Поликистоз почек, печени

Федеральное государственное  автономное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Белгородский государственный национальный исследовательский университет»

 

Медицинский институт

Факультет лечебного  дела и педиатрии

Кафедра внутренних болезней №2

Цикл  внутренних болезней

 

История болезни

Ф.И.О. пациента: Егорова Нина Ивановна

Возраст пациента: 65 лет (1.02.1948 г.)

Клинический диагноз: Поликистоз почек, печени. Двусторонний вторичный пиелонефрит. Фаза обострения. Гипертоническая форма. Вторичная анемия. Хроническая почечная недостаточность (терминальная стадия). Программный гемодиализ.

 

                                                                                     

Белгород, 2013

 

Паспортная часть.

Ф.И.О.: Егорова Нина Ивановна

Возраст: 65 лет (1.02.1948 г.)

Место жительства: с.Стрелецкое ул.Мира,33

Место работы: не работает, инвалид  II группы

Дата поступления: 10.10.2013 г.

Диагноз при поступлении: Хроническая почечная недостаточность неуточненная.

Диагноз клинический: Поликистоз почек, печени. Двусторонний вторичный пиелонефрит. Фаза обострения. Гипертоническая форма. Вторичная анемия. Хроническая почечная недостаточность (терминальная стадия). Программный гемодиализ.

 

 

Жалобы.

На умеренные боли в поясничной области, общую слабость, привкус железа во рту, снижение зрения, головную боль, снижение аппетита, «мелькание мушек» перед глазами, одышку при незначительной физической нагрузке, тошноту в утренние часы.

 

Anamnesis morbi.

Поликистоз  почек, печени выявлен в 1995 году, тогда же прооперирована по поводу нагноения кисты правой почки. Неоднократно лечилась ТО ЦРБ по месту жительства. Ухудшение самочувствия с января 2013 года, в биохимических анализах крови выявлена ХПН. В сентябре 2013 года, нарастание одышки, тошнота, зафиксирована уремия. Госпитализирована в нефрологическое отделение для проведения программного гемодиализа. Решение комиссии по отбору на программный гемодиализ от 9.10.13 г.

Anamnesis vitae.

Родилась в Белгородской области в 1948 году. Росла и развивалась  соответственно возрасту, в учебе и физическом развитии не отставала от сверстников. Работала учетчицей в колхозе. Проживает в отдельном доме со всеми удобствами, материально обеспеченна удовлетворительно. Питается 3 раза в день разнообразной горячей пищей в достаточном количестве. Живет с мужем. Имеет двоих детей. Вредных привычек нет. Аллергологический анамнез не отягощен. Венерические заболевания, гепатит, туберкулез отрицает. Гемотрансфузий не было. Отмечает поликистоз почек у матери и дедушки. В 1995 году оперирована по поводу нагноения кисты правой почки.

 

 

Status praesens objectivus.

Состояние больной   тяжелое.  Сознание ясное.  Положение активное.  Поведение адекватное. Нормостенический  тип конституции. Температура тела 36,9С, АД 140/85. Кожные покровы бледные,  чистые,  влажные. Ногти  овальной  формы,  ломкость,  деформация  ногтевых пластинок отсутствует. Видимые слизистые оболочки бледно  цвета. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Отеков нет. Пастозности нет. Периферические лимфатические узлы: подглоточные, яремные, паховые, шейные, затылочные не пальпируются. Область щитовидной железы не увеличена, щитовидная железа не изменена, не пальпируется, болезненности при пальпации нет. Вторичные половые признаки развиты соответственно полу и возрасту.Молочные железы: правильной формы, соски симметричные, уплотнения не пальпируются. Мышечная система: Развита хорошо. Болезненности при пальпации нет. Костно-суставной аппарат:  Без  видимых   изменений. Грудная клетка обычной формы. Суставы обычной конфигурации,  при пальпации безболезненные, активная и пассивная подвижность сохранена.

Система органов дыхания.

Грудная клетка обычной  формы,  симметричная. Обе половины ее равномерно и активно участвуют в акте дыхания.Тип дыхания – грудной.  Дыхание ритмичное с частотой  20 дыхательных движений в минуту.  Грудная клетка безболезненная, эластичная. Ключицы расположены симметрично. Ход ребер косой. Эпигастральный угол прямой.Позвоночник не деформирован. лопатки расположены на одном уровне

Топографическая перкуссия легких. Нижние границы легких.

