Периферические дистрофии сетчатки

Экссудативная отслойка сетчатки является следствием различных заболеваний глаза (опухоли сетчатки и сосудистой оболочки, воспаление сосудистой оболочки и др.), которые сопровождаются накоплением жидкости под сетчаткой (в субретинальном пространстве).

Остановимся подробнее  на механизмах развития наиболее часто встречающейся первичной (регматогенной) отслойки сетчатки.

Первый механизм формирования разрыва связан с появлением истончения, а затем и дефекта сетчатки в зоне так называемых дистрофий. Эти области, как правило, располагается на периферии сетчатки или в зоне экватора глазного яблока. Большинство дистрофий являются следствием возрастных изменений и никак себя не проявляют. Некоторые же представляют значительную опасность из-за повышенного риска формирования сквозных дефектов ткани сетчатки. Через эти дефекты жидкость из полости стекловидного тела может проникнуть в субретинальное пространство, приведя тем самым к развитию отслойки сетчатки. При этом механизме формируются так называемые дырчатые разрывы сетчатки.

К «опасным» дистрофиям относятся:

• «Решетчатая» дистрофия – наиболее частая причина, которая приводит к формированию сквозного дефекта или разрыва сетчатки и с последующей ее отслойкой.
• Дистрофия типа «след улитки». Частота развития отслойки на фоне это дистрофии несколько меньше.

Решетчатая дистрофия

Дистрофия сетчатки типа «след улитки»

Эти дистрофии могут быть обнаружены у любого человека, однако их чаще диагностируют у пациентов с близорукостью.

Второй механизм формирования разрыва сетчатки связан с наличием тракций(натяжения) со стороны стекловидного тела при развитии его возрастных изменений и задней отслойки.

Стекловидное тело занимает 4/5 объема полости глазного яблока. Оно представляет собой бесцветную прозрачную гелеобразную массу объемом около 4 мл с 99% содержанием воды. К функциям стекловидного тела относятся: поддержание формы и тонуса глазного яблока, проведение света к сетчатке, активное участие во внутри глазном обмене веществ. Наиболее плотностекловидное тело связано с сетчаткой в месте его основания (на 1,5- 2,0 мм впереди и позади от зубчатой линии) и вокруг диска зрительного нерва. Менее прочные связи существуют в области макулы и в местах прохождения крупных сосудов сетчатки.

Стекловидное тело ограничивает пограничная мембрана (гиалоидная мембрана). Выделяют ее передний отдел, граничащий с хрусталиком и цилиарным телом и задний, прилегающий к сетчатке.

Разжижение стекловидного тела, которое заканчивается его задней отслойкой является возрастным физиологическим процессом. Заднюю отслойку стекловидного тела определяют как отделение задней гиалоидной мембраны от внутренней пограничной мембраны сетчатки (последний, 10-ый слойсетчатки).

МОРФОЛОГИЯ РАЗРЫВА

Разрывы сетчатки относят к глубоким дефектам сенсорной сетчатки и различают  по: (а) патогенезу, (б) морфологии, (в) локализации.

Патогенез 
1.Разрывы являются следствием витреоретинальных тракций и возникают, в основном, в верхней половине сетчатки (чаще — с височной, реже — с носовой стороны). 
2.Отверстия возникают из-за хронической атрофии сенсорной сетчатки и могут быть округлыми или овальными. 6 основном располагаются с височной стороны (чаще — вверху, реже — внизу); по сравнению с разрывами они менее опасны.

Морфология  
Разрывы сетчатки могут иметь одну из пяти следующих 
конфигураций. 
1.U-образные разрывы (стреловидные разрывы) имеют клапан с верхушкой, подтянутой стекловидным телом, и основанием, прикрепленным к сетчатке. Такие разрывы состоят из двух параллельно идущих полосок, соединяющихся в верхушке, которая направлена в сторону заднего отрезка глаза. 
2.Неполные U-образные разрывы могут быть линейными, U-образными или L-образными. 
3.Разрывы с «крышечкой», при которых клапан полностью оторван вследствие отслойки стекловидного тела. 
4.Отрывы отность к периферическим разрывам вдоль «зубчатой» линии с прикреплением стекловидного тела к заднему краю разрыва. 
5.Гигантские разрывы охватывают от 90° и более периферии сетчатки. Они представлены различными формами U-образных разрывов с прикреплением стекловидного тела к переднему краю разрыва. Гигантские разрывы чаще локализуются непосредственно за «зубчатой» линией и реже — в области экватора.

Локализация 
«Зубчатая» линия — разрыв у основания стекловидного тела. 
За «зубчатой» линией — разрыв между задней границей основания стекловидного тела и экватором. 
Экваториально — разрыв у экватора. 
За экватором — разрыв кзади от экватора. 
Макула — разрыв в виде отверстия в макулярной области.(Макулярный розрыв)

 При описываемом механизме формируется так называемые клапанные разрывы сетчатки. Вершина клапана является областью витреоретинальнойтракции.

Клапанный разрыв сетчатки(тракционное воздействие стекловидного тела на область клапанного разрыва сетчатки и два клапанных разрыва сетчатки)

Возникновение отслойки сетчатки - процесс многофакторный. В ряде случаев причиной формирования разрыва сетчатки служат сразу оба механизма. Примером может служить тупая травма глаза у пациента с наличием «опасных» дистрофийсетчатки. У данного пациента эти дистрофии могли пока никак себя не проявить клинически, но ткань сетчатки в их зоне истончена, в ней могут присутствовать сквозные и несквозные дефекты сетчатки. При ударе по глазу происходит растяжение глазного яблока в плоскости экватора. Возникает сильная тракция стекловидного тела на сетчатку с последующим образованием разрыва, что особенно вероятно именно в зонедистрофий и в области основания стекловидного тела.

В связи с вышеописанными механизмами формирования разрывов сетчатки, риск развития отслойкиувеличивается при близорукости, после перенесенных операций на глазном яблоке (возрастает тракционноевоздействие стекловидного тела на периферию сетчатки), наличии опасных дегенераций сетчатки, травме глаза. Риск развития отслойки увеличивается, если имелись случаи отслойки сетчатки у близких родственников (возможное наличие дегенераций сетчатки у нескольких членов одной семьи как генетическая особенность).

При близорукости к отслойке сетчатки приводит сочетание сразу нескольких предрасполагающих факторов: преждевременное разжижение стекловидного тела, большая частота встречаемости решетчатой дистрофии идистрофии типа «след улитки», большая частота развития задней отслойки стекловидного тела в осложненном течении (т.е., с образованием разрыва, кровоизлияниями в полость стекловидного тела).

Клинические проявления отслойки сетчатки

Клиническая картина отслойки сетчатки довольно характерна. Предшественниками отслойки являются появление световых феноменов: «вспышек», «искр», зигзагов «молний». Эти явления (фотопсии) указывают на наличие раздражения фоточувствительных клеток сетчатки, обусловленного тракцией со стороны стекловидного тела. Они особенно хорошо заметны при закрытых глазах. Для диагностики возникающих поражений важно запомнить локализацию этих симптомов и сообщить об этом офтальмологу.

Нередко возникают плавающие помутнения (или существенно увеличивается количество уже имеющихся) в поле зрения. Степень выраженности варьирует от множества «черных точек» и «хлопьев сажи», до плавающих «кружев» или черной «занавески» перед глазом. Появление их бывает связано с повреждением сосудов сетчатки при ее разрыве с последующим кровоизлиянием в стекловидное тело.

Плавающие помутнения в виде «хлопьев сажи» и появление «темной занавески» - начальные признаки развивающейсяотслойки сетчатки

Возникновение этих двух симптомов обычно совпадает  по времени, однако плавающие помутнения могут появиться и через несколько дней после вспышек.

Надо отметить, что вышеописанные  симптомы являются проявлением тракции со стороны стекловидного тела. Поэтому, в связи с повышенным риском развития отслойки сетчатки, при возникновении подобных жалоб целесообразно сразу же обратиться к офтальмологу с целью профилактического осмотра крайней периферии глазного дна при широком зрачке. Своевременное обращение к офтальмологу даст возможность выявить осложненный вариант течения отслойки стекловидного тела, вовремя провести лазерную коагуляцию (см. далее) дефектов сетчатки и поможет избежать развития тяжелых последствий отслойки.

При черепно-мозговой травме, падении с высоты, прямой травме глаза даже при отсутствии каких-либо жалоб со стороны органа зрения необходима консультация врача-офтальмолога. Осмотр специалиста позволит выявитьразрывы и начальные признаки отслойки сетчатки, а профилактическое лазерное лечение – предотвратить ее дальнейшее прогрессирование.

К более редким симптомам отслойки сетчатки относятся боли в глазу, которые возникают в момент формирования разрыва при резкой тяге (тракции) стекловидного тела на цилиарное тело, которое имеет богатую чувствительную иннервацию (сама сетчатка не имеет болевых рецепторов).

