Первая помощь при электротравме

      Выделяют   две   принципиально   отличающиеся   методики:   ИВЛ    под положительным  давлением  (аппарат  ИВЛ  обеспечивает  доставку  дыхательной смеси   в   дыхательные   пути   посредством    периодически   генерируемого положительного давления через эндотрахеальную или трахеостомическую  трубку) и ИВЛ с отрицательным давлением (аппарат ИВЛ создает отрицательное  давление вокруг тела больного, которое передается на плевральную  полость,  благодаря чему дыхательная смесь поступает в дыхательные пути).

      Цикл работы любого аппарата  ИВЛ можно подразделить на  4  фазы:  вдох, переключение со вдоха на  выдох,  выдох,  переключение  с выдоха  на  вдох. Манипулирование этими фазами определяет дыхательный объём, частоту  дыхания, продолжительность  вдоха,  инспираторный  поток  газа  и   продолжительность выдоха.

      Режимы ИВЛ определяются по  способу переключения со вдоха на  выдох,  а также по возможности сочетания  респираторной  поддержки  с  самостоятельным дыханием.  Большинство  современных  аппаратов  позволяют  проводить  ИВЛ  в нескольких режимах,  а  в  аппаратах  с  микропроцессорным  управлением  эти режимы  можно  комбинировать.  На  случай  отключения электроэнергии возле каждого  аппарата  ИВЛ  должен  обязательно  находиться мешок  Амбу.  Мешки Амбу  просты,  портативны  и не   требуют   соблюдения электробезопасности.

    

 

УВЛАЖНИТЕЛИ И РАСПЫЛИТЕЛИ

При интубации  трахеи  и высоких скоростях потока свежего газа физиологическая система увлажнения  не функционирует, и слизистая оболочка верхних дыхательных  путей  подвергается дегидратации, нарушается  функция  реснитчатого эпителия  и  др.  во  время вентиляции тепло человеческого тела расходуется на согревание и увлажнение сухих газов. Установка увлажнителя в дыхательный контур сокращает потери  влаги  и тепла. Простейшие  модели  увлажнителя  –   конденсатный   увлажнитель   и влагообменник. Это устройство не поставляет дополнительно тепло или влагу, но  содержит  гигроскопический  материал,  улавливающий выдыхаемую влагу, которая высвобождается с  последующим  вдохом.  Эти  приспособления  играют важную роль у больных с легочными инфекциями или иммунодефицитом.

      В проточных, или пузырьковых увлажнителях  газ  проходит через тёплую  водяную  баню.  Поскольку  повышение  температуры  увеличивает способность газа удерживать водяные пары,  то  нагреваемые  водяные  бани  с термостатом – наиболее эффективные увлажнители.

      Распылители (небулизаторы) разбрызгивают частицы воды в виде  аэрозоля (спрея).   Размер  частиц  зависит от  распыления:   струйные   распылители высокого давления формируют  частицы  5-30  мкм,  тогда  как  ультразвуковые генерируют частицы размером 1-10 мкм.  Увлажнение и согрев дыхательной смеси,  ингаляции  водяных  паров  или бронходилататоров являются дополнительными методами  респираторной терапии. Также к ним относятся расправление ателектазов, при  значительной  закупорке

дыхательных путей вязкой мокротой  отсасывание  её  носоглоточным  катетером или фибробронхоскопом через эндотрахеальную трубку.

 

      ДЕФИБРИЛЛЯТОР

      Современный дефибриллятор, как правило, сочетает в себе три функции:

• Собственно дефибриллятор с возможностью проведения  разряда  наружными «ложками», электродом и с наружных клеящихся пластин;
• Кардиоскопа, при этом сигнал ЭКГ снимается как с ложек дефибриллятора, так и с клеящихся пластин;
• Кардиостимулятора (пейсмекера).

      Факторы, от которых зависит   эффективность  дефибрилляции: 

• расположение  электродов; 
• мощность   разряда; 
• момент   нанесения   разряда относительно   фазы   сердечного   цикла.

Один   электрод   дефибриллятора накладывают справа нижней трети грудины ниже  ключицы,  второй  –  по  левой среднеподмышечной  линии   на   уровне   соска   (стандартное   расположение электродов).  Для  профилактики  ожога  кожи   и   снижения   внутригрудного сопротивления электроды следует смазать  специально  предназначенной  пастой или  проложить   между   ними   и   кожей   марлевые   салфетки,   смоченные физраствором. Если у больного  установлен  кардиостимулятор,  то  электроды дефибриллятора должны находиться на расстоянии не менее 12 см  от  него.  Во время дефибрилляции нужно следить,  чтобы никто из  персонала не  касался металлических частей кровати и больного.

