Автор работы: Пользователь скрыл имя, 09 Апреля 2013 в 21:45, реферат
Это комплексная патология с наследственной предрасположенностью, в основе которой лежат изменения на периферии сетчатки (в том числе и метаболические), а также снижение кровообращения глаза, приводящее к снижению доставки кислорода и питательных веществ к сетчатой оболочке.
Периферическая зона сетчатки практически не видна при обычном стандартном осмотре глазного дна. Но именно на периферии сетчатки часто развиваются дистрофические (дегенеративные) процессы, которые опасны тем, что могут приводить к разрывам и отслойке сетчатки. Изменения периферии глазного дна - периферические дистрофии сетчатки – могут встречаться как у близоруких и дальнозорких людей, так и у лиц с нормальным зрением.
Периферическая
зона сетчатки практически не видна
при обычном стандартном
Ю.Е. Батманов, К.О. БариноваГУ ВПО РГМУ Росздрава, кафедра глазных болезней ФУВ, г. МоскваПериферическая хориоретинальная дистрофия (ПХРД) сетчатки представляет собой часто встречающуюся патологию глазного дна, приводящую к серьёзным осложнениям, и как результат – к потере зрения. Основное внимание до настоящего времени уделялось возникновению периферических хориоретинальных дистрофий сетчатки у лиц с близорукостью высокой степени. Патогенетическим обоснованием возникновения дистрофии служит растяжение склеральной капсулы и возникающие при этом трофические нарушения. Проявления данных изменений клинически могут быть представлены в виде периферических хориоретинальных дистрофий сетчатки: решётчатой, по типу «булыжной мостовой», «след улитки», мелкокистозной и др. ПХРД у эмметропов и гиперметропов исследована недостаточно, однако возможность и частота её возникновения представляет собой несомненный интерес. Цель. Изучение частоты встречаемости хориоретинальных дистрофий при различных видах рефракции. Материалы и методы. Нами было обследовано 125 человек (249 глаз), в возрасте от 16 до 45 лет, сроки наблюдения от 1-3 лет. Из них 12 глаза с эмметропической рефракцией, 59 глаз с близорукостью слабой степени, 64 глаза с близорукостью средней степени, 91 глаз с близорукостью высокой степени и 23 глаза с гиперметропическим видом рефракции. Обследование включало визо-, рефрактометрию, биомикроскопию, измерение передне-задней оси глаза производили с помощью А-метода ультразвуковой эхобиометрии, осмотр глазного дна производился несколькими методами: с помощью непрямой офтальмоскопии при медикаментозном мидриазе, а также на щелевой лампе с помощью трёхзеркальной линзы Гольдмана. Результаты. Отмечено, что 240 глаз при различнных видах рефракции, имеют на своей периферии хориоретинальные дистрофические очаги, причём у 80% из них наследственный фактор не был прослежен. У пациентов с эммеропической рефракцией на 5 глазах обнаружены дистрофические изменения, в основном, по типу «решёток», патологической гиперпигментаци, а также на 2 глазах выявлены разрывы сетчатки. На 20 глазах с близорукостью слабой степени, выявлены дистрофические изменения периферии сетчатки, в основном, в виде «следа улитки», патологической гиперпигментации, в нескольких случаях – очаги Гартнера и на 4 глазах были выявлены периферические разрывы сетчатки. На 25 глазах с близорукостью средней степени, были обнаружены в основном решётчатая дистрофия сетчатки, очаги Гартнера, а также в 6 случаях разрывы сетчатки, на 35 глазах с миопией высокой степени вывлены решётчатая дистрофия и в 20 случаях разрывы сетчатки и на 2 глазах с плоской отслойкой сетчатки. А при гиперметропической рефракции дистрофические изменения сетчатки в виде решетчатой дистрофии и «следа улитки» были выявлены на 15 глазах, и на 7 глазах - разрывы сетчатки. Пациентам было проведено необходимое лечение в виде отграничивающей лазеркоагуляции сетчатки, либо рекомендовано динамическое наблюдение. Установлено, что втречаемость ПВХРД при гиперметропии и эмметропии ниже, но соизмерима с частотой возникновения у близоруких высокой степени. Для установления доминирующего вида ПХРД для эмметропов и гиперметрметропов необходимо проведение дополнительных исследований. Следует
учесть, что частота встречаемости
ПХРД для эмметропий и гиперметропий
может быть выше. В связи с недостаточным
вниманием, уделяемым эмметропической
и гиперметропической видам рефракции,
сложно сказать, что является причиной
возникновения дистрофии сетчат Заключение. Возникновение периферических хориоретинальных дистрофий часто не прямопропорционально степени близорукости и выраженности изменений передне-задней оси глаза. Не всегда можно объяснить возникновение данных изменений патологическим растяжением склеры или слабостью склеральной ткани. Поэтому очень важно при обращении пациента с гиперметропическим и эмметропическим видом рефракции больше уделять внимание осмотру периферии глазного дна и фиксировать те изменения, которые могут возникать при динамическом наблюдении за ними с целью прогнозирования степени вероятности возникновения ПХРД и других видов дистрофических изменений. |
Причины
возникновения периферических дистрофических
изменений сетчатки до конца не изучены.
