Перинатальная патология нервной системы

 

 

                      4. Внутричерепные кровоизлияния.

 

    Внутричерепные  кровоизлияния   во  время  родов  возникают   в  связи   с

механической травмой головки  плода, в результате чего  повреждаются  сосуды.

Особенно часто страдают сосуды основания мозга, вены и  венозные  синусы.  У

новорожденных вследствие морфологической  незрелости нервной  системы  трудно

выделить локальные  симптомы,  свидетельствующие  о  поражении  определенных

областей мозга. Кроме того, при  внутричерепной  родовой  травме   нарушения

мозгового кровообращения  развиваются  во  всех  отделах  мозга,  поэтому  в

клинической картине преобладают  диффузные неврологические расстройства.

И все  же  по  преимущественному  поражению  сосудов  в  отдельных  участках

различают несколько клинических  форм расстройств мозгового кровообращения.

   4.1. Субдуральные кровообращения  чаще возникают при стремительных   родах,

когда  имеет  место  резкое   смещение   костей   черепа.   Наиболее   часто

травмируются сосуды, впадающие  в верхний сагиттальный и поперечный синусы  и

сосуды  намета  мозжечка.  Субдуральные  гематомы  могут  быть   одно-   или

двусторонними.  Непосредственно  после  рождения  неврологические  нарушения

выражены не резко,  и  это  состояние  обычно  диагностируют  как  нарушение

мозгового  кровообращения  I-II  степени.   Тяжесть   состояния   постепенно

нарастает.

Образовавшаяся гематома вызывает сдавление жизненно  важных  центров  ствола

мозга, подкорковых образований, дислокацию ликворных путей.  Кожные  покровы

бледные,  холодные,  дыхание  учащенное,  нерегулярное,  пульс   аритмичный.

Мышечный  тонус  снижен.  Безусловные  рефлексы  отсутствуют  или  угнетены.

Корнеальный и конъюнктивальный рефлексы отсутствуют. Ребенок  не  сосет,  не

глотает. Постепенно нарастают симптомы внутричерепной гипертензии,  набухают

роднички,  может  возникнуть  расхождение  черепных  швов.  Размеры   головы

увеличиваются. Появляются срыгивание, повторная рвота, симптом Грефе.  Могут

быть очаговые или генерализованные клонико-тонические  судорожные  приступы.

Если субдуральная  гематома  не  удалена  вовремя  хирургическим  путем,  то

ребенок может умереть.

    4.2.  Субарахноидальные   кровоизлияния  –   один   из   наиболее   часто

встречающихся видов нарушений  мозгового кровообращения  у  новорожденных.  В

75%  случаев  субарахноидальные   кровоизлияния  отмечаются  у   недоношенных

детей.  Причиной  этих  кровоизлияний  могут   быть   асфиксия,   повышающая

сосудистую проницаемость, наложение  щипцов,  вакуум-экстрактора.  Происходит

разрыв капилляров и мелких сосудов. Излившаяся в  подпаутинное  пространство

кровь  вызывает  картину  нарастающего  асептического   менингита,   поэтому

симптомы субарахноидального кровоизлияния  часто  проявляются  не  в  первые

часы после рождения, а на 3-4 день,  когда  ребенка  прикладывают  к  груди.

Состояние ребенка резко ухудшается, он  становится  беспокойным,  нарушается

сон. Возникают частые срыгивания, рвота. Мышечный тонус высокий.  Появляются

симптомы повышения внутричерепного  давления  –  расхождение  черепных  швов,

напряжение  большого  родничка,  симптом  Грефе,   косоглазие.   Наблюдаются

выраженная  общая  гиперестезия,  тремор,  ригидности  мышц   затылка.   При

люмбальной пункции в спинномозговой жидкости обнаруживают приместь крови.

    При  разрыве  вены  Галена,  прямого  и  поперечного   синусов,   сосудов

хориоидального сплетения кровь  скапливается между полушариями, на  основании

мозга или в задней черепной  ямке,  сдавливает  ствол  мозга  и  подкорковые

образования.  В  клинической  картине  характерны   поверхностное,   редкое,

нерегулярное дыхание,  глубокий  шок.  Отмечаются  судорожные  подергивания,

“плавающий  взор”,  спонтанный  нистагм.  Крик  слабый,  нарушено  глотание,

определяется   мышечная   дистония,   безусловные   рефлексы   угнетены.   В

зависимости от локализации  внутричерепной  гематомы  определяется  очаговая

неврологическая  симптоматика  –  поражения  черепных  нервов,  двигательные

нарушения.

