Периферические дистрофии сетчатки

В группе стандартных  методов большое значение имеет  исследование энтопических феноменов (механофосфен, феномен аутоофтальмоскопии и др.).

Исследование механофосфена проводят путем надавливания на склеру стеклянной палочкой в месте проекции сетчатки. При этом на стороне, противоположной вдавлению, ощущается темное или светлое пятно.

Феномен аутоофтальмоскопии (т.е. наблюдение пациентом собственных сосудов сетчатки) проводится путем освещения склеры исследуемого глазаярким точечным источником света. При этом пациент видит картину собственных сосудов сетчатки, которые представляются ему в виде веточек дерева, «трещинок» и «извилин».

Эти простые  методы позволяют предположительно судить о наличии или отсутствии отслойки сетчатки при выраженных помутнениях в хрусталике, кровоизлиянии в полость стекловидного тела, исключающих возможность детального осмотра глазного дна.

Во вторую группу вошли специальные методы исследования. Так, ультразвуковое исследование в В-режиме применяется, в основном, при выраженных помутнениях в хрусталике и стекловидном теле, когда возможности офтальмоскопии резко снижены или ее проведение представляется невозможным.

Роль электрофизиологических исследований второстепенна, однако они могут быть полезными при оценке жизнеспособности сетчатки в случае старой отслойки.

Лабораторные  анализы и ряд других методов  исследования назначаются перед  госпитализацией пациента. Они включают общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, исследование крови на ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С, рентгенограмму органов грудной клетки и придаточных пазух носа. Кроме того, необходимы заключения терапевта, стоматолога, ЛОР-врача, по показаниям – других специалистов (эндокринолога, нефролога и др.). Все это делается с целью выявления противопоказаний к операции (декомпенсация общих заболеваний, выявление и санации очагов хронической инфекции), которые могут осложнить течение послеоперационного периода.

В случае быстропрогрессирующей отслойки сетчатки, когда есть непосредственная угроза для макулярной области, возможна госпитализация по "cito" (т.е. экстренно, безотлагательно). Тогда пациент может госпитализироваться без полного вышеперечисленного комплекта анализов и консультаций специалистов (необходимыми являются лишь анализы крови). Это увеличивает потенциальный риск развития осложнений, но позволяет получить лучший функциональный эффект за счет своевременно проведенной операции

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Лечение и профилактика

 

 

Отслойка сетчатки требует срочного лечения. Успех лечения зависит от своевременности лечения, поскольку при длительном течении болезни шансы на хороший функциональный эффект и высокую остроту зрения в послеоперационном периоде значительно снижаются. Основная задача при лечении отслойки - сближение слоя палочек и колбочек с пигментным эпителием и создание вокруг разрыва области спайки сетчатки с подлежащими тканями.

Для этих целей  используется энергия лазерного  излучения или воздействие низких температур (криотерапия).Лазерное лечение широко используется с профилактической целью (ограничение «опасных» дегенераций или предразрывов). В качестве самостоятельного метода лечения лазеркоагуляция используется редко, она может быть применено с целью дополнительного отграничения зоны разрыва в послеоперационном периоде.

В качестве самостоятельного лечения применяют хирургические методы. Методы хирургии отслойки сетчатки делятся на экстрасклеральные, когда вмешательство производится на поверхности склеры и эндовитреальные (вмешательство проводится изнутри глазного яблока).

При экстрасклеральных вмешательствах сближение отслоенной сетчатки с подлежащим пигментным эпителием происходит за счет создания участка вдавления склеры (пломбирование склеры). При этом созданный вал вдавления блокирует разрыв, а жидкость, скопившаяся под сетчаткой, постепенно рассасывается. В качестве пломбировочного материала используется мягкая губчатая силиконовая резина. В зависимости от вида и локализации разрыва/разрывов, положение пломб может быть различным (радиальным, секторальным или циркулярным). В ряде случаев при большом объеме субретинальной жидкости может потребоваться ее удаление (дренирование) через небольшой прокол склеры. С целью блокирования разрыва изнутри (в основном, при верхней его локализации), после выпускания субретинальной жидкости в полость стекловидного тела может быть дополнительно введен пузырь специального газа или воздуха.