Возникновение дистрофий
Периферические дистрофии сетчатки делят на периферические хориоретинальные (ПХРД), когда затронута только сетчатка и сосудистая оболочка, и периферические витреохориоретинальные дистрофии (ПВХРД) - с вовлечением в дегенеративный процесс стекловидного тела. Существуют и другие классификации периферических дистрофий, которые используются врачами-офтальмологами, например, по локализации дистрофий или по степени опасности отслойки сетчатки.
Решетчатая дистрофия – наиболее часто выявляется у больных с отслойкой сетчатки. Предполагается семейно-наследственная предрасположенность к данному виду дистрофий с большей частотой встречаемости у мужчин. Как правило, обнаруживается на обоих глазах. Наиболее часто локализуется в верхне-наружном квадранте глазного дна экваториально или кпереди от экватора глаза. При осмотре глазного дна решетчатая дегенерация выглядит как ряд узких белых как бы ворсистых полос, образующих фигуры, напоминающие решеточку или веревочную лестницу. Так выглядят облитерированные сосуды сетчатки. Между этими измененными сосудами, возникают розовато-красные очаги истончения сетчатки, кисты и разрывы сетчатки. Характерные изменения пигментации в виде более темных или более светлых пятен, пигментация вдоль сосудов. Стекловидное тело как бы фиксировано к краям дистрофии, т.е. образуются «тракции» - тяжи, тянущие сетчатку и легко приводящие к разрывам.
Дистрофия по типу «следа улитки». На сетчатке обнаруживаются белесоватые, слегка поблескивающие, штрихообразные включения с наличием множества мелких истончений и дырчатых дефектов. Дегенеративные очаги сливаются и образуют лентовидные зоны, которые по внешнему виду напоминают след от улитки. Чаще располагаются в верхне-наружном квадранте. В результате такой дистрофии могут образовываться большие круглые по форме разрывы.
Инееподобная дистрофия - это наследственное заболевание периферии сетчатки. Изменения на глазном дне, как правило, двусторонние и симметричные. На периферии сетчатки имеются крупные желтовато-белые включения в виде «снежных хлопьев», которые выступают над поверхностью сетчатки и обычно располагаются у утолщенных частично облитерированных сосудов, могут быть пигментные пятна. Инееподобная дегенерация прогрессируют в течение длительного времени и не так часто приводит к разрывам, как решетчатая и след улитки.
Дегенерация по типу «булыжной мостовой» расположена, как правило, далеко на периферии. Видны отдельные белые очаги, слегка вытянутой формы, около которых иногда определяются мелкие глыбки пигмента. Чаще обнаруживается в нижних отделах глазного дна, хотя могут определяться по всему периметру.
Кистевидная (мелкокистозная) дистрофия сетчатки располагается на крайней периферии глазного дна. Мелкие кисты могут сливаться, формируя более крупные. При падениях, тупых травмах возможны разрывы кист, которые могут приводить к формированию дырчатых разрывов. При осмотре глазного дня кисты выглядят как множественные круглые или овальные ярко-красные образования.
Ретиношизис — расслоение сетчатки — может быть врожденным и приобретенным. Чаще это наследственная патология - порок развития сетчатки. К врожденным формам ретиношизиса относятся врожденные кисты сетчатки, Х-хромосомный ювенильный ретиношизис, когда у больных, помимо периферических изменений, часто обнаруживаются дистрофические процессы в центральной зоне сетчатки, приводящие к снижению зрения. Приобретенный дистрофический ретиношизис чаще всего возникает при миопии, а также в пожилом и старческом возрасте.
Если имеются также изменения в стекловидном теле, то часто между измененным стекловидным телом и сетчаткой формируются тракции (тяжи, спайки). Эти спайки, присоединяясь одним концом к истонченному участку сетчатки, во много раз увеличивают риск разрывов и последующей отслойки сетчатки.