   4.3.  Внутрижелудочковые   кровоизлияния  типичны  для   недоношенных,  но

встречаются  и  у  доношенных  новорожденных.  К  факторая,   способствующим

возникновению этих кровоизлияний, относятся  стремительные роды.  В  анамнезе

нередко  можно  отметить  различную  патологию  беременности.   Обычно   эти

кровоизлияния  наступают  при  разрыве  сосудов  хориоидального   сплетения.

Клиническая  картина  характеризуется  глубоким  коматозным   состоянием   с

расстройством  дыхания,  тоническими  судорогами,  опистотонусом.  Дети   не

сосут, не глотают. Безусловные рефлексы угнетены. Зрачки могут быть  сужены,

иногда  определяются   анизокория,   плавающие   движения   глазных   яблок,

горизонтальный,  вертикальный  и  ротаторный   нистагм.   Большой   родничок

напряжен.  Характерны  гипертермия,   центральные   нарушения   вегетативно-

трофических функций в  результате  раздражения  нервных  центров  III  и  IV

желудочков,  диэнцефальной  области.  Если  не  приняты  срочные  меры,   то

внутрижелудочковое   кровоизлияние   нарастает,   расстройство   дыхания   и

сердечной деятельности усугубляется и наступает смерть.

   4.4. Субэпендимарные  кровоизлияния   чаще  являются  результатом   разрыва

мелких вен между хвостатым  ядром и зрительным бугром. Кровоизлияние  нередко

разрушает головку хвостатого ядра. Отмечаются глубокие расстройства  функций

центральной нервной  системы,  нарушение  регуляции  вегетативно-трофических

функций.  При  прорыве  крови  в  боковой  желудочек   развивается   картина

внутрижелудочкового кровоизлияния.

   4.5. Мелкие множественные  кровоизлияния  чаще  встречаются   при  затяжных

родах, преждевременном отхождении вод,  слабости  родовой  деятельности;  их

можно  обнаружить   в   полушариях,   мозжечке,   стволе   мозга.   Причиной

множественных  петехиальных  кровоизлияний  является  кислородное  голодание

мозга.  Новорожденные  беспокойны,  выражение  лица   у   них   болезненное,

отмечаются судороги мышц лица и  конечностей,  рвота,  угнетение  безусловных

рефлексов. Такое состояние может  длиться несколько недель. В последующем  не

редко обнаруживаются  двигательные  расстройства,  эпилептические  припадки,

задержка умственного развития.

    У  новорожденных   не  редко  встречаются  комбинации   различных   видов

кровоизлияний. Дифференциация их в  клинике не всегда удается.  Из  родильных

домов  в  специализированные  стационары  для  детей  с  поражением  нервной

системы  чаще  всего  поступают  больные  с  субарахноидальными  и   мелкими

церебральными кровоизлияниями.

   В настоящее время к   родовой  травме  в  ее  истинном  понимании  относят

только разрывы мозжечкового намета, синусов и магистральных сосудов.  Обычно

это мертворожденные или дети, умершие  в первые  5-7  дней  жизни.  Остальные

случаи,    в    которых    обнаруживаются    петехиальные     кровоизлияния,

преимущественно в оболочках мозга, рассматриваются как последствия  анте-  и

интранатальной гипоксии.  Такие  новорожденные  и  составляют  в  дальнейшем

основной контингент детей с  неврологическими нарушениями.

   Диагностика внутричерепной  родовой  травмы  основывается  на  тщательном

изучении акушерского  анамнеза,  течения  родов,  детальном  неврологическом

обследовании и применении специальных  методов исследования.

   Наряду с поражениями  нервной системы при  внутричерепной  родовой  травме

нередко наблюдаются изменения  со стороны глаз. Сосудистые  системы  мозга  и

глаза тесно связаны между собой, поэтому нарушение  кровообращения  в  мозге

влечения  за  собой  изменения  на  глазном  дне,  выражающиеся  в  отеке  и

кровоизлияниях. Очаги кровоизлияния  могут локализоваться в  области  желтого

пятна, вокруг соска зрительного  нерва, по ходу сосудов и  имеют  вид  полос,

пятен,  “ лужиц ”.Иногда кровоизлияния  бывают повторными. Рассасываются  они

в течении 7-9 дней, а в тяжелых  случаях – через 1-2  месяца.  В  большинстве

случаев они не оставляют после  себя видимых изменений.