Отдельным видом  хирургического лечения отслойки сетчатки является баллонирование склеры. Операция заключается во временном подведении к склере в зоне проекции разрыва специального катетера с баллоном. При нагнетании в баллон жидкости он увеличивается в объеме, создавая такой же эффект вдавления склеры, какой получается при операции пломбирования.

Баллонирование  позволяет добиться рассасывания субретинальной жидкости и провести отграничительную лазеркоагуляцию сетчатки. После  формирования спаек сетчатки с подлежащими  тканями баллон удаляется. Операция баллонирования менее травматична, но имеет довольно ограниченный спектр показаний. Экстрасклеральные операции длятся от 30 до 50 минут. При своевременном обращении пациентов успех при применении экстрасклеральных методов лечения отслойки сетчатки может достигать 98%.

В начале 70-х  годов прошлого столетия при тяжелых отслойках сетчатки стала применяться эндовитреальная хирургия. Эндовитреальные вмешательства за прошедшие 35 лет вышли из разряда эксклюзивных и вошли в обычную практику витреоретинальных хирургов. Тем не менее, трансцилиарная витрэктомия относится к разряду самых сложных операций в офтальмологии и выполняется только хирургами высочайшей квалификации. При выполнении эндовитреального вмешательства доступ к полости стекловидного тела и сетчатке обеспечивается через три разреза склеры длиной менее 1 мм. К одной склеротомии подшивается канюля, через которую в полость стекловидного тела во время операции подается сбалансированный физиологический раствор (для поддержания тонуса глазного яблока), а две другие служат для введения источника освещения и витреотома (инструмент представляет собой полый цилиндр диаметром около 1 мм, в котором находится режущий нож, движущийся с очень большой частотой).

Проводя эндовитреальное  вмешательство по поводу отслойки сетчатки, витреоретинальный хирург полностью удаляет стекловидное тело и окружающую его гиалоидную мембрану. Для снятия существующих натяжений на сетчатку (тракций) зона разрывов тщательно обрабатывается витреотомом, удаляются все мембраны и тяжи, которые стягивают ткань сетчатки и не дают ей возможности расправиться. Для облегчения манипуляций с сетчаткой широко используются так называемые ПФОС – перфторорганические соединения. Эти прозрачные вещества из-за их большого удельного веса называют «тяжелой водой». За счет своей тяжести ПФОС при введении в полость стекловидного тела всегда располагаются на глазном дне, придавливая и расправляя сетчатку. После удаления всех мембран и расправления сетчатки с помощью ПФОС или газовой «помпы» производят лазеркоагуляцию разрывов сетчатки и всех «подозрительных» участков. При проведении коагуляции лазерный световод вводится непосредственно в полость стекловидного тела. Иногда ткань сетчатки бывает настолько изменена, что несмотря на все проведенные манипуляции, приложить ее к подлежащим тканям без дополнительного заполнения полости стекловидного тела специальными тампонирующими агентами не представляется возможным. Для длительной тампонады полости стекловидного тела с целью «прижимания» сетчатки к подлежащим оболочкам изнутри глазного яблока, используют специальные длительно рассасывающиеся расширяющиеся газы (например, перфторциклопропан, перфторциклобутан и др.) и силиконовое масло. Газовый пузырь рассасывается около 2 недель, иногда месяц и более (в зависимости от используемого газа и его концентрации), постепенно уменьшается в объеме и замещается внутриглазной жидкостью. Силиконовое масло обычно удаляется из глаза через 2-3 месяца; оно может быть оставлено в полости стекловидного тела и на значительно больший срок (иногда пожизненно), однако это значительно увеличивает риск развития осложнений (развитие катаракты, дистрофии роговицы, повышение внутриглазного давления и др.).

Профилактика. В ряде случаев можно предупредить появление отслойки сетчатки. Если у человека близорукость или дистрофия сетчатки, нужно регулярно обследоваться у офтальмолога, а при необходимости своевременно проводить профилактическое лечение. Для профилактики отслойки сетчатки применяют лазерное излучение (лазерная коагуляция сетчатки) или, при непрозрачности оптических сред, низкие температуры (криопексия). 
 
