности течения заболеваний мочевыделительной системы у больных пожилого и старческого возраста

При почечных коликах литические смеси, введенные внутримышечно, снимают спазм гладкой мускулатуры и купируют отек слизистой оболочки: платифиллин + промедол + димедрол или папаверин – промедол  - димедрол - аминазин.

Почечную колику купируют горячая ванна (39—40:С), поясничная новокаиновая блокада, блокада семенного канатика у мужчин или круглой маточной связки у женщин. Катетеризация мочеточников для снятия почечной колики не рекомендуется. Лишь в особых случаях, когда все перечисленные меры не помогают, в стационарных условиях производят катетеризацию мочеточника и лоханки. Камни, застрявшие в шейке мочевого пузыря или задней уретре, проталкивают бужами в мочевой пузырь, где их дробят или удаляют оперативно.

Для отхождения мелких камней и песка назначают настойку келлин, роватинекс, цистенал, ависан, артемизол. При хорошей функции почек показаны настой мочегонных трав и санаторное лечение в Трускавце,  Березовских  минеральных водах, Саирме, Железноводске, Кисловодске, Ессентуках.  Уратные камни можно растворять порошками Айзерберга. При мочекислых камнях и уратурии назначают 2 лимона в день  с  сахаром   по  вкусу.   Цистиновые   камни   растворяются В-пеницилламином,   цитратом   натрия   и   калием   с   обильным употреблением жидкости.

Оксалатные камни трудно поддаются растворению. Для их растворения предложен сложный порошок, состоящий из витамина В6 сульфата магнезии и фосфата кальция. Во время растворения камней рН мочи поддерживается на определенном уровне (оксалаты — 6.0—6,5; ураты — 5,0—6,0).

Камни, нарушающие функцию почек и пассаж мочи по мочевому тракту, подлежат оперативному удалению: из почек — при помощи пиелолитотомии, пиелолито-нефротомии, нефротомии; из мочеточников—уретеролитоэкстракцией или уретеролитотомией; из мочевого пузыря — электрогндравлической лито-трипсией, механической литотрипсией или цистолитотомней; камни мочеиспускательного канала удаляются через мочевой пузырь или путем сечения уретры.

Нефрэктомия производится, если установлено, что функция почки безвозвратно утрачена.

 

Опухоли   почек,   мочевого   пузыря, предстательной  железы.

Опухоли почек.

Опухоли почек составляют 2,5% по отношению к опухолям всех локализаций. Мужчины болеют в 2 раза чаще женщин. Преимущественно опухоли почки встречаются в возрасте 40—• 60 лет. К 70—90 годам частота заболевания снижается, а течение становится более латентным.

В паренхиме почки развиваются злокачественные опухоли (79—82%), преимущественно аденокарциномы, эпителиальные опухоли лоханки и чашечек (15%) и доброкачественные опухоли (5%).

Этнология опухолей почек изучена недостаточно. В генезе имеют значение эмбриональные и наследственные факторы. У пожилых пациентов в развитии опухолей почек большое значение придается гормональным, лучевым и химическим воздействиям.

Международный противораковый союз предложил классификацию злокачественных опухолей почек: первичная опухоль, регионарная, отдаленные метастазы.

Злокачественная опухоль, начинаясь в каком-либо участке почки, постепенно распространяется на всю паренхиму, прорастает фиброзную капсулу почки, инфильтрирует жировую капсулу и достигает соседних органов. По венам опухолевые массы проникают в полую вену и вену противоположной почки.

Висцеральные метастазы определяются в легких, костях, печени,  мозге.  По лимфатическим  путям они распространяются в паракавальные и парааортальные лимфатические узлы.

Макроскопически опухоль почки состоит из узлов овальной формы, которые при увеличении сливаются. Границы между отдельными узлами не прослеживаются. Почка бугристая. На разрезе аденокарцинома имеет пестрый вид, превалируют желтовато-коричневые, оранжево-желтые участки. В толще опухоли определяются ионы некроза. Опухоль прорастает в сосуды, чашечки и лоханку. Эпителиальные опухоли лоханки имеют широкое основание, ограничиваются пределами слизистой оболочки, метастазируют по ходу мочеточника в пузырь.

Гистологически в опухоли паренхимы почки определяются тяжи и скопление крупных полигональных клеток со светлой протоплазмой, в которой содержатся гликоген и липоиды.

Клиническая  картина.  Диагноз.

Опухоль почки проявляется общими и местными симптомами. Общие симптомы - слабость, потеря аппетита, похудание, повышенная температура тела, артериальная гипертензия. Местные симптомы — гематурия, частый (76—80%), но не ранний симптом. Может быть микро- и макрогематурия. В моче цвета мясных помоев иногда обнаруживаются свертки крови удлиненной червеобразной формы.