     

 

 

 

МОНИТОРИНГ  АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

      Методика и частота измерения   АД  зависят  от  состояния   больного,  в подавляющем большинстве случаев аускультативное  измерение давления  каждые 30-60   минут   представляет   собой   вполне   адекватный   подход.    Если аускультативно  измерить  АД  невозможно  (например,   при   ожирении),   то

используют  допплерографию или осциллометрию.

        Для   адекватной    работы    автоматических осциллометрических  электронных  мониторов   необходима   последовательность одинаковых пульсовых волн, поэтому они могут давать неправильные  результаты при  аритмиях.  Их  не  следует   применять   при   использовании   аппарата искусственного кровообращения. Тем не менее,  благодаря  быстроте  получения результатов  именно   осциллометрические   мониторы    получили   наибольшее распространение.

      Одним  из  вариантов  допплеровской   методики   является   применение пьезоэлектрических  кристаллов,  которые   регистрируют   боковые   смещения артериальной стенки в систолу и диастолу. На кожу наносится контактный  гель (ни в коем случае не электродный – он  вызывает  коррозию  датчика),  датчик располагают непосредственно над артерией.

      Плетизмография.  Пульсация  артерий  вызывает  преходящее увеличение кровенаполнения  конечностей.  Пальцевой  фотоплетизмограф,   состоящий   из светодиода и фотоэлемента, измеряет изменения объёма пальца.  При  нарушении периферической перфузии данные плетизмографии недостоверны.

      Точность тех методов измерения  АД, при  которых  используют  манжетку, зависит от  её  размеров.  По  длине  резиновая  манжетка  должна  1,5  раза оборачиваться вокруг конечности, а ширина  её  должна  на  20-50%  превышать диаметр конечности.

      В ОРИТ часто используются  автоматические мониторы АД, в  работе которых применяется  одна   из   вышеперечисленных   методик   или   их   сочетание. Автоматический  насос  нагнетает  воздух  в  манжетку  через   установленные интервалы времени. Если воздух нагнетается в манжетку  слишком  часто  и  на протяжении длительного  времени,  то  могут  возникнуть  отёк  конечности  и парезы нервов.  На случай неисправностей  всегда  должен  быть  готов  к работе запасной комплект оборудования для измерения АД.

 

      ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ

      ЭКГ представляет собой запись электрических потенциалов, генерируемых клетками миокарда. Мониторинг  ЭКГ  позволяет  своевременно  диагностировать нарушения   ритма   и   проводимости,   ишемию    миокарда,    электролитные расстройства. Так как вольтаж измеряемых потенциалов невелик,  то  артефакты составляют серьёзную проблему при интерпретации  ЭКГ.  Причиной  артефактов, имитирующих  аритмию,  являются   движения   больного,   смещение   проводов отведений, работа  электрооборудования,  неплотная  фиксация  электродов  на коже.  Мониторные  фильтры,  установленные  в  усилителе,  снижают   частоту усиления артефактов,  но  при  этом  искажают  сегмент  ST,  что  затрудняет диагностику ишемии миокарда. Цифровое отображение ЧСС может быть  ошибочным, если монитор воспринимает в качестве комплекса QRS увеличенный зубец  Т  или артефакт.

      На  тело  больного  накладывают   хлорсеребряные   электроды,   которые подсоединяют к кардиографу проводами. Проводящий гель снижает  электрическое сопротивление кожи, которое дополнительно  можно  снизить  обработкой  места наложения  электродов  раствором  спирта  или  обезжиривающими   средствами.

Звуковые  сигналы, подаваемые при генерации каждого комплекса   QRS, должны  быть  отрегулированы  на   достаточно   высокую   громкость,   чтобы реаниматолог мог легко распознать на слух  нарушения  ЧСС  и  ритма  сердца, даже если его внимание отвлечено другими событиями.

 

      ПУЛЬСОКСИМЕТРИЯ

      Пульсоксиметрия   входит   в   стандарт   обязательного   интра-    и послеоперационного мониторинга. В её  основе  лежат  принципы  оксиметрии  и плетизмографии. Она  предназначена  для  неинвазивного  измерения насыщения артериальной  крови   О₂.   Датчик   состоит   их   источника   света   (два светоэмиссионных диода) и приемника света (фотодиода). Датчик  размещают на пальце руки или ноги, мочке уха  –  т.е.  там,  где  возможно  просвечивание насквозь  перфузируемых  тканей.  Если  периодически  не  менять   положение датчика, то тепло  от  источника  света  или  механическое  сдавление  может вызвать повреждение тканей. Пульсоксиметр не нуждается в калибровке. Большинство моделей пульсоксиметров неточны при низком насыщении О₂  и для всех из них характерно отставание в реагировании  на  изменения  SaO₂  и SpO₂. Датчики, прикрепленные к мочке уха, реагируют на  изменения  насыщения быстрее пальцевых, потому что кровь от лёгких к уху поступает  быстрее,  чем к пальцам. Потерю сигнала вследствие  периферической  вазоконстрикции  можно предупредить,  выполнив  блокаду   пальцевых  нервов растворами  местных анестетиков (не содержащими адреналина!). Причиной появления артефактов  при пульсоксиметрии  могут быть  избыточная  внешняя освещенность, движения, опущение конечности  ниже  уровня  туловища, низкая  перфузия  (низкий  СВ, анемия, гипотония, высокое ОПСС), смещение датчика.