При изменениях стекловидного тела может быть проведена операция по его замене. 
 
Для предотвращения травм глаза, что является частой причиной отслойки сетчатки, особенно у молодых мужчин, следует соблюдать меры элементарной предосторожности и правила техники безопасности как на производстве, так и в быту.

 

 

 

 Отслойка сетчатки – такое патологическое состояние, при котором сетчатка теряет контакт с сосудистой оболочкой и отходит от нее. 
 
Ведущим механизмом в развитии отслойки сетчатки является образование разрывов сетчатки с последующим проникновением под нее жидкости из стекловидного тела. 
 
Локализация разрывов имеет большое значение. При расположении разрывов в верхнем поле сетчатки субретинальная жидкость попав в разрыв накапливается быстрее под влиянием силы тяжести. 
 
Клиническая картина отслойки сетчатки достаточно характерна. Классически возникновение и развитие отслойки сетчатки проявляются следующими симптомами: фотопсии в виде «вспышки», «искр», «молний», вызываемые витриоретинальными тракциями сетчатки, появлением массы плавающих точек в виде «хлопьев сажи», объясняемых обычно кровоизлияниями в стекловидное тело из сосудов сетчатки, поврежденных при ее разрыве, появление темной завесы в поле зрения с последующим прогрессирующим увеличением его и, наконец искривление, колебания предметов с последующи резким снижением зрения. Судя по данным литературы, симптомы – «предвестники» наблюдаются примерно у половины больных с отслойкой сетчатки. Обычно вспышки или зигзаги молний наблюдаются с височной стороны. Плавающие помутнения совпадают обычно по времени со вспышками света , но могут последовать за ними спустя несколько дней. 
 
Степень выраженности плавающих помутнений варьируется от множества черных точек, «хлопьев сажи», плавающих кружев, «черной занавески» до полного затемнения поля зрения. 
 
Быстрое сужение поля зрения и раннее нарушение центрального поля зрения в виде искривленных прямых линий чаще всего являются следствием начала отслойки сетчатки в верхней половине с быстрым вовлечением всех квадрантов и отслойки макулярной зоны. 
 
Зачастую пациенты жалуются на ухудшение нижней половины зрения или появление мегаморфопсии или микропсии к вечеру и исчезновение этих жалоб утром. Поэтому любые изменения в остроте зрения, появление «мушек», требуют детального осмотра глазного дна с расширенными зрачками. 
 
Наименее заметно и коварно отслоение при локализации разрывов ниже горизонтального меридиана. Нижние отслойки сетчатки развиваются медленно, замечаются только при вовлечении в процесс макулярной зоны. 
 
В случаях центральной дегенерации (макулодистрофии) в особенности кистовидной формы возникающий разрыв макулярной зоны и развивающаяся отслойка обнаруживаются пациентом позднее, из-за устоявшейся привычки пользоваться другим глазом. 
 
При кровоизлияниях в стекловидное тело, возникающих спонтанно, одной из основных причин следует считать разрывы сетчатки. Затрудненная в этих случаях офтальмоскопия (т.е.осмотр глазного дна) приводит к более поздней диагностики разрывов и как следствию отслойки сетчатки и к ухудшению прогнозов при хирургическом лечении подобных случаев. 
 
У пациентов с внезапно появившимся гемофтальмом рекомендуется проводить УЗ исследование и назначение 2-3 дневного пастельного режима с целью вызывания оседания крови и улучшения возможности осмотра глазного дна. 
 
Периферические дистрофии (дегенерация сетчатки) 
 
1.Дегенерация типа «булыжной мостовой» представляет множественные овальные или многогранные формы желтоватого цвета, очаги с пигментными краями, в которых заключаются сосуды хориоидеи. Дегенерация эта относится к разряду наименее опасных и не требует профилактической лазеркоагуляции. 
 
2 Мелкокистозная дегенерация типа Блессина - Иванова является относительная доброкачественная в плане возникновением отслойки сетчатки и представляет биологический процесс старения организма. 
 
