Особенности течения заболеваний мочевыделительной системы у больных пожилого и старческого возраста

Положительные результаты цитологического исследования осадка мочи в сомнительных случаях делают диагностику опухоли пузыря более достоверной. Экскреторная урография выясняет влияние опухоли мочевого пузыря на уродинамику верхних мочевых путей и функцию почек.

Нисходящая цистограмма и восходящая уретероцистограмма уточняют размеры, локализацию, количество опухолей, а также выявляют сопутствующие изменения — дивертикулы аденомы, неконтрастные камни, прорастание в соседние органы и т. д. Глубина раковой инфильтрации стенки пузыря выясняется при помощи полицистографии. Сцинциграфия, эхосканирование, ангиография, лимфография уточняют распространенность ракового процесса на соседние ткани и окружающие органы. Они малоинформативны в I и II стадиях болезни.

Лечение.

Для лечения опухолей мочевого пузыря предложены эндоскопические операции (электрокоагуляция и криодеструкция) и оперативные вмешательства (резекция стенки, резекция стенки с уретероцистонеостомией, гемирезекция и экстирпация мочевого пузыря).

Пожилые пациенты старше 70 лет экстирпацию мочевого пузыря переносят плохо. Оперативные методы дополняются телегамматерапией и назначением цитостатнков (циклофосфан, хризомалин, тиофосфамид, дибунол). Комплексная терапия дает более стойкие отдаленные результаты. Больным пожилого возраста, а также лицам, у которых снижена функция почек, лучевая терапия и цитостатики противопоказаны. Телегамматерапия как самостоятельный метод применяется в иноперабельных случаях.

После своевременной операции по поводу рака мочевого пузыря 35—46% пациентов живут 5 лет, 22—27% больных — до 10 лет. Папилломы рецидивируют в 50—57%, рак — в 70—80% случаев. У пожилых пациентов рецидивы наблюдаются реже, чем у лиц в возрасте до 50 лет. Частые рецидивы болезни вызывают необходимость подвергать пациентов контрольным цистоскопням: в 1-й год — 4 раза, на 2-м году — 2 раза, в последующем 1 раз в год.

 

Рак предстательной железы.

Опухоль поражает мужчин после 50 лет, но чаще всего в возрасте 70—85 лет. Среди причин смерти от злокачественных образований у мужчин на рак предстательной железы приходится 5%.

Этиология рака предстательной железы окончательно не изучена. Однако многие экспериментальные исследования и клинические наблюдения связывают возникновение этого заболевания с нарушением метаболизма половых гормонов.

Опухоль развивается из ткани железы, размеры узелков достигают 6—10 см в диаметре и больше. Гистологические формы рака предстательной железы многообразны. Чаще всего встречается аденокарцинома; скиррозный, солидный и плоскоклеточный рак наблюдается редко.

Принято делить рак предстательной железы на 4 стадии по международной системе ТМ:

 Т1 — в железе одиночный  узел;

Т2—опухоль занимает половину железы;

ТЗ — железа увеличена, деформирована;

Т4 — опухоль прорастает в окружающие ткани и органы;

N1 — регионарные лимфатические  метастазы;

N0 — метастазов нет;

МХ—выяснить наличие метастазов в регионарные лимфатические узлы невозможно;

МО — метастазы не выявлены;

М1 —метастазы в кости;

М2 — отдаленные метастазы.

Клиническая картина. Диагноз.

Заболевание длительное время протекает бессимптомно, поэтому большое значение в своевременном выявлении рака предстательной железы принадлежит целенаправленному профилактическому пальцевому исследованию железы через прямую кишку.

В поздних стадиях наблюдается затрудненное мочеиспускание, тонкая, прерывистая струя мочи, неполное опорожнение мочевого пузыря. Присоединение цистита усиливает дизурию, появляются пиурия и гематурия. Вовлечение в процесс пузырных отделов мочеточников сопровождается уретерогидронефрозом, болями в поясничной области и симптомами хронической почечной недостаточности.

Рак предстательной железы метастазирует в кости таза, крестец, поясничный отдел позвоночника, шейку бедра. Метастазирование сопровождается появлением нарастающей боли, которую длительное время объясняют радикулитом или спондилоартрозом.

Дигностика начинается с изучения анамнеза и пальцевого исследования железы через прямую кишку. В начальных стадиях в железе определяется один или несколько узлов; которые не изменяют форму и величину железы. В стадиях Т2—ТЗ железа плотная, увеличена, не имеет четких границ, поверхность ее бугристая.

В крови определяется повышенная СОЭ, в сыворотке крови— увеличение фермента кислой фосфатазы.