 

      ТЕМПЕРАТУРА

      Противопоказаний  к  мониторингу   температуры  нет,  хотя  иногда   не рекомендуется вводить датчики  в  полые  органы.  Датчики,  сконструированные  как  термопары  или термисторы, предназначены для мониторинга температуры барабанной  перепонки, прямой кишки, носоглотки, пищевода, мочевого пузыря и кожи.  Осложнения  при мониторинге  температуры   обусловлены   травмой   при   введении   датчиков (перфорация прямой кишки или барабанной перепонки).

      Температура барабанной перепонки  теоретически совпадает с температурой мозга, т.к. слуховой канал кровоснабжается из наружной сонной артерии.  Риск травмы при введении датчика, а также  ошибки  в  показателях,  обусловленные изолирующим действием ушной серы, ограничивают применение ушных датчиков.

      Ректальные  датчики  медленно  реагируют  на   изменение   центральной температуры. Назофарингиальные датчики могут вызвать носовое кровотечение, но при условии непосредственного контакта со слизистой измеряют  центральную температуру с достаточно высокой  точностью.  Разница  между  подмышечной  и центральной температурой зависит от кровоснабжения кожи.

     

ГИБКИЙ ВОЛОКОННО-ОПТИЧЕСКИЙ ЭНДОСКОП

      Эндоскопы используются при нестерильных  эндоскопических  манипуляциях, т.е. аппарат вводится в естественные отверстия в  полости  организма  –  это эзофагогастродуоденоскопы,  бронхоскопы,  колоноскопы.   Эндоскоп   является желательным,  но  не  обязательным  инструментом.  С   его   помощью   можно обнаружить локализацию и источник беспокойства пациента.

        Основной  узел  инструмента   представляет  собой  пучок   оптических волокон, передающий свет  и  изображения  путем  внутренних  отражений;  луч света,  попав  в  волокно  на  одном  конце,  выходит   на   противоположном неизменным. Фиброскоп содержит два оптических пучка. Один  из  них передает свет от источника, в то время как другой передает  изображение.  Манипулируя специальным  механизмом,  можно  менять  угол  кривизны  дистального   конца эндоскопа и угол обзора. Аспирационный канал  предназначен  для  отсасывания секрета и инстилляции медикаментов.

      Во  время  обработки  эндоскопов  необходимо  проводить  проверку   на герметичность. При выборе средств и методов для обработки  аппарата  следует ориентироваться  на  рекомендации  компании-производителя  для  того,  чтобы прибор служил верой и правдой. Эндоскопы хранят вертикально подвешенными  на специальных стойках или в специально созданных вентилируемых шкафах.

 

      ОБОРУДОВАНИЕ ДЛЯ ПОДДЕРЖКИ СИСТЕМЫ  МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

      Существует  ряд  состояний,  которые  требуют  катетеризации   мочевого пузыря, без чего невозможен надёжный мониторинг  диуреза.  Следует  избегать катетеризации мочевого пузыря при высоком риске его инфицирования.

      Мягкий резиновый катетер Фолея вводят через уретру в мочевой пузырь  и соединяют с калиброванной ёмкостью для сбора  мочи.  Во  избежание  развития мочевого рефлюкса ёмкость для  сбора  мочи  следует  размещать  ниже  уровня мочевого пузыря. 

      Для лечения и профилактики  уремических состояний применяют   гемодиализ или  гемофильтрацию.   Эти   процедуры   выполняют   при   помощи   аппарата «Искусственная почка» в специализированных отделениях.

 

      ПРОЧИЕ ВИДЫ ОБОРУДОВАНИЯ

      Инфузоматы (инфузионные насосы) разделяют на  два типа:  шприцевые и волюметрические.

      В шприцевом насосе цилиндр шприца закреплен неподвижно,  в  то  время  как толкатель с заданной  скоростью  продвигает  поршень  шприца.  Шприцевые насосы способны работать  от  аккумулятора,  обеспечивают  высокую  точность даже при очень  низкой  скорости  инфузии.  Некоторые модели  автоматически  распознают тип и объём шприца. В ряде моделей  запрограммирована  информация о наиболее распространенных  препаратах.  Если  шприцевой  насос  расположен значительно выше больного, то  помимо  заданной  инфузии  может происходить непреднамеренная инфузия под действием силы тяжести. Перед подсоединением  к венозной системе больного инфузионную  линию следует заполнить раствором.