Правовое регулирование трансплантации органов

§2. Изъятие органов и (или) тканей у живого донора для  трансплантации

Изъятие органов и (или) тканей у живого донора для их трансплантации может осуществляться только в интересах здоровья реципиента и в случае отсутствия пригодных для трансплантации органов и (или) тканей трупа или альтернативного метода лечения, эффективность которого сопоставима с эффективностью трансплантации органов и (или) тканей.

Донором может быть только дееспособный гражданин, достигший 18-летнего возраста, а донором крови - гражданин в  возрасте от 18 до 60 лет. Таким образом, согласие родителей использовать органы (ткани) своего ребенка-донора для трансплантации не имеет юридической силы.

Изъятие органов и тканей не допускается, если установлено, что они принадлежат лицу, страдающему болезнью, опасной для жизни и здоровья реципиента (например, раком, СПИДом).

Живой донор должен обязательно  находиться с реципиентом в генетической связи, за исключением случаев пересадки  костного мозга и переливания  крови.

Донором на территории России может  стать каждый человек независимо от гражданства.

Согласие донора должно быть добровольным и дано в письменной форме. Не допускается изъятие органов и тканей у лиц, находящихся в служебной или иной зависимости от реципиента. Такие действия подпадают под ч. 2 статьи 120 Уголовного кодекса. Согласие на донорство не должно даваться под влиянием психического или физического воздействия. Предусмотрено, что донор вправе требовать от учреждения здравоохранения полной информации о возможных осложнениях для его здоровья в связи с предстоящей трансплантацией, т.е. согласие донора должно быть осознанным.

Перед операцией донор  должен пройти всестороннее медицинское  обследование, а консилиум врачей-специалистов констатировать, что после трансплантации донору не будет причинен значительный вред. У живого донора может быть изъят только парный орган, часть органа или ткани, отсутствие которых не влечет за собой необратимого расстройства здоровья.

Донор вправе требовать  от учреждения здравоохранения полной информации о возможных осложнениях  для его здоровья в связи с  предстоящим оперативным вмешательством по изъятию органов и тканей. Донор может получить бесплатное лечение (в том числе медикаментозное) в связи с проведенной операцией.

Письменное согласие реципиента, а отличии от донорского, желательно, но не необходимо. В случае, когда состояние здоровья реципиента критическое, и получить согласие от него или его родственников не представляется возможным, закон предоставляет врачам возможность приступить к операции без согласия больного. Трансплантация применяется на основе медицинских показаний и только в случае, если другие медицинские средства не могут гарантировать сохранение жизни больного либо восстановление его здоровья.

§3. Изъятие органов и (или) тканей у трупа.

В связи с тем, что необходимо наличие генетической связи живого донора с реципиентом и что изъятие органов и тканей не должно наносить значительный вред здоровью живого донора, до 90% трансплантаций производится с применением трупных трансплантатов.¹⁹

Для того чтобы изъятие  и пересадка органа и (или) ткани  от трупа были правомерными, необходимо соблюдение юридических и медицинских условий проведения этих операций.

Действующими правовыми  нормами предусмотрены следующие  юридические условия изъятия  и трансплантации органов или  тканей у трупа:

1) смерть донора должна  быть установлена в определенном порядке;

2) наличие разрешения  главного врача учреждения здравоохранения  на изъятие органа и ткани  у трупа;

3) должно учитываться  волеизъявление сторон на проведение  этих операций.

Среди медицинских условий  необходимо выделить следующие:

1) наличие подтверждения  медицинской обоснованности этих  операций для спасения жизни  или улучшения здоровья реципиента (должна существовать достаточно  большая вероятность успеха их  проведения);

2) пригодность донора  по состоянию здоровья;

3) совместимость донора и реципиента.²⁰

Федеральный закон от 12 января 1996 г. N 8-ФЗ "О погребении и похоронном деле" предлагает гражданам  несколько вариантов распоряжения своим телом после смерти. В  письменной или в устной форме  в присутствие свидетелей лицо может сделать волеизъявление:

• о согласии или несогласии быть подвергнутым патологоанатомическому вскрытию;
• о согласии или несогласии на изъятие органов и (или) тканей из его тела;
• быть погребенным на том или ином месте, по тем или иным обычаям или традициям, рядом с теми или иными ранее умершими;
• быть подвергнутым кремации;
• о доверии исполнить свое волеизъявление тому или иному лицу.

В случае отсутствия волеизъявления умершего право на разрешение вышеуказанных  действий имеют родственники, либо законный представитель умершего, а при отсутствии таковых иные лица, взявшие на себя обязанность осуществить погребение умершего.