При цистоскопии обнаруживают деформацию шейки и прорастание опухоли с различной степенью вовлечения устьев мочеточников. Цитологическое исследование мочи в этих случаях выявляет атипичные клетки.

Пункционная   биопсия — наиболее  достоверный   метод  дна гностики рака предстательной железы. Положительный результат исследования оценивается выше, чем отрицательный, потому что могут быть погрешности техники пункции железы.

Рентгенологическая, радиоизотопная диагностика и эхосканирование уточняют распространенность злокачественного роста в предстательной железе. На рентгенограмме позвоночника и костей таза можно выявить метастазы. Экскреторная урография выявляет отклонение уродинамики верхних мочевых путей и функции почки от нормы, по которым удается судить о степени прорастания опухолью пузырных отделов мочеточника.

Уретероцистография выявляет деформацию мочевого пузыря, шейки и простатической части уретры и так же, как эхосканирование указывает на местное распространение опухоли предстательной железы.

Лимфоаденография позволяет распознать метастазирование в регионарные лимфатические узлы.

У пожилых людей дифференциальная диагностика производится с аденомой предстательной железы. Решающее значение принадлежит пункционной биопсии.

Лечение.

Рак предстательной железы лечат оперативным путем, гормонами и лучевой терапией. К оперативному лечению относится простатэктомия, нередко с резекцией мочевого пузыря и везикулоэктомией. Операция травматичная, лица пожилого и старческого возраста ее не переносят. Паллиативные операции (цистостомия, криодеструкция) применяются, когда наступает хроническая задержка мочи или имеется эстрогенная резистентность.

Гормональное лечение рака предстательной железы получило широкое распространение. Под влиянием гормонотерапии рассасываются опухоль и метастазы. За последние годы предложено много гормональных средств: синэстрол, диэтилстиль-эстрол, эстрадурин, этинилэстрадиол, хонван, дифостильбен, фосфзстрол, которые назначают по специальным схемам под постоянным врачебным контролем.

Гормонотерапия рака предстательной железы оказывает побочные действия на печень, миокард, сосуды сердца, стимулирует функцию молочных желез. Кроме того, со временем вырабатывается устойчивость опухоли к гормональным препаратам, а некоторые опухоли оказываются с самого начала резистентными к эстрогенотерапии. Телегамматерапия применяется у больных, у которых имеются опухоли, резистентные к гормонам, а операция противопоказана.

Прогноз у больных раком предстательной железы без лечения плохой. Они погибают в течение года. Гормонотерапия продлевает жизнь 50% больным до 3 лет, а 25%—ДО 5 лет. Лучшими результатами сопровождается комбинированное лечение в стадиях Т1 —Т2.

 

Аденома предстательной железы.

Увеличение средней продолжительности жизни мужчин привело к более частому выявлению аденомы предстательной железы. Причина аденомы предстательной железы точно не установлена. Наиболее популярной является эндокринная теория, согласно которой во время климакса у мужчин неравномерно угасает половая функция, обусловленная дисфункцией яичек. Под влиянием роста периуретеральных желез изменяются величина и форма аденомы. Растет она неравномерно. Рост железы чаще происходит в сторону прямой кишки, в пузырь и под пузырь. Аденома удлиняет, деформирует предстательную часть уретры, приподнимает шейку мочевого пузыря, изменяет конфигурацию и положение внутреннего отверстия уретры. Мышца, "изгоняющая мочу, вначале гипертрофируется, но по мере хронической задержки мочи растягивается, истончается. В пузыре возникает трабекулярность, дивертикулез или большие одиночные дивертикулы. Мочеточники расширяются, становятся извитыми; пиелоэктазия сменяется нефрэктазией и атрофией паренхимы почки.

Подпузырный рост аденомы не столько нарушает мочеиспускание, сколько сдавливает предпузырный отдел мочеточника. Поэтому изменения в верхних мочевых путях более выражены, чем в мочевом пузыре.

Клиническая картина. Диагноз.

Первая стадия аденомы предстательной железы характеризуется учащенным мочеиспусканием, особенно по ночам; позывы императивные, а само мочеиспускание несколько затруднено; струя мочи периодически вялая и тонкая. Общее состояние больного не нарушается, остаточная моча отсутствует, железа плотноэластической консистенции, не болезненная. Границы ее четкие, срединная борозда определяется. Слизистая оболочка прямой кишки над железой подвижная. Первая стадия длится 1—3 года.

Во второй стадии присоединяется цистит, прогрессирует дизурия, нарастает объем остаточной мочи, отмечается острая задержка мочи, мочеиспускание прерывистое, не приносит чувства облегчения. Струя мочи тонкая, вялая. Больные отмечают общую слабость, плохой сон, жажду, сухость во рту, отсутствие аппетита. Выпущенная моча мутная, с хлопьями. Железа увеличена, гладкоэластической консистенции, асимметричная, срединная борозда не выражена. Симптомы почечной недостаточности с умеренным количеством остаточной мочи и небольшой железой служат признаком подпузырного роста аденомы.

В третьей стадии наблюдаются парадоксальная ишурия, симптомы почечной недостаточности, которые не поддаются дезинтоксикационной терапии. В крови анемия, показатели креатинина и мочевины повышены. В моче лейкоцитурия, бактериурия и гематурия. Железа увеличена, болезненна, асимметрична, срединная борозда отсутствует.

Диагностика начинается с изучения анамнеза, исследования акта мочеиспускания и пальцевого исследования железы через прямую кишку. Дифференциальная диагностика производится с простатитом, раком, склерозом предстательной железы, нейрогенными расстройствами мочеиспускания и др.

Комплексное урологическое исследование-—определение мочевины, креатиннна, урофлоуметрического индекса, цистография, ренография и экскреторная урография — позволяет поставить диагноз аденомы предстательной железы и определить ее стадию. Пожилые люди страдают множественностью заболеваний, поэтому наряду с распознаванием основного заболевания ведутся поиски сопутствующих. Лишь после этого ставится окончательный диагноз, определяются показания к операции, выбирается метод обезболивания и назначается медикаментозная предоперационная подготовка.

Лечение.

Современная медицина не знает лекарственных препаратов, которые надежно излечивают больных от аденомы предстательной железы. Основные методы лечения оперативные: аденомэктомия и трансуретральная резекция. Возраст не является противопоказанием к операции, если нет декомпенсированных сопутствующих заболеваний. После успешной аденомэктомии лучше поддаются лечению сердечно-сосудистые и легочные заболевания. Аденомэктомия производится в один этап в плановом или неотложном порядке. В последние годы широкое распространение получила трансуретральная резекция предстательной железы и криодеструкция в тех случаях, когда другие операции противопоказаны.

Прогноз при своевременной одномоментной аденомэктомии благоприятный. Операция в III стадии малоэффективна из-за атонии пузыря и плохой функции почек. В послеоперационном периоде через 3—6 мес иногда наблюдается рецидив задержки мочеиспускания. Мочеиспускание восстанавливается после удаления склерозированных остатков паренхимы предстательной железы.

 

ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ РАБОТА.

 

Проведя анализ 650 амбулаторных (статистических) карт в поликлинике центрального района города Читы за 2007 год.

 Можно говорить о том, что  ведущее место по обращаемости  за медицинской помощью на участок, у пациентов пожилого возраста занимает – мочекаменная болезнь (как у мужчин, так и у женщин), хронический пиелонефрит, заболевания предстательной железы (у мужчин). 

 

Диаграмма № 1.

 

Из 650 пожилых пациентов в возрасте от 55 до 83 лет, обратившихся за медпомощью с заболеваниями мочевыделительной системы – 378 женщин и 272 мужчины. Что говорит о том, что пациентки пожилого возраста – чаще обращаются за медпомощью на участок, бережнее относятся к своему здоровью, чем мужчины – пациенты  пожилого возраста.

 

 

Диаграмма №2. 

 

Заболеваемость, к примеру, мочекаменной болезнью у мужчин в 3 раза чаще, чем у женщин пожилого возраста.  Диаграмма № 3.

 

 

Анализ амбулаторных (статистических) карт показал, что частота распространения заболеваний мочеполовой системы в пожилом возрасте  значительно выше, чем в молодом.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

 

Из всего выше сказанного можно сделать следующий вывод – у пожилых и людей старческого возраста  анатомо – физиологические особенности мочевыделительной системы отличаются от анатомо – физиологических особенностей людей более молодого возраста. В следствии этого и заболевания связанные с мочевыделительной системой проявляются у людей пожилого возраста чаще, и протекают   тяжелее и длительнее чем у молодых.

Причины повышенного расположения лиц пожилого и старческого возраста к развитию заболеваний мочевыделительной системы многогранна и включает в себя такие факторы, как физиологические изменения органов мочеполовой сферы, развивающиеся с возрастом, приобретенные аномалии органов мочеполовой сферы, длительное действие факторов окружающей среды. 

Болезни органов мочевыделительной системы занимают в структуре первичной инвалидности до 4 % при показателях полной реабилитации инвалидов этой группы 1.2 % - 2 %, что в 2,5  – 3 раза ниже, чем при большинстве других заболеваний. Таким образом урологические заболевания являются одной из причин снижения качества жизни, инвалидизации и преждевременной смерти, создают ряд проблем социального и экономического характера.