Отравления

После того как уровень алкоголя в крови  достиг высшего предела, начинается вторая фаза — элиминация (окисление). Вначале около 90% алкоголя окисляется, часть же (10%) выделяется легкими, мочой, потом калом в неизмененном виде. В этой фазе уровень алкоголя в  крови постепенно уменьшается. Окисление  происходит в печени (90%), незначительно  — в почках, мышцах. Длительность фазы элиминации также колеблется в  зависимости от количества принятого  алкоголя и других причин, но редко  превышает 24 часа. При травме скорость окисления снижается, алкоголь удается  обнаружить и на вторые сутки.

Для установления фазы алкогольной интоксикации, в  которой наступила смерть, исследуют  кровь и мочу. В фазе резорбции  уровень алкоголя в моче ниже, чем  в крови, в какой-то период через 1,5 часаон одинаков (фаза диффузного равновесия), а в фазу элиминации в моче выше, чем в крови. При многократном употреблении алкоголя или большим  разрывом между употреблением первой порции алкоголь в крови и моче может быть и в другом соотношении.

Данные  токсикологического центра показывают, что между тяжестью прижизненного  течения отравления этиловым алкоголем  и его концентрацией в крови  четкого параллелизма нет. Смерть от отравления может наступить и  при наличии 4,0% и даже меньше.

По данным ряда исследователей существуют примерные  усредненные показатели для живых  лиц, характеризующие зависимость  между состоянием опьянения и  содержанием алкоголя в крови, что  приводится в таблице А.

 

Таблица А

Степень опьянения      Содержание алкоголя в крови, в %

отсутствие  влияния     до 0,3

незначительное  влияние    0,3-0,5

легкое  опьянение     0,5-1,5

среднее опьянение     1,5-2,5

сильное опьянение     2,5-3,0

тяжелое отравление (возможна смерть) 3,0-5,0

смертельное отравление    5,0-6,0

 

Какие факторы  влияют на изменение концентрации этилового  алкоголя в организме и необходимы при оценке алкогольной интоксикации?

Результаты  судебно-химического исследовании о выявленной концентрации этанола  в крови и моче не должны механически  переноситься на оценку степени алкогольной  интоксикации, ибо, в зависимости  от ряда факторов скорость всасывания и выделения алкоголя, степень  опьянения, (а значит, влияние опьянения  на поведение) может изменяться. К  этим факторам следует отнести следующие:

— конституционные  особенности (масса тела, возраст, пол) у детей, беременных женщин (эта-нол  образуется и несколько увеличивает  показатели);

— наличие  патологических состояний организма (особенно сердечно-сосудистых заболеваний, болезней желудочно-кишечного тракта и печени), а также черепно-мозговой травмы;

— степень  и качество заполнения желудка пищей. На пустой желудок всасывание начинается через 30 минут, на полный задерживается  до 90 и более минут. Плотная, богатая  протеином пища претятствует всасыванию алкоголя в кровь;

— особенности  алкогольных напитков. Быстрее всасываются  напитки крепостью 10—20 градусов с  примесями углекислоты;

— воздействия  с лечебной целью при поступлении  трупа из стационара, связанные с  форсированным выведением алкоголя из организма, снижением его концентрации при переливании крови, форсированном  диурезе, промывании желудка и кишечника. С другой стороны, поступление лекарственных  средств, содержащих эта-нол или  образующих его вследствие брожения. Синергистами (усиливающими действие алкоголя) может быть прием лекарственных  средств (барбитураты, транквилизаторы  и др.);

— некоторое  значение имеют внешние факторы, пребывание в которых при низкой температуре замедляет всасывание, при высокой значительно ускоряет нарастание его в крови. Всасывание замедляется и при стрессовой ситуации. Осторожно подходить к  количественной оценке алкоголя следует  при исследовании трупов, извлеченных  из воды;

— снижение количества алкоголя в зависимости  от времени после приема до наступления  смерти. В среднем за один час  в крови происходит понижение  количества алкоголя на 0,1% (фактор окисления  В go по Видмарку равен 0,1— 0,13%). При средней  мышечной нагрузке — 0,15%, при напряженной  — 0,2%, при травме черепа B(,() 0,06—0,08%. В весовых соотношениях в час  происходит окисление 6—10 г алкоголя. Зная время после приема спиртных напитков до наступления смерти, можно  установить количество принятого алкоголя;

— посмертные изменения, при исследовании после  смерти через двое и более суток. Вследствие гниения происходит образование алкоголя, и его количество может увеличиваться от истинного на 2%, особенно в крови, изъятой из полостей сердца (по сравнению с периферической кровью и мочой).