По виду разрывы сетчатки подразделяют на дырчатые, клапанные и по типу диализа. Дырчатые разрывы чаще всего возникают в результате решетчатой и кистевидной дистрофий, отверстие в сетчатке зияет. Клапанным называют разрыв, когда участок сетчатки прикрывает место разрыва. Клапанные разрывы, как правило, являются результатом витреоретинальной тракции, которая «тянет» за собой сетчатку. При формировании разрыва областью витреоретинальной тракции будет являться вершиной клапана. Диализ представляет собой линейный разрыв сетчатки вдоль зубчатой линии – место прикрепления сетчатки к сосудистой оболочке. В большинстве случаев диализ связан с тупой травмой глаза.
Разрыв на глазном дне выглядят как ярко-красные четко очерченные очаги разнообразных форм, сквозь них виден рисунок сосудистой оболочки. Особенно заметны разрывы сетчатки на сером фоне отслойки.
Периферические дистрофии сетчатки опасны тем, что практически бессимптомны. Чаще всего их находят случайно при осмотре. При наличии факторов риска обнаружении дистрофии может быть результатом тщательного прицельного обследования. Могут появляться жалобы на появление молний, вспышек, внезапного появления большего или меньшего количества плавающих мушек, что может указывать уже на разрыв сетчатки.
Полноценная
диагностика периферических дистрофий
и «немых» разрывов (без отслойки
сетчатки) возможна при осмотре глазного
дна в условиях максимального
медикаментозного расширения зрачка с
помощью специальной
При выявлении периферических дистрофий и разрывов сетчатки проводят лечение, целью которого является профилактика отслойки. Выполняют профилактическую лазерную коагуляцию сетчатки в области дистрофических изменений или отграничивающую лазерную коагуляцию вокруг уже существующего разрыва. При помощи специального лазера производится воздействие на сетчатку по краю дистрофического очага или разрыва, в результате чего происходит "склеивание" сетчатки с подлежащими оболочками глаза в точках воздействия лазерного излучения. Лазерная коагуляция проводится амбулаторно и хорошо переносится пациентами. Необходимо учитывать, что процесс образования спаек занимает некоторое время, поэтому после проведения лазерной коагуляции рекомендуется соблюдать щадящий режим, исключающий тяжелый физический труд, подъем на высоту, погружение под воду, занятия, связанные с ускорением, вибрацией и резкими движениями (бег, прыжки с парашютом, аэробика и т.д.).
Говоря о профилактике, прежде всего, имеют в виду профилактику разрывов и отслойки сетчатки. Основной способ профилактики этих осложнений – это своевременная диагностика периферических дистрофий у пациентов группы риска с последующим регулярным наблюдением и проведением, при необходимости, профилактической лазерной коагуляции. Пациенты с существующей патологией сетчатки и пациенты, относящиеся к группе риска, должны проходить обследование 1 – 2 раза в год. Во время беременности необходимо не менее двух раз осматривать глазное дно на широком зрачке – в начале и в конце беременности. После родов также рекомендован осмотр офтальмолога.
Профилактика же самих дистрофических процессов на периферии сетчатки возможна у представителей группы риска – это близорукие, пациенты с наследственной предрасположенностью, дети, родившиеся в результате тяжелого течения беременности и родов, пациенты с артериальной гипертензией, сахарным диабетом, васкулитами и прочими заболеваниями, при которых наблюдается ухудшение периферического кровообращения. Таким людям также рекомендованы регулярные профилактические осмотры у офтальмолога с осмотром глазного дна в условиях медикаментозного расширения зрачка и курсы сосудистой и витаминотерапии с целью улучшения периферического кровообращения и стимуляции обменных процессов в сетчатке. Предупреждение грозных осложнений, таким образом, целиком зависит от дисциплинированности пациентов и внимания к собственному здоровью.
Отслойка сетчатки не является истинным отделением всех 10 слоев от подлежащей сосудистой оболочки. При отслойке сетчатки происходит отделение слоя палочек и колбочек от пигментного эпителия. Это приводит к нарушению питания и функционирования наружных слоев сетчатки и ведет к потере зрения.
Различают 3 вида отслоек сетчатки:
Регматогенная (от греч. rhegma - разрыв) отслойка сетчатки связана с наличием разрыва сетчатки, через который под нее проникает жидкость изстекловидного тела.
Существует два основных механизма формирования разрыва сетчатки. Первый связан с истончением сетчатки в зоне дистрофий. При втором механизме разрыв сетчатки возникает при натяжении (тракции), которое испытывает сетчатка со стороны стекловидного тела при развитии его возрастных изменений и задней отслойки (см. далее).
При тракционном происхождении