	правое	левое
l. parasternslis	верх. край 6-го ребра	-------
l. medioclavicularis	ниж. край 6-го ребра	-------
l. axillaris anterior	7 ребро	7 ребро
l. axillaris media	8 ребро	8 ребро
l. axillaris posterior	9 ребро	9 ребро
l. sсapularis	10 ребро	10 ребро
l. paravertebralis	остистый отр. XI грудного позвонка	остистый отр. XI грудного позвонка

Высота стояния верхушек по передней поверхности:  справа: 3,4 см; слева: 4 см; по задней поверхности: на уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка. Активная подвижность легочных краев по l. sсapularis: справа 7 см; слева  8 см на выдохе и на вдохе.При сравнительной перкуссии во всех  отделах  легких выслушивается ясный легочный звук.Аускультация: над всей поверхностью легких  выслушивается везикулярное дыхание.Побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония: по всем полям выслушивается равномерно в симметричных точках.

Сердечно-сосудистая система.  

При осмотре области сердца сердечный  горб не определяется. Верхушечный  толчок визуально не определяется. Сердечный толчок и другие патологические пульсации отсутствуют. При пальпации области сердца верхушечный толчок определяется в 5 межреберье слева, на 1,5 см. кнутри от среднеключичной линии: не уширен, не усилен, нормален по высоте и амплитуде. Систолическое и диастолическое дрожание не определяется. Границы относительной тупости сердца: левая - расширена на 1,5 см. от левой среднеключичной линии, верхняя - в 3 межреберье слева, правая - по правому краю грудины. Границы абсолютной тупости сердца: левая расширена на 2,0см. от левой среднеключичной линии, верхняя- 4 межреберье слева, правая - левый край грудины. Сосудистый пучок не выходит за края грудины. При аускультации: тоны приглушены, ритм сердечных сокращений правильный, с частотой 78 ударов в минуту. Выслушивается систолический шум. Расщепления, раздвоения, дополнительных тонов нет.

При осмотре – видимой  пульсации артерий нет. При пальпации  височных, общих сонных, подключичных, подмышечных, плечевых, лучевых, бедренных, подколенных, задних большеберцовых артерий, артерий тыла стопы пульсация имеется, симметричная. Пульсация дуги аорты слабая, брюшной аорты слабая. Сосудистая стенка мягкая, эластичная, безболезненная. При аускультации артерий шумы не выслушиваются. Пульс на лучевых артериях ритмичный, с частотой 78 удара в минуту, умеренного наполнения, напряжения, нормален по величине и форме. Pulsus differens отсутствует. АД 160\100 мм рт. ст. на обеих руках. Вены шеи, грудной, передней брюшной стенки, верхних конечностей не набухшие, без узловатостей, уплотнений не содержат, безболезненны. Вены нижних конечностей умеренно набухшие.

 

Пищеварительная система.

Живот правильной формы, симметричный, брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. 

При  поверхностной пальпации   живот  мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Глубокая пальпация: В  левой подвздошной области определяется безболезненное, плотной эластической консистенции, смещающаяся неурчащая  сигмовидная кишка. Слепая кишка  пальпируется в правой подвздошной области,  безболезненная, подвижная, слегка урчащая.Поперечно-ободочная кишка  обычной  консистенции,  на уровне пупка.

Гепато–билиарная  система.

Печень: Область правого подреберья не выбухает. Пульсация в области печени отсутствует. Размеры печеночной тупости по Курлову: верхний край печеночной тупости (по среднеключичной линии) на уровне 4 ребра. Нижний край: по правой среднеключичной линии-9 см, по передней срединной линии-8 см, по левой реберной дуге-7,5 см. Край печени не выходит за край реберной дуги, при пальпации: острый, мягкий, ровный, безболезненный.

Желчный пузырь: Не пальпируется, область его проекции (место пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой) безболезненная. Симптом Кера, Грекова-Ортнера, Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) – отрицательные. Болезненность в пузырной, реберно-позвоночной и акромиальной точках отсутствует.

Поджелудочная железа: Не пальпируется. Область ее проекции безболезненная.

Мочевыделительная система.

 

Кожа  в  проекции органов мочеполовой  системы при  осмотре не  изменена. Почки пальпируются с обеих сторон, увеличены в размерах, плотной консистенции, поверхность неровная (за счет кистозных изменений). Правая  почка пальпация  умеренно болезненна, левая почка – пальпация умеренно болезненная. Симптомы поколачивания положительны с обеих сторон, слева больше чем справа. Мочевой пузырь пальпируется непосредственно над лобковым  сочленением, эластичный, безболезненный, уплотнений  при пальпации не  обнаружено. Пальпация мочеточниковых точек с обеих  сторон безболезненна. Мочеиспускание безболезненное, регулярное.

Нервная система.