Имеет значение также особенность и время  хранения изъятого материала до его  исследования.

Диагностика смерти от алкоголя основывается на всесторонней оценке, прежде на всего судебно-химическом исследовании. Вместе с тем учитывается клиника: учащение пульса, покраснение лица, возбуждение, расстройство речи, нарушение координации движений, снижение чувствительности, слюнотечение, усиленный диурез, двигательный паралич, глубокий сон, замедление дыхания и пульса, снижение температуры, потеря сознания, тошнота и рвота, которая при тяжелом отравлении может закрыть дыхательные пути и вызвать асфиксию, от которой наступает смерть.

На трупе  наблюдается полнокровие всех органов, особенно головного мозга, переполнение мочевого пузыря, синюшность, отек век, могут быть признаки быстрой смерти, но все это неспецифично для смерти от отравления этанолом. Большое значение имеет запах алкоголя от органов  и полостей трупа, сильнее выраженный в грудной полости и головном мозге. При быстрой смерти, даже при  большом количестве алкоголя, в крови  запаха может не быть. Все это  позволяет лишь сделать вывод  об употреблении алкоголя незадолго  до смерти и заподозрить алкогольную  интоксикацию.

Психотропные вещества

Психотропные  вещества - это вещества, которые относятся к ядам, угнетающим ЦНС, включаются такие препараты, которые вызывают привыкание и оказывают воздействие на ЦНС, вызывая галлюцинации, нарушение мышления, настроения, восприятие двигательных функций. Постоянное употребление приводит к снижению чувствительности к препарату и поэтому к увеличению дозы, повышению переносимости, которое называется толерантностью. У таких людей уже через несколько часов отсутствие препарата в организме вызывает психическую напряженность, тревогу, агрессивность, нарушение функций ЦНС, дыхательной и сердечной деятельности, то есть «ломку», абстиненцию. Эти явления через 3-5 дней могут привести к психозу. Злоупотребление психотропными лекарствами получило название - лекарственной зависимости. Психотропные вещества вызывают психическую и физическую зависимость - неодолимое влечение к приему наркотика и достижение комфорта.

Наркотик (наркотическое вещество)

Вещество  называется наркотическим, если оказывает  специфическое действие на ЦНС, принимает  социально опасные масштабы, являясь  причиной его немедицинского употребления. «НАРКЕ» в переводе с греческого означает помрачение, «МАНИЯ» - влечение, безумие. В связи с появлением новых лекарственных препаратов сходного действия, но не включенных в официальный список наркотиков, появился термин - токсическое вещество, вызывающее токсикоманию (от греческих слов токсикос - яд и мания - влечение).

Этапы доказательства отравления

Учитывая, что отравление - один из сложных видов судебно-медицинских исследований, никогда не следует давать заключение только по одному исследованию трупа, необходимо принимать все меры к полному сбору обстоятельств дела и использовать все данные для составления выводов. Установление отравлений и решение приведенных выше вопросов проводятся в случае отравлений по следующим этапам:

1. Ознакомление  эксперта с материалами следствия,  имеющими значение для установления  отравления.

2. Участие  эксперта в следственных действиях,  прежде всего в осмотре места  происшествия, а также в обысках,  допросах потерпевших, медработников  и других свидетелей.

3.Изучение  и оценка клинической картины  отравлений по истории болезни  и другим медицинским документам.

4. Исследование  трупа. 

5. Дополнительные  лабораторные исследования. В первую  очередь, судебно-химические исследования  тканей и органов трупа, рвотных  масс, промывных вод желудка, остатков  отравляющих веществ; гистологическое  исследование внутренних органов;  обсуждение полученных при лабораторных  исследованиях результатов. 

6. Формулировка  экспертных выводов (заключения).

Каковы  особенности судебно-медицинского исследования трупа при подозрении на отравление?

Правила судебно-медицинской экспертизы трупа  в случаях отравлений предусматривают  некоторые особенности.

Начинают  с исследования одежды и всего, что  доставлено с трупом. Особенно подробно описывают и осторожно обращаются с веществами, подозрительными на источники отравления. Они направляются в соответствующую лабораторию  на дополнительное исследование.