Боль — тупая, постоянная, ноющая, иррадиирует в низ живота, усиливается при движениях. Во время профузной гематурии возникает почечная колика.

Прощупываемая опухоль — наиболее поздний, но не постоянный симптом. Прощупываемые опухоли обычно исходят из нижней половины почки. Опухоль бугристая, умеренно подвижная, баллотирует при бимануальной пальпации.

У мужчин к местным проявлениям опухоли относится варикоцеле как признак прорастания в почечные вены.

Нередко вначале выявляются метастазы (в легкие, кости, ребра), а затем после урологического исследования диагностируется опухоль почки.

Наличие хотя бы одного из указанных симптомов является абсолютным показанием к урологическому исследованию.

Правильному распознаванию болезни помогает целенаправленное изучение анамнеза. Пальпация почки производится в горизонтальном (на спине и боку) и вертикальном положениях.

Анализ мочи показывает микро- и .макрогематурию. В крови— анемия различных степенен и стойко повышенная СОЭ. Показатели мочевины и креатинина увеличены, если имеется опухоль единственной почки.

Хромоцистоскопия выявляет косвенные признаки опухоли почки: источник гематурии и снижение функции паренхимы. На обзорной урограмме определяется тень увеличенной почки. Это более наглядно видно на экскреторной урограмме — чашечки и лоханки деформированы. При новообразованиях больших размеров чашечки и лоханки могут не определяться.

Папиллярные опухоли лоханки не вызывают грубых изменений со стороны почек. Они диагностируются по дефектам теней лоханки, бокалов и мочеточников.

Чем меньше размеры опухоли почки, тем труднее ее распознавать. Поэтому в последние годы для диагностики стали применять почечную артерио- и флебографию, компьютерную и радиоизотопную томографию почки и лимфоаденографию. Все указанные методы исследования дают возможность выявить даже небольшую опухоль почки, изучить особенности местного роста, выявить отдаленные метастазы, а также определить состояние второй почки, имеющее важное значение для выработки лечебной тактики. У пожилых людей для диагностики опухоли почки не рекомендуется применять ретроградную пиелоуретрографию и почечную ангиографию по Сельдингеру. В первом случае существует реальная опасность уросепсиса, во втором — тромбоэмболии артерий нижних конечностей.

Дифференциальная диагностика опухоли почки производится с простой кистой, мультикистозом, губчатой почкой и забрюшинными опухолями, опухолями печеночного и селезеночного углов толстой кишки.

Лечение.

Радикальным методом лечения является нефрэктомия. Применительно к лицам пожилого и старческого возраста руководствуются правилом — операция не должна быть опаснее болезни. Поэтому показания к нефрэктомии определяются активностью сопутствующих заболеваний, особенно сердечно-легочных, нервных и эндокринных (диабет). Пожилые люди плохо переносят кровопотерю более 500—600 мл, даже при условии, что она была своевременно восполнена, поэтому вначале рекомендуется обескровить почку методом селективной эмболпзации почечной артерии, а затем уже производить нефрэктомию.

В последние годы показания к нефрэктомии при опухолях почек значительно расширены. Этому способствовало совершенствование оперативной техники, методов анестезии и реанимации, а также применение антибиотиков широкого спектра действия.

Резекция почки с опухолью допустима при раке единственной почки или двусторонней патологии почек, если нет уверенности, что контрлатеральная почка обеспечит гомеостаз.

Послеоперационная летальность составляет 3—5%. У лиц пожилого и старческого возраста она в 1,5—2 раза выше из-за сердечно-сосудистой недостаточности и тромбоэмболическнх осложнений.

Лучевая терапия — вспомогательный метод лечения. Она имеет много противопоказании и, в частности, пожилой и старческий возраст.

Гормональная терапия применяется в неоперабельных случаях. У половины больных достигается субъективное улучшение и регрессия метастазов.

Прогноз зависит от стадии заболевания, гистологической структуры опухоли и возраста пациента. Среди больных до 50 лет выживаемость меньше (3—5 лет), чем среди лиц более старшего возраста.

 

Рак мочевого пузыря.

По секционным данным опухоли мочевого пузыря встречаются в 3,5% случаев. Мужчины болеют в 4 раза чаще женщин. Преимущественно рак мочевого пузыря встречается в возрасте 40—60 лет. В последующие годы частота опухолей мочевого пузыря снижается.