   Важное диагностическое  значение при внутричерепной  родовой  травме  имеют

изменения в цереброспинальной  жидкости. В норме  цереброспинальная  жидкость

у новорожденных, как правило, прозрачная, но бывает и  слегка  ксантохромной

в первые 8 дней из-за повышенного содержания  билирубина.  Цитоз  колеблется

от 1 до 25 лимфоцитов в 1 мкл. При внутричерепной  травме  цереброспинальная

жидкость  мутная, с примесью крови, иногда имеет цвет мясных помоев.  Однако

кровь обнаруживается не всегда.  Это  имеет  место  лишь  тогда,  когда  она

попадает в ликворное пространство ( внутрижелудочковые  и  субарахноидальные

кровоизлияния  ).  После  центрифугирования  жидкость  резко  ксантохромная,

содержание белка увеличено  от 0,66 до 1,32 г/л,  а  в  отдельных  случаях  и

более. Цитоз в большинстве случаев  лимфоцитарный, 125-350 клеток  в  1  мкл;

при первой пункции нейтрофилы могут  составлять 50-60%, а  затем  соотношение

быстро меняется. При субарахноидальных  кровоизлияниях  в  цереброспинальной

жидкости обнаруживаются измененные  эритроциты.  Давление  цереброспинальной

жидкости при внутричерепной травме чаще всего повышено до  150-300  мм  вод.

ст. ( норма 80-100 мм вод. ст.).

   Степень  тяжести  клинических   проявлений  не  всегда  прямо   зависит  от

изменения цереброспинальной жидкости.  Иногда  при  тяжелых  неврологических

нарушениях  жидкость  может  быть   нормальной.   Диагностическая   ценность

исследования цереброспинальной  жидкости снижается  после  10-12  дня,  когда

большинство очагов кровоизлияний  рассасывается. Исследования  спинномозговой

жидкости и глазного дна необходимо проводить  всем  детям  с  внутричерепной

травмой.

    Диагностике  субдуральных  кровоизлияний  помогает  эхоэнцефалография   и

субдуральная  пункция.   На   ЭХО-энцефалограмме   обнаруживается   смещение

полушарий более чем на 2 мм. Субдуральную  пункцию  производят  у  наружного

угла большего родничка, а при  его небольших размерах – через  венечный  шов.

В первые дни после рождения из гематомы извлекается жидкая кровь, а позже  –

жидкость коричневого или желтого  цвета с большим содержанием  белка.

   Лечение внутричерепной  родовой  травмы  в  остром  периоде  должно  быть

безотлагательном  и  активным.  Все  дети  должны  находиться  в  специально

оборудованных палатах с централизированной подачей  кислорода,  дыхательными

аппаратами  и  трансфузионными  установками.  Новорожденного  укладывают   в

обогретую постель в возвышенном  положении, к голове  подвешивают  пузырь  со

льдом  или  проводят  сеансы   краниоцеребральной   гипотермии   с   помощью

специальных аппаратов. Холод применяют  в течении  1-2  суток  с  перерывами.

Все процедуры  проводят  с  большой  осторожностью,  чтобы  не  травмировать

ребенка. Если ребенок родился в  состоянии асфиксии,  то  и  после  оживления

его дыхание  еще  остается  недостаточным,  организм  продолжает  испытывать

кислородное голодание, поэтому в  отделении новорожденных следует  продолжать

оксигенотерапию. Детей с внутричерепной травмой  к  груди  не  прикладывают,

кормят  из  бутылочки  или  соски,   а   при   отсутствии   сосательного   и

глотательного рефлексов –  через  зонд.  В  дальнейшем,  по  мере  улучшения

состояния, детей прикладывают к  груди постепенно: вначале 1 раз,  затем  2-3

раза в день и т. д.

    При  нарушении   дыхания  применяют  средства,  возбуждающие  дыхательный

центр, горчичники, пары водного раствора аммиака  (  нашатырного  спирта  ).

При наличии изменений на  глазном  дне  и  в  цереброспинальной  жидкости  в

первую   очередь   проводят    антигеморрагическую,    дегидратационную    и

рассасывающую терапию, чтобы предупредить повторные кровоизлияния,  а  затем

постепенно включают  стимулирующую  терапию.

   С целью повышения свертываемости  крови, укрепления  сосудистой  стенки  и

прекращения применяют викасол, рутин  в сочетании с аскорбиновой кислотой.

   Поскольку нарушения   ликворо- и гемодинамики при   внутричерепной  родовой

травме приводят к отеку мозга, применяют дегидратирующие  средства:  сульфат

магния,  глицерол,  диакарб,   бринальдикс,   лазикс,   маннитол.   Снижению

внутричерепного давления способствует внутривенное введение нативной  плазмы

– 10-15 мл на 1 кг массы тела в течении 4-8 дней.

   При внутричерепной травме, сочетающейся с асфиксией, нередко  имеет  место

дыхательный и метаболический ацидоз. В таких случаях  показано  внутривенное

введение 4-5% раствора гидрокарбоната натрия ( соды ) в количестве 5-10  мл.

Введение щелочных растворов должно контролироваться  показателями  кислотно-

щелочного состояния.

    При  беспокойстве,  резко  выраженном  треморе,   судорогах   наряду   с