Сознание ясное, контактирует легко. Настроение ровное, спокойное. Сон  хороший, беспокоят головные боли, возникающие  с утра (в основном) или днем, постоянного характера, локализованную в лобно-теменных долях, ощущение - «тяжелой головы». Зрение ослаблено (дальнозоркость), слуховые и вкусовые ощущения не изменены.

Опорно-двигательный аппарат.

Кости конечностей, грудной  клетки, черепа не изменены, ощупывание поколачивание болезненность не вызывает. Мышцы развиты умеренно, тонус их снижен,  при пальпации уплотнений не содержат, безболезненны. Суставы конечностей не утолщены, имеют свойственную им конфигурацию, пальпаторно безболезненны, при движении бесшумные. Объем движений характерен для каждой пары суставов.

Кисть: Удерживает взятые в руку предметы. Выпрямленная кисть с предплечьем  составляет прямую линию. Тал пясть  не западает. Тенор и гипотенор  выражены хорошо.

Позвоночник, голова: Узелков на волосистой части головы и остистых отростков нет. Поколачивание по черепу и позвонкам не вызывает. Слабо выражены шейный и поясничный лордоз, грудной кифоз.

Симптом Шобера отрицательный. Симптом Томайера - отрицательный. Осанка прямая. Походка ровная. Мышечная сила удовлетворительная. Утолщений периферических фаланг пальцев рук  и ног нет. Переломов в анамнезе нет. Конфигурация суставов в норме, отеки отсутствуют, подвижность неограничена.

 

Предварительный диагноз.

На основании жалоб (на умеренные боли в поясничной области, общую слабость, привкус железа во рту, снижение зрения, головную боль, снижение аппетита, «мелькание мушек» перед глазами, одышку при незначительной физической нагрузке, тошноту в утренние часы), анамнеза (поликистоз почек, печени выявлен в 1995 году, тогда же прооперирована по поводу нагноения кисты правой почки, неоднократно лечилась ТО ЦРБ по месту жительства; отмечает поликистоз почек у матери и дедушки), объективного осмотра (почки пальпируются с обеих сторон, увеличены в размерах, плотной консистенции, поверхность неровная (за счет кистозных изменений), правая  почка пальпация  умеренно болезненна, левая почка – пальпация умеренно болезненная, симптомы поколачивания  положительны с  обеих  сторон, слева больше чем справа) можно поставить следующий предварительный диагноз:  Поликистоз почек, печени. Двусторонний вторичный пиелонефрит. Фаза обострения. Гипертоническая форма.

План обследования.

1. Общий анализ крови

2. Анализ группы крови и резус-фактора
3. Общий анализ мочи
4. Бактериологическое исследование (посев мочи на бактериурию)
5. Биохимический анализ крови
6. Анализ мочи по Нечипоренко
7. ИФА-диагностика
8. ЭКГ
9. УЗИ органов брюшной полости
10. Рентгенография органов грудной полости

Результаты лабораторно - инструментальных исследований.

1. Клинический анализ крови.

СОЭ 50 мм/ч, гемоглобин 95 г/л, эритроциты 3,08*10¹², ЦП 0,93, гематокрит 0,30, тромбоциты 313*10⁹/л, лейкоциты 9,2*10⁹/л, нейтрофилы 7,3*10⁹/л, лимфоциты 1,5*10⁹/л, моноциты 0.4*10⁹/л

 

2. Анализ группы крови и резус-фактора.

Группа крови В (III)

Резус фактор - отрицательный

 

3. Общий анализ мочи

Цвет соломенный, реакция  кислая, удельный вес 1010, прозрачность не полная, белок 0,67 г/л, сахар 23 ммоль/л, ацетон отр.

Микроскопия осадка –  эпителиальные клетки плоские полиморфные, скудно; лейкоциты 4-5-6 в п.з., эритроциты 0-1-0 в п.з, цилиндры обнаружены, гиалиновые 1-1-0 в п.з, бактерии +++

 

4.Бактериологическое  исследование.

Посев мочи на бактериурию  – степень обсеменения 5 тыс. в 1 мл КОЕ/мл, выяылены микроорганизмы- выделены микроорганизмы в ассоциации, рекомендуется повторить забор материала.

 

5. Биохимический анализ крови

Железо 22,1 мкмоль/л, общий белок 71,8 г/л, мочевина 46,5 ммоль/л, креатинин 1042 мкмоль/л, билирубин общий 7,3 мкмоль/л, холестерин 4,8 ммоль/л, кальций 1,75 ммоль/л, фосфор 3,18 ммоль/л, ЛДГ 193,7 ЕД/л, АСТ 7,0 ЕД/л, АЛТ 5,7 ЕД/л, ГГТ 15,0 ЕД/л