Дальнейшее прогрессирование отслойки сетчатки сопровождается появлением черной «занавески» перед глазом, постепенно занимающей все большую часть поля зрения.

Так выглядит «черная занавеска», спускающаяся с периферии к центру приотслойке сетчатки

Время, за которое  происходит существенное сужение поля зрения и нарушается центральное зрение, в значительной степени зависит от места расположения разрыва сетчатки. При расположении разрыва в нижней половине глазного днаотслойкасетчатки может прогрессировать медленно (зависит также от функционального состояния стекловидного тела), в течение нескольких недель и даже месяцев, долго не вызывая появления дефектов вполе зрения. Отслойки с таким расположением разрыва очень коварны – часто их выявляют лишь при вовлечении в процесс макулярной области, что существенно ухудшает прогноз относительно зрительных функций.

Напротив, если разрыв сетчатки находится в верхней половине глазного дна (а это встречается чаще всего), прогрессирование отслойки сетчатки может произойти очень быстро (в течение нескольких дней). Жидкость, скапливающаяся под сетчаткой, в силу своего более высокого удельного веса, постепенно опускается все ниже, отслаивая сетчатку на все большей площади.

Если не предпринимать  никаких действий, этот процесс приведет к вовлечению в отслойку всех квадрантовсетчатки, в том числе и макулярной области (тотальная, полная отслойка сетчатки).

При вовлечении в отслойку макулы возникает искажение формы и размеров предметов, их искривление и колебание с последующим резким снижением центрального зрения.

Отслойка сетчатки с вовлечением макулярной области

Дефекты в поле зрения очень разнообразны и изменчивы. В утренние часы может отмечаться некоторое улучшение з рительных функций, поскольку во время сна в положении на спине часть жидкости рассасывается, иотслойка может самостоятельно прилегать. При приеме вертикального положения ситуация повторяется и описанные выше симптомы возникают вновь.

Этот симптом временного улучшения зрительных функций характерен только для «свежей» отслойки сетчатки. При длительном существовании отслойки в ткани сетчатки происходят необратимые изменения, она постепенно утрачивает свою эластичность, становится малоподвижной, и уже не может самостоятельно прилечь на место.

Диагностика отслойки сетчатки

Ранняя диагностика отслойки сетчатки имеет первостепенное значение, поскольку позволяет своевременно начать лечение и предотвратить неизбежную потерю зрения.

В процессе обследования больного с отслойкой сетчатки можно выделить следующие три группы методов исследования:

• Стандартные (рутинные) методы офтальмологического обследования
• Определение остроты зрения (визометрия)
• Исследование полей зрения (периметрия)
• Измерение внутриглазного давления (тонометрия)
• Исследование переднего отрезка глаза (биомикроскопия)
• Осмотр глазного дна c широким зрачком (офтальмоскопия)
• Исследование энтопических феноменов
• Дополнительные (специальные) методы исследования, назначаемые при необходимости
• УЗИ в В-режиме
• Электрофизиологические методы исследования (порог электрической чувствительности, лабильность зрительного нерва, критическая частота слияния мельканий)
• Лабораторные методы исследования (при подготовке к госпитализации)

К первой группу вошли методы стандартного офтальмологического обследования. Особая роль среди них принадлежит осмотру глазного дна –офтальмоскопии. Осмотр глазного дна позволяет определить степень протяженности отслойки сетчатки, обнаружить разрывы сетчатки, оценить наличие угрозы отслойки макулярной области, определить по конфигурации отслойки вероятное место первичного разрыва и, самое главное, позволяет определить тактику хирургического лечения.

Офтальмоскопия – ключевой метод при осмотре пациентов с отслойкой сетчатки.

В арсенале врача-офтальмолога есть несколько методик осмотра глазного дна (с помощью бесконтактной линзы, с помощью трехзеркальной линзы Гольдмана, при помощи налобного офтальмоскопа и др.). Комбинация нескольких методик позволяет получить наиболее полную информацию оботслойке сетчатки.

Осмотр глазного дна(офтальмоскопия) с помощью бесконтактной линзы за щелевой лампой

Осмотр глазного дна(офтальмскопия) с помощью линзы Гольдмана

Осмотр глазного дна(офтальмоскопия) с помощью налобного офтальмоскопа

Осмотр глазного дна проводится многократно, как в положении сидя, так и в положении лежа. Это позволяет врачу внимательно осмотреть крайнюю периферию глазного дна, обнаружить все разрывыи зоны дегенераций сетчатки, закрытие (блокирование) которых и является основой лечебных мероприятий при хирургии отслойки сетчатки.