3.Решетчатая дегенерация – при осмотре глазного дна видна как ряд перекрещивающихся белых линий, в ячейках которых определяются яркие участки. Некоторыми авторами отмечено превалирование среди больных решетчатой дегенерации, мужчин до 68%, что по мнению авторов свидетельствует о семейно-наследственной предрасположенности к решетчатой дегенерации. Целый ряд работ свидетельствует о тесной связи решетчатой дегенерации и отслойки сетчатки. 
 
У 30-31% больных со свежей отслойкой сетчатки обнаруживается решетчатая дегенерация. 
 
Более чем в половине случаев решетчатая дегенерация имеет двухсторонний характер. Наиболее типично сочетания решетчатой дегенерации с разрывами различной формы, среди которых наиболее часто встречаются круглые, локализующиеся обычно между переплетениями беловатых линий. Нередко встречаются также в области зоны дегенерации клапанные разрывы, сопровождающиеся витриальной тракцией. 
 
Данная форма дегенерации сетчатки является показателем для профилактической лазеркоагуляции. 
 
4.Сравнительно часто встречаются дегенерации, которые определяются в виде желтоватых блестящих точечных или штрихообразных включений в сетчатке с наличием миопических мелких истончений и дырчатых дефектов. Этот вид дегенерации носит название «след улитки», по внешнему сходству с таковым. Дегенеративные зоны, сливаясь. Образуют лентовидные зоны. Наиболее часто встречается подобный тип в верхнее -наружном квадранте. Этот тип дегенерации имеет выраженную наклонность к образованию разрывов, как правило больших круглых по форме. Разрывы достаточно часто способствуют возникновению отслойки сетчатки. По мнению некоторых авторов дегенерация типа «след улитки» имеет даже большую тенденцию к образованию отслойки сетчатки, чем решетчатая дегенерация, хотя встречается она гораздо реже. 
 
5. Дисторофия типа «ватообразных очагов» - является относительно доброкачественном видом дегенерации и только в редких случаях образует клапанные разрывы. Пигментные скопления на переферии сетчатки по течению доброкачественные и не дают образование разрывов. 
 
Ретиношизис 
 
Ретиношизис подразделяется на сенильный, ювенильный (юнешеский) и вторичный. 
 
1.Сенильный ретиношизис наблюдается на обоих глазах и чаще встречается при гиперметропии в нижне – наружных квадрантах. Проявляется Ретиношизис пузыревидным образованием без ретинальных складок. Другим характерным симптомом являются множественные белые точки на внутренней поверхности ретиношизиса. Эти точки называются «снежинкоподобные» или «инеепдобные» дегенерации с тенденцией с образованием отслойки сетчатки. Сенильный Ретиношизис обычно не прогрессирует. В подавляющем большинстве случаев протекает бессимптомно и никакого лечения не требует. 
 
2. При ювенильном (юношеском) ретиношизисе встречающемся у детей, наследуется как рецессивный признак, поражаются, как правило, мужчины. Сочетается с болезнью Фавра (ретиношизис и тапето-ретинальная дистрофия сетчатки), Вагнера (пигментная ретинопатия, катаракта, витриоретинальная дегенерация). Лечение как правило консервативное. 
 
3. Вторичны Ретиношизис встречается при тракционной отслойки сетчатки. 
 
Методы профилактики. 
 
Смысл профилактического воздействия сводится к распознаванию и лазерному лечению дегенераций и дефектов сетчатки, которые могут привести к ее отслойки. 
 
Основными показателями для профилактического лечения являются: 
 
1. Все симптоматические разрывы. 
 
Это разрывы которые сопровождаются жалобами больных на вспышки света, плавающие помутнения, «мушки», потерю зрения из- за кровоизлияния в стекловидное тело. При нахождении таких разрывов риск отслойки сетчатки очень высок, в особенности в первые шесть месяцев после появления жалоб. 
 
2. Клапанные разрывы и разрывы с «крышечкой», сопровождающиеся витриоретинальной тракцией и отслойкой стекловидного тела. 
 
3. Все разрывы на афакичных (без хрусталика) глазах. Риск возникновения отслойки сетчатки на глазах с афакией, в особенности при нахождении разрывов, гораздо выше чем на факичных глазах. Риск возникновения отслойки повышается при существовании афакии и миопии. 
 