Согласно статье 47 Закона об основах охраны здоровья, совершеннолетний дееспособный гражданин может в устной форме в присутствии свидетелей или в письменной форме, заверенной руководителем медицинской организации либо нотариально, выразить свое волеизъявление о согласии или о несогласии на изъятие органов и тканей из своего тела после смерти для трансплантации (пересадки) в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. В случае отсутствия волеизъявления совершеннолетнего дееспособного умершего право заявить о своем несогласии на изъятие органов и тканей из тела умершего для трансплантации (пересадки) имеют супруг (супруга), а при его (ее) отсутствии - один из близких родственников (дети, родители, усыновленные, усыновители, родные братья и родные сестры, внуки, дедушка, бабушка).

В случае смерти несовершеннолетнего  или лица, признанного в установленном  порядке недееспособным, изъятие  органов и тканей из тела умершего для трансплантации (пересадки) допускается на основании испрошенного согласия одного из родителей.

Информация о наличии  зафиксированной воли человека вносится в медицинскую документацию. Любой  врач, взявший в руки историю болезни, сможет узнать решение лица касательно изъятия его органов.

Таким образом, тела некоторых  умерших становятся легальным источником органов и тканей. При заборе трансплантатов у лиц, умерших в учреждениях здравоохранения, необходимым также является разрешение главного врача учреждения здравоохранения, установление факта смерти консилиумом врачей-специалистов. Если требуется проведение судебно-медицинской экспертизы, необходимо дополнительное разрешение на изъятие судебно-медицинского эксперта и уведомление об этом прокурора. Определяя условия и порядок изъятия органов и (или) тканей у трупа с целью пересадки нуждающемуся в этом реципиенту, Закон о трансплантации установил в статье 8 четко выраженный запрет на такое изъятие в случае, когда учреждение здравоохранения на момент изъятия было поставлено в известность о том, что при жизни данное лицо либо его близкие родственники или законный представитель заявили о своем несогласии на него. Медицинские работники несут ответственность за нарушения права лица на достойное обращение с телом после смерти.

Определение момента  смерти производится в соответствии со статьей 66 Закона об основах охраны здоровья. В процессе умирания выделяют стадии: агонию, клиническую смерть, смерть мозга и биологическую смерть. Все эти стадии, кроме биологической смерти обратимы или частично обратимы, в случае же последней никакие медицинские манипуляции не могут привести к оживлению человека. До наступления биологической смерти гражданин является субъектом права, поэтому медицинские работники обязаны оказывать ему медицинскую помощь.

Заключение о смерти дается на основе констатации гибели головного мозга (регистрируемой даже при работающем сердце и искусственной  вентиляции легких), Приказ Министерства здравоохранения РФ от 4 марта 2003 г. N 73 "Об утверждении Инструкции по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий" определяет, что реанимационные мероприятия прекращаются только при признании этих мер абсолютно бесперспективными или констатации биологической смерти, а именно:

• при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга, в том числе на фоне неэффективного применения полного комплекса мероприятий, направленных на поддержание жизни;
• при неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций в течение 30 минут.²¹

Введение временного критерия продолжительности реанимационных мероприятий при очевидном с  медицинской точки зрения летальном  исходе обусловлено необходимостью быстрого принятия решения об изъятии органов и тканей для пересадки.

Приказ Минздрава РФ от 20 декабря 2001 г. N 460 "Об утверждении  Инструкции по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга" определяет, что диагноз смерти мозга устанавливается комиссией врачей лечебно-профилактического учреждения, где находится больной, в составе реаниматолога-анестезиолога с опытом работы в отделении интенсивной терапии и реанимации не менее 5 лет и невролога с таким же стажем работы по специальности.

Для проведения специальных  исследований в состав комиссии включаются специалисты по дополнительным методам  исследований с опытом работы по специальности  не менее 5 лет, в том числе приглашаемые из других учреждений на консультативной  основе. Основным документом является протокол установления смерти мозга, который имеет значение для прекращения реанимационных мероприятий и для изъятия органов. В протоколе установления смерти мозга должны быть данные всех исследований, фамилии, имена и отчества врачей-членов комиссии, их подписи, дата, час регистрации смерти мозга.

По этому вопросу  стоит отметить громкое дело врачей реанимационного отделения 20-й городской больницы г. Москвы, обвиненных в том, что 11 апреля 2003 года произвели начало операции по изъятию почки до констатации смерти пациента. Медики попали под подозрение, прежде всего, из-за того, что медицинское учреждение, где они работали на тот момент, находилось под вниманием прокуратуры, к тому же бригада врачей проявила некоторую халатность в заполнении документации. После многочисленных судебных разбирательств и пересмотров дела разными судебными инстанциями в 2006 году Президиум Верховного суда все-таки признал оправдательный приговор Мосгорсуда законным и обоснованным. Несмотря на это, данный инцидент нанес страшный урон репутации трупной трансплантации в нашей стране.

Также, во избежание злоупотреблений в отношении предполагаемого донора Закон о трансплантации запрещает участие в диагностике смерти трансплантологов и членов бригад, обеспечивающих работу донорской службы и оплачиваемых ею.

Необходимо упомянуть о коллизии между положениями абзаца третьего п. 1 ст. 5 Закона о погребении и статьей 8 Закона о трансплантации в части правомерности порядка изъятия органов и (или) тканей у трупа, заключающейся в наличии своего рода презумпции несогласия на осуществление таких действий согласно первой норме и, наоборот, презумпции согласия в соответствии со вторым правилом. Конституционный суд РФ в Определении от 04.12.2003 N 459-О указал, что модель "презумпция согласия" не может рассматриваться как нарушение конституционных прав граждан. Она базируется на признании негуманным практически одновременно с сообщением о смерти близкого человека задавать родственникам вопрос об изъятии его органов или тканей. Кроме того, эта модель обоснована фактическим состоянием медицины, не позволяющим осуществить выяснение воли указанных лиц после кончины человека в сроки, обеспечивающие сохранность трансплантата. При этом Конституционный суд РФ отметил, что вопросы реализации права граждан выражать несогласие на донорство требуют более детальной регламентации, а механизмы информирования граждан о действующем регулировании - развития и совершенствования. Большинство ученых (С. Стеценко , М.В. Залесская) придерживаются мнения, что в Законе о трансплантации из соображений гуманности, а также с целью защиты нематериальных прав умершего, необходимо закрепить презумпцию несогласия. Однако у этого мнения есть противники (А.Н. Головистикова, Л.О. Красавчикова)²², утверждающие, что российское общество не готово к такому изменению в законодательстве. Немногие люди согласны на то, чтобы органы использовались в качестве трансплантатов, а еще меньшая доля готова заблаговременно позаботиться о том, чтобы медицинские учреждения узнали об их волеизъявлении.

Разделяя мнение последних, предполагаю, что окончательное решение законодателя в пользу презумпции несогласия только ухудшило бы ситуацию. Учитывая процент трансплантатов, получаемых от трупов, это решение приведет к еще большему дефициту материалов для пересадки при прежнем количестве больных, остро нуждающихся в них. Презумпция несогласия, как мне кажется, увеличит незаконный оборот органов и тканей и спровоцирует рост преступности в этой сфере.

Впрочем, спор теоретиков разрешила отмена Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, принятых 22 июля 1993 г. и принятие нового Закона об основах охраны здоровья, 47-я статья которого указывает на презумпцию согласия.

§4.  Проблемы и перспективы  российского законодательства в  области трансплантации органов

Бывают такие хирургические  операции, на которые люди идут из своей прихоти, пересадка же органов – это возможность подарить отчаявшемуся пациенту годы жизни. Тем не менее, многие больные, находящиеся в очереди за органами, умирают, не дождавшись ее. Причина тому, как мне кажется, не безразличие врачей и устаревшие технологии, а недоработки законодательства и недостатки государственной поддержки трансплантологии.

Проанализировав юридическую литературу  и нормативные документы по теме работы, необходимо выделить следующие проблемы:

1. Вопрос гражданско-правового регулирования органов.

Законодательство Российской Федерации о трансплантации органов и тканей в конце 20 - начале 21 века было значительно дополнено и усовершенствовано, но даже в существующем виде им недостаточно полно и детально урегулирована возможность участия органов и тканей человека в вещно- и обязательственно-правовых отношениях. И это свидетельствует о наличии объективной необходимости дальнейшего развития и совершенствования нормативно-правовых актов, регламентирующих рассматриваемую сферу общественных отношений.²³

Неясность правового  статуса органов и тканей тормозит развитие законодательства и провоцирует совершение преступлений, связанных с их незаконным оборотом. М. Н. Малеина в своей статье «Статус органов, тканей, тела человека как объектов права собственности и права на физическую неприкосновенность.» предлагает в качестве решения этой проблемы внесение в Гражданский кодекс положения, регулирующего гражданско-правовой статус органов и тканей человека. В предложенном Малеиной проекте статьи ГК ключевыми моментами являются отнесение органов и тканей человека при его жизни с момента отчуждения от организма и тела (праха) после смерти к вещам и признание права гражданина заключать определенные сделки по поводу своих органов и тканей.²⁴