Поджелудочная железа

1. Алкогольный

2. Лекарственный (иммунодепресанты, антибиотики, сульфаниламиды, индометацин, глюкокортикостероиды, эстрогены, гипотиазид, фуросемид и др.) П. Инфекционный

1. Вирусы (гепатита В  и С, эпидемического паротита)

2. Цитомегаловирусная  инфекция и др.

III. Билиарнозависимый

1. Желчнокаменная болезнь

2. Патология дуоденального  протока и желчевыводящих путей .

IV. Дисметаболический

1 Гиперлипедимия

2. Гиперпаратириоз

3. Гемохрамотоз

V. Идиопатический

 

Клиника

Клиническая картина  ХП в фазе обострения вариабельна,  но обычно включает боль в эпигастральной области и левом подреберье, у части больных — экзокринную и эндокринную недостаточность.

При ХП могут быть обострения по клинике, не отличающиеся от ОП с развитием осложнений.

Боль в верхней половине живота с иррадиацией в спину, а иногда и первоначально возникающая  в поясничной области может быть единственным субъективным симптомом заболевания.

Причины и механизмы  развития болей при ХП неоднородны:

1. Острое воспаление ПЖ (повреждение паренхимы и капсулы).

2. Псевдокисты с перифокальным  воспалением.

3. Обструкция и дилатация  панкреатического и желчного  протоков.

4. Периневральное воспаление.

5. Давление на окружающие  нервные сплетения увеличенной и воспаленной ПЖ.

6. Стеноз нисходящего  отдела двенадцатиперстной кишки  и ее дискинезия.

7. Наличие и обострение  сопутствующих заболеваний.

Для болей, обусловленных  обструкцией панкреатического протока и наличием псевдокист, характерно значительное их усиление после еды. Прием антисекреторных препаратов, а также панкреатина (креона) значительно уменьшает болевой синдром.

Прием алкоголя обычно усиливает  боль или обусловливает ее появление.

В поздней стадии ХП по мере разрастания фиброзной ткани в ПЖ боли уменьшаются и спустя много лет могут исчезнуть, но при этом нарастают симптомы, обусловленные внешнесекреторной недостаточностью (поносы, падение МТ, стеаторея и др.). Но если боль становится постоянной и прогрессивно уменьшается МТ, то необходимо заподозрить рак ПЖ и провести необходимые исследования.

Падение МТ(массы тела) при ХП связано с ограничением объема пищи из-за болей, появляющихся после еды, а также в результате мальабсорбции, обусловленной внешнесекреторной  недостаточностью ПЖ (дефицит панкреатических протеаз). Стул при этом становится неоформленным, сероватым, большого объема, с неприятным запахом, с видимыми каплями жира после сливания унитаза (стеаторея). Однако если больной уменьшает прием жирной пищи или в терапии использует панкреатические ферменты, то проявление стеатореи уменьшается и даже может исчезнуть. Дефицит секреции липазы и бикарбонатов приводит к мальабсорбции жира, но дефицит жирорастворимых витаминов (А, D, Е, К) наблюдается редко, т.е. обычно у больных ХП не бывает повышенной кровоточивости (дефицит витамина К),

снижения адаптации  зрения к темноте (дефицит витамина А), оссалгий в результате остеопороза и остеомаляции (дефицит витамина D), нарушений, связанных с усилением перекисного окисления липидов (дефицит витамина Е).

Однако у больных ХП нередко имеет место гипокальцие-мия, обусловленная избыточным его выведением в связи с образованием мыл в толстой кишке.

У части больных ХП возникает дефицит витамина В-12 в  результате нарушения отщепления последнего от гастромукоп-ротеина панкреатическими протеазами. Однако клинические признаки недостаточности витамина В -12 встречаются редко, так как назначение ферментных препаратов и продуктов, богатых витамином В -12, очень быстро компенсирует данное нарушение.

Нарушенная толерантность  к глюкозе и явный сахарный диабет выявляются у 30% больных ХП. В основе его развития лежит поражение всех клеток островкового аппарата ПЖ, в результате чего возникает дефицит не только инсулина, но и глюкагона. Это объясняет особенности течения панкреатического сахарного диабета: склонность к гипогликемиям, потребность в низких дозах инсулина, редкое развитие кетоацидоза и сосудистых осложнений.

При осмотре больного ХП наряду с похуданием на коже груди, живота и спины могут быть выявлены ярко-красные пятна правильной округлой формы, не исчезающие при надавливании (симптом «красных капелек»), сухость и шелушение кожи, глоссит, стоматит, обусловленные гиповитаминозами.