Особое  внимание уделяют специфическому запаху, а потому помещение предварительно должно быть проветрено и убраны разные препараты, имеет значение вид трупных  пятен, цвет крови, а потому освещение  должно быть естественным и достаточным. Все инструменты, только стеклянная посуда, перчатки должны быть промыты  чистой водой и высушены, а секционный стол убран от предыдущего вскрытия.

Внутреннее  исследование начинают с осмотра  грудной и брюшной полостей. На месте, до извлечения органокомплекса, вскрывают перикард и сердце, из которых берут кровь, накладывают  лигатуру у входа и выхода из желудка, который вскрывают в кювете. Не обмывают органы водой, чтобы не смыть  яда.

Надо  иметь в виду, что несоблюдение этих элементарных требований может  отрицательно сказаться на результатах, а отсутствие указаний может быть использовано сторонами как аргумент против экспертного вывода в судебных спорах.

Оценка результатов судебно-химического исследования

При положительном результате судебно-химического исследования следует с учетом конкретных условий учесть, не мог ли яд попасть после смерти либо случайно из окружающей среды, не попал ли в составе пищи или лекарства. Нельзя исключить возможность умышленного вливания отравляющего вещества после смерти для симуляции суицида или алкогольного опьянения, что можно установить при исследовании желудка и других органов. Важен анализ воздействия конкретного количества выявленного химического вещества. Наконец, надо иметь в виду и возможные технические ошибки, как в подмене материала, так и в процессе химического исследования.

При отрицательном  результате нужно учесть, не выделился  ли яд из организма до наступления  смерти? Не разложился ли при жизни, превратившись в продукты распада? Не попал ли яд в очень малых  дозах? Отрицательный результат  может быть в том случае, когда  от вскрытия и изъятия до исследования прошло значительное время, но и также, когда от момента смерти до вскрытия труп подвергался гниению, которое  разлагает гормоны, приводит к ускорению  диффузии из желудка, кишечника и  меняет распределение яда. Некоторые  яды могут сохраняться долго  в трупе. Лекарства: атропин до 3 лет, морфин до 13 месяцев, стрихнин до б лет, барбитал до 1,5 лет. Такие сведения есть и их надо учитывать. Важно также, когда из трупа забирался материал. Например, дихлорэтан в первые сутки  обнаруживается в 98% случаев, а позже, лишь в 58% и меньше. Отрицательно сказывается  бальзамирование формалином на цианидах, поэтому при подозрении на такое  отравление формалин не применяется. На результат влияет неудовлетворительное хранение материала, неправильное проведение методики или ее отсутствие.

Важно учитывать  влияние методов реанимационной или интенсивной терапии, которые  применяют в тяжелых случаях  отравлений. Эти методы изменяют результаты судебно-химического исследования, поэтому надо подробно изложить историю  болезни и учесть, что вводилось, или, напротив, выводилось из организма. Иногда в таких случаях может  возникнуть о неадекватном лечении, то есть связанный с необходимостью установить — не сказалось ли оно (а не токсический фактор) на ухудшении состояния здоровья или наступлении смерти.

 

 

 

 

 

 

 

Заключение

С развитием  фармацевтической промышленности количество этих веществ постоянно увеличивается, постепенно пополняется и их официальный  список. В нашей стране наиболее распространены вещества, содержащиеся в индийской, а также в южно-чуйской  и южно-маньчжурской конопле. Это  гашиш, имеющий множество названий (анаша, дагга, план, харас и др.), это пыльца и смола конопли. Их употребляют по разному: курят, жуют, принимают под язык и внутрь в виде таблеток, порошка или напитка.

Не менее  распространен у нас другой растительный наркотик - опий. Используется млечный сок из незрелых коробочек мака. Препараты опия применяются и в составе лекарственных средств в медицине: морфин, кодеин, омнопон, дионин, носкарпин и другие. Растительные наркотики составляют примерно 80% употребляемых, остальные - это лекарственные вещества - «колеса», как их называют сами наркоманы. К ним относятся прежде всего снотворные - производные барбитуровой кислоты - барбитураты (барбамил, фенобарбамил, этаминал-натрия и другие), и снотворные других групп. Также часто применяемые психотропные средства, транквилизаторы (элениум, реланиум, тазепам, седуксен и Др.), антигистаминные вещества с седативным действием (димедрол, дипросин), стимулирующие средства (кофеин, феномин и др.), применяемые в психиатрии противопаркинсонические средства (циклодол, артан, ромаркан).