4. Разрывы на парных глазах. Риск возникновения отслойки сетчатки более вероятен при наличии существующей отслойки сетчатки на втором глазу. Наиболее опасные дегенеративные изменения на вторых глазах являются «немые» разрывы (при отсутствии вышеуказанных симптомов), клапанные разрывы и разрывы с «крышечкой», дегенерации типа «инееподобный» ретиношизис, решетчатая дегенерация, дегенерация типа «след улитки». Риск возникновения отслойки сетчатки при наличии разрывов, на миопических глазах гораздо выше, чем при эмметропии и гиперметропии. 
 
5. Разрывы при дегенерации типа «след улитки» имеют ярко выраженную тенденцию к прогрессированию и формированию отслойки сетчатки. 
 
6. Решетчатая дегенерация, особенно на близоруких глазах, на афакичных глазах и на глазах, на которых планируется экстракапсулярная экстракция катаракты. 
 
7. Парные глаза при наличии на первом гигантского травматического разрыва. 
 
8. Ретинальные диализы при отсутствии симптомов отслойки. 
 
Лечение 
 
Профилактическая лазеркоагуляция сетчатки проводится амбулаторно, под местной анестезией. 
 
Пигментация зоны лазеркоагулятов обычно начинается на 4-5 день и надежная спаивание достигается к концу второй недели. До формирования надежного рубца пациенту назначают щадящий режим, исключающий физические напряжения и чрезмерные зрительные нагрузки.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

 

 

 

 

Хирургические методы лечения отслойки сетчатки

Отслойка сетчатки относится к разряду заболеваний, требующих срочного лечения. Основной метод лечения этой патологии – хирургический.

Основной задачей  при лечении отслойки сетчатки является сближение слоя палочек и колбочек с пигментным эпителием и отграничение разрываочагами слипчивого хориоретинального воспаления (местного асептического (стерильного) воспалительного процесса). Термин говорит сам за себя: процесс заканчивается своего рода «склеиванием» сетчатки с подлежащей сосудистой оболочкой и препятствует прогрессированию отслойки сетчатки в дальнейшем.

Обязательным  условием успеха операции по поводу отслойки сетчатки, является их своевременность, поскольку длительное существованиеотслойки приводит к необратимым изменениям сетчатки, гибели зрительных нейронов.

Все методы хирургии отслойки сетчатки подразделяются на экстрасклеральные (вмешательство производится на поверхности склеры) иэндовитреальные (вмешательство проводится изнутри глазного яблока).

Целью любой  операции по поводу отслойки сетчатки является сближение отслоенной сетчатки с пигментным эпителием. При экстрасклеральной хирургии отслойки сетчатки этого добиваются путем создания участка вдавления склеры (операция пломбирования склеры). При этом за счет созданного вала вдавления происходит блокирование разрывов сетчатки, а жидкость, скопившаяся под сетчаткой, постепенно всасывается пигментным эпителием и капиллярами сосудистой оболочки.

В предоперационном периоде необходимо соблюдать постельный режим. Это требуется для того, чтобы пузыри отслоенной сетчатки за счет рассасывания субретинальной жидкости уменьшились в объеме. Это существенно облегчит процедуру нахождения (локализации) разрыва во время операции. В послеоперационном периоде, как минимум на одни сутки, также назначается постельный режим.

В настоящее  время в качестве основного материала  для пломбирования склеры используется мягкая силиконовая губка. Это эластичный материал, из которого легко можно выкроить пломбу необходимого размера и конфигурации.

Техника операции заключается в следующем: после точной локализации места разрыва или разрывов (если их несколько) хирург помечает эти зоны на склере. Затем выкраивается пломба необходимой величины и подшивается к склере в месте проекции разрыва.

Начальный этап операции: проведение разреза конъюнктивы

Процедура локализации разрыва: при помощи поддавливания наконечником диатермокаутера хирург создает временный вал вдавления внутрь глазного яблока, одновременно контролируя положение вала относительно разрыва сетчатки с помощью офтальмоскопии. Диатермокаутером можно произвести отметку место проекции разрыва на склеру для дальнейшего подшивания в этом месте силиконовой губки