Иногда наблюдается  желтушность кожи и видимых слизистых оболочек, которая может быть обусловлена нарушением проходимости общего желчного протока, сопутствующим циррозом печени, но более частой причиной появления желтушности является рак ПЖ.

При пальпации живота у больного ХП обычно выявляются (раздутые кишечные петли и болезненность в эпигастральной I области и левом подреберье.

Наличие асцита и других признаков портальной гипертен зии  у больного ХП дает основание провести дифференциаль ную диагностику с алкогольным циррозом печени (около 10% больных с ХП) и только после этого связывать их с возможным тромбозом селезеночной и воротной вены.

При поражении головки  поджелудочной железы локальная  пальпаторная болезненность отмечается в так называемой панкреатической точке Дежардена либо в более широкой холедохо-панкреатической зоне Шоффара. Нередко выявляется болезненная зона в левом реберно-позвоночном углу (симптом Мейо — Робсона). В ряде случаев при ХП удается пальпировать увеличенную и уплотненную ПЖ. При ее пальпации возникает боль, отдающая в спину.

Некоторое диагностическое  значение может иметь систолический шум, выслушиваемый в эпигастральной области при полном выдохе, возникающий вследствие сдавления брюшной части аорты или чревного ствола увеличенной и уплотненной ПЖ.

Обследование

Обязательные лабораторные исследования

Однократно

• Общий анализ крови

• Общий анализ мочи

• Общий билирубин  и фракции

• АсАТ, АлАТ

• ЩФ, ГГТП

• Амилаза крови

• Липаза крови

• Копрограмма

• Сахар крови

• Кальций крови

• Общий белок и  фракции

 

Обязательные инструментальные исследования

Однократно

• Обзорный рентгеновский снимок брюшной полости

• УЗИ органов брюшной  полости (комплексно)

• ЭРХПГ

Двукратно

• УЗИ поджелудочной  железы Дополнительные исследования по показаниям

Двукратно

• Лапароскопия с прицельной биопсией поджелудочной железы

• КТ поджелудочной железы

• Коагулограмма

• Сахар крови после  Приема глюкозы (сахарная кривая)

 

Консультации специалистов обязательные: хирурга, эндокринолога.

Результаты   обследования -Исследование крови

1. Сывороточная амилаза  может оказаться повышенной только  при выраженном обострении ХП и обычно остается нормальной в межболевой период.

2. Исследования сывороточного  альбумина и факторов свертывания крови могут выявить их нарушения, обусловленные сопутствующим циррозом печени или нарушением всасывания. Снижение в сыворотке крови кальция также дает основание заподозрить синдром мальабсорбции. Повышение щелочной фосфатазы позволяет предположить наличие билиарной обструкции (если одновременно повышен уровень ГГТП) или, реже, остеомаляцию (если ГГТП в пределах нормы).

3. Если через 2 ч после приема 75 г глюкозы уровень ее в крови превышает 8 ммоль/л, но не более 11 ммоль/л, то это свидетельствует о нарушенной толерантности к глюкозе, а при уровне глюкозы 11,1 ммоль/л и более выставляется диагноз сахарного диабета.

Оценка экзокринной функции ПЖ

1. Наличие при ХП  клинических признаков мальабсорбции обычно нуждается в подтверждении ее с помощью специальных методов исследования экзокринной функции ПЖ.

2. Функциональные исследования  экзокринной функции могут быть  проведены только для того, чтобы с их помощью интерпретировать те минимальные изменения, которые были обнаружены при ЭРХПГ, или тогда, когда это исследование не было проведено из-за отсутствия возможности.

3. Капли жира в стуле  указывают на синдром мальабсорбции, но их отсутствие не исключает наличия стеатореи, и поэтому этот симптом недостаточно информативен. В некоторых лабораториях определяют количество жира в кале (норма менее 5 г/сут., при пребывании больного на рационе, содержащем не  менее 100 г жира)

Диагностические исследования

1. Обзорный рентгеновский  снимок живота (30% больных ХП в  поздней стадии болезни имеют  кальцификаты в ПЖ).

2  При хроническом  панкреатите ультразвуковая картина  зависит от стадии процесса, давности  и характера заболевания.

На ранних этапах развития хронического панкреатита каких-либо отклонений в ультразвуковом изображении поджелудочной железы может не быть. В дальнейшем, по мере развития процесса и повторяющихся обострениях, а также в случаях, когда хронический панкреатит явился исходом острого или панкреонекроза, выявляется неоднородность структуры железы с преобладанием более эхогенного фона с гиперэхогенными участками различной величины, отражающими развитие фиброзной ткани.