Этиология рака мочевого пузыря до конца не выяснена. Однако много известно о канцерогенах, которые, выделяясь с мочой, разрушают эпителий слизистой оболочки. Среди курильщиков табака рак мочевого пузыря встречается в 7—8 раз чаще, чем среди некурящих. В настоящее время получила распространение химическая теория происхождения опухолей.

Канцерогены аминосоединений ароматического ряда, являющиеся промежуточными продуктами в производстве синтетических красителей (а-нафтиламин, р-нафтиламин, бензидин), проникая в организм через кожу, легкие, желудочно-кишечный тракт, выделяются с мочой в виде парных соединений — эфиров серной и глюкуроновой кислот. В моче под действием энзимов сульфатазы и р-глюкуронидазы из парных соединений освобождается активный канцероген.

В последние годы привлекают внимание канцерогенные метаболиты. Они накапливаются в организме при извращении обмена триптофана. Промежуточные продукты его метаболизма — канцерогены — в физиологических условиях быстро обезвреживаются, а при нарушении инактивации накапливаются в организме. При застое мочи в пузыре создаются условия для постоянного контакта канцерогенов с эпителием слизистой оболочки мочевого пузыря.

Опухоли мочевого пузыря в 98% случаев исходят из эпителия и в 2% — из других тканей.

Большинство опухолей мочевого пузыря растет экзофитно, имеет папиллярную форму, не прорастает базальную мембрану, находится на ножке различной толщины.

Эндофитные опухоли—плотные, бугристые, прорастают всю толщу стенки вплоть до окружающей клетчатки; смешанные опухоли сохраняют папиллярную форму, прорастают все слои пузыря.

Гистологические формы опухоли мочевого пузыря многообразны:

1) переходно-клеточная папиллома;

2) переходно-клеточный высокодифференцированный  рак;

3) переходно-клеточный умеренно  дифференцированный рак;

4) анаплазированный рак;

5) плоскоклеточный рак;

6) аденокарцинома.

Рак мочевого пузыря распространяется по слизистой оболочке, в толще стенки и прорастает в соседние органы.

Метастазирование по лимфатическим и кровеносным путям наблюдается в поздних стадиях болезни: в регионарные лимфатические узлы таза, вдоль полой вены, в печень, легкие, почки, кости и другие органы.

Неэпителиальные опухоли мочевого пузыря (фибромиомы, гемангиомы, рабдомиомы, лейомиомы, иевриномы) встречаются редко. Саркомы у лиц пожилого возраста не встречаются.

Клиническая картина. Диагноз.

Начальная симптоматика рака мочевого пузыря скудная. Наиболее характерным признаком является микрогематурия. Макрогематурия появляется внезапно на фоне полного благополучия. Моча напоминает по цвету мясные помои, в ней плавают бесформенные сгустки крови. Макрогематурия бывает однократной и многократной, может продолжаться несколько дней. Исчезает внезапно на неопределенное время, иногда на несколько лет. Гематурия бывает тотальной и терминальной. Терминальная гематурия характерна для опухолей шейки пузыря. Тампонада мочевого пузыря сгустком крови наблюдается редко.

Если опухоли сопутствует цистит, то возникают дизурия, поллакиурия. Опухоли шейки мочевого пузыря нарушают отток мочи, вызывают тенезмы, появляется остаточная моча, которая усиливает воспалительный процесс и болевые симптомы, моча становится мутной, зловонной.

Серьезным осложнением рака мочевого пузыря является сдавление опухолью предпузырного и пузырного отделов мочеточника. Нарушается отток мочи из почек, развивается уретерогидронефроз, присоединяется пиелонефрит, а при двустороннем нарушении оттока мочи из почек — хроническая почечная недостаточность.

Клиническая картина рака мочевого пузыря становится еще более разнообразной, когда присоединяются симптомы метастазов и местного распространения опухоли на соседние органы — кишечник, шейку матки, влагалище и т. д.

Диагноз основан на тщательно собранном анамнезе и урологическом исследовании. Осмотр и пальпация области мочевого пузыря малоинформативны. Стойкая макрогематурия и однократная макрогематурия — абсолютные показания к цистоскопии. В пузыре опухоль хорошо видна, можно определить ее размеры, форму и локализацию. Новообразование, как правило, располагается вблизи пузырного треугольника или около устьев мочеточников. Опухоли бывают одиночные и множественные. Во время цистоскопии по возможности выясняется степень прорастания опухоли в соседние ткани и органы. Сопутствующий цистит затрудняет эндоскопическую диагностику. Инстилляция пузыря в течение 7—10 дней уменьшает воспаление, в результате создается хорошая видимость для контрольной цистоскопии.