Необходимо отметить, что у практически здоровых людей  старше 50 лет поджелудочная железа может выглядеть гиперэхогенной за счет возрастных изменений, заключающихся в развитии фиброзной ткани и жировых отложений. У тучных людей отмечается жировая инфильтрация поджелудочной железы, что также проявляется ги-перэхогенностыо структуры. И в том, и в другом случае структура железы в отличие от таковой при хроническом панкреатите выглядит более однородной.

Контуры поджелудочной  железы при хроническом панкреатитес течением времени деформируются и выглядят неровными. Главный проток расширяется. Расширение протока может быть равномерным или четкообразным. По ходу протока и в толще железы могут определяться конкременты (микро- и макролиты), имеющие вид гиперэхогенных очажков различной величины, за наиболее эхоген-ными из которых заметна ультразвуковая тень. Встречаются кисты.

При обострении хронического панкреатита выявляются ультразвуковые признаки отека тканей поджелудочной железы. Они проявляются увеличением размеров того или иного отдела, редко — всей железы; значительным снижением эхогенности . При этом на фоне общего снижения эхогенности, как правило, остаются заметными очажки с повышенным уровнем отражений, свидетельствующие о наличии фиброза железы, присутствия конкрементов и др. Может иметь место смещение или сдавление нижней полой, воротной и селезеночной вен; при локализации процесса в головке — расширение желчевыводящих путей.

В ряде случаев за увеличенным  гипоэхогенным участком может следовать умеренно выраженное дистальное усиление и приходится проводить дифференциальную диагностику с кистой поджелудочной железы. Динамический ультразвуковой контроль при этом будет иметь решающее значение. В ряде случаев с нарастанием лейкоцитарной инфильтрации междольковой соединительной ткани и всех слоев протоков, десквамации эпителия, появления слизисто-гнойного экссудата в протоках и др. ультразвуковая картина претерпевает изменения: пораженный участок становится более эрогенным, увеличивается число гиперэхогенных очажков, расширяется главный проток, в нем могут стать заметными мелкие конкременты.

При более тяжелом  течении могут формироваться  мелкие гнойники или более крупные абсцессы. Последние имеют вид округлых участков с нечеткими контурами, сливающимися с окружающими тканями; за ними может появиться нечеткое дистальное усиление. На месте гнойного расплавления тканей иногда образуется псевдокиста, которая имеет характерные ультразвуковые признаки.

При распространении  гнойного процесса за пределы поджелудочной железы контуры последней становятся расплывчатыми, поджелудочная железа теряет свои характерные очертания. Могут быть выявлены тромбы в нижней полой, воротной и селезеночной венах; жидкость под диафрагмой, отлогих местах живота, в плевральных синусах.

Обострение хронического панкреатита может сопровождаться деструкцией ткани железы. При остром некрозе поджелудочной железы отмечаются значительное, чаще локальное, увеличение одного из ее отделов, дезорганизация структуры железы с наличием участков неправильной формы, отражения от которых незначительны;

за ними может следовать дистальное усиление.

При частых обострениях  размеры поджелудочной железы не достигают нормальных, остаются увеличенными; усиливается неоднородность структуры с чередованием гипо- и гиперэхогенных участков; контуры железы неровные; может иметь место сдавление нижней полой, воротной и селезеночной вен, верхней брыжеечной артерии. По ультразвуковым признакам такую (псевдотуморозную) форму хронического панкреатита необходимо дифференцировать от опухоли поджелудочной железы.

С течением времени происходят атрофия паренхимы железы, значительное разрастание соединительной ткани; поджелудочная железа уменьшается в размерах и имеет вид тонкого гиперэхогенного тяжа; главный проток нередко остается расширенным, просматриваются кисты.

3. ЭРХПГ — «золотой  стандарт» для выявления деформации главного панкреатического протока, а также для проведения дилатации его. Эндоскопическая баллонная дилатация стриктур и литотрипсия являются возможной альтернативой хирургическому лечению. Стриктуры панкреатических протоков обусловливают стаз и кальцификацию ПЖ. Эти изменения в протоках нередко являются причиной повторных эпизодов обострения ХП. Минимальные изменения в протоках, обнаруженные при ЭРХПГ, если персистируют симптомы заболевания, являются основанием к повторному проведению этого исследования.

4. Компьютерная томография  позволяет выявить очаги обызвествления, некроза и кисты в ПЖ, вместе с тем трудно установить фиброз, свойственный ХП.

 

Лечение:

  В основу терапии  ХП положены 3 принципа: