Преждевременное излитие околоплодных вод

Министерство здравоохранения  РФ

ГБОУ ВПО «Иркутский Государственный  Медицинский Университет»

Кафедра акушерства и гинекологии

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Выполнила: студентка 407 группы медико-профилактического факультета, Закаменных В.А.

 

 

 

 

 

 

г.Иркутск, 2013 год

 

Содержание:

 

1. Введение. ………………………………………………………………… 3
2. Преждевременное излитие околоплодных вод. ……………………… 4
3. Причины преждевременного излития околоплодных вод. …………. 7
4. Диагностика преждевременного излития околоплодных вод. ……… 9
5. Акушерская тактика при ведении родов с преждевременным излитием околоплодных вод. ……………………………………………………… 13
6. Механизм развития преждевременных родов. ………………………. 18
7. Осложнения. …………………………………………………………….. 20
8. Профилактика. ………………………………………………………….. 21
9. Заключение. ……………………………………………………………… 21
10. Список использованной литературы. ………………………………… 22

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1. Введение.

Околоплодные  воды – (синоним: амниотическая жидкость, плодные воды) – жидкая биологически активная среда, окружающая плод и обеспечивающая наряду с другими факторами его нормальную жизнедеятельность.

Околоплодные воды секретируются  амнионом, частично пополняются пропотевающей  из кровеносных сосудов беременной жидкостью и мочой плода.

Околоплодные воды имеют большое  физиологическое значение:

• обеспечивают свободные движения плода, защищают его от неблагоприятных внешних воздействий,
• предохраняют пуповину от сдавления между стенкой матки и телом плода, участвуют в обмене веществ плода.

В норме плодный пузырь разрывается  в первой фазе родов. В это время нижний полюс плодного пузыря, заполненный околоплодными водами, способствует нормальному раскрытию шейки матки. Одновременно с созреванием шейки матки размягчаются и плодные оболочки, выделяется большое количество ферментов, которые ответственны за нормальное и своевременное отслоение плаценты. При полном или почти полном раскрытии шейки матки на высоте одной из схваток плодные оболочки разрываются и передние околоплодные воды, расположенные ниже пояса соприкосновения (области соприкосновения предлежащей части плода с нижним сегментом матки), изливаются. Задние околоплодные воды, находящиеся выше пояса соприкосновения, изливаются при рождении плода.

Но при разных патологических состояниях этот механизм несколько  изменяется, что и приводит к преждевременному излитию околоплодных вод (ПИОВ). Произойти это может на любом сроке беременности. ПИОВ осложняет  2-5% беременностей, но в 40% связано с преждевременными родами, что вызывает существенное увеличение неонатальной заболеваемости и смертности. Тремя причинами неонатальной смертности, связанной с ПИОВ являются: недоношенность, сепсис и гипоплазия (недоразвитие) легких. У женщин с внутриматочной инфекцией частота преждевременных родов выше, а у новорожденных с сепсисом смертность возрастает в четыре раза.

4–12% преждевременных родов с ПИОВ сопровождаются преждевременной отслойкой плаценты, а это приводит профузным кровотечением и выраженной гипоксией плода.

 

2. Преждевременное излитие околоплодных вод.

 

Излитие околоплодных вод  это необходимый этап родов, когда  разрывается околоплодный пузырь и  околоплодные воды изливаются. Обычно это происходит в конце второго  периода родов, но достаточно часто  бывает, что воды отходят раньше времени, ещё до начала схваток или  в самом начале родов. Такое преждевременное  излитие вод представляет собой  определенную угрозу для ребенка, так  как теперь его ничего не защищает.

На протяжении всей  беременности околоплодные воды окружают ребенка, не давая матке сжимать его, давая ему свободу движений, обеспечивая стерильность и даже питание. Замкнутый околоплодный пузырь вместе с плотно закрытой шейкой матки не позволяют микроорганизмам из влагалища попасть к малышу, сохраняя его водный мир идеально чистым. Разрыв околоплодного пузыря - необходимое условие для родов, но роды должны завершиться в ближайшие 6, максимум 12 часов.

Отхождение околоплодных вод бывает:

1. Преждевременное (ПИОВ)- это излитие околоплодных вод до начала регулярной родовой деятельности, почему другое название у этого осложнения «дородовое излитие вод».

ПИОВ (ДИОВ) может привести к преждевременным родам, внутриутробному инфицированию плода, полости матки, в самых тяжелых случаях, когда проблема игнорируется женщиной, плод погибает, при длительном безводном промежутке развивается воспаление плодных оболочек (хориоамнионит), которое при переходе на матку и может привести к сепсису и смерти плода и матери.

При доношенной беременности нередко вслед за излитием околоплодных вод развивается родовая деятельность. Роды часто более продолжительными и болезненными, сопровождаются слабостью родовой деятельности, развитием гипоксии плода.

Истечение околоплодных вод  до начала родовой деятельности служит показанием к госпитализации женщины  в акушерский стационар.

2. Раннее (РИОВ) – излитие околоплодных вод уже при начавшейся родовой деятельности, но при недостаточном раскрытии шейки матки.

Это не опасно, если беременность доношенная, хотя и может отразиться на течении родов. Плодный пузырь нужен в родах, он помогает шейке матки раскрываться, работая как клин на каждой схватке. Во время схваток давление в матке повышается, и амниотический пузырь внедряется в приоткрывшуюся шейку, оказывая на неё мягкое давление.

Раннее отхождение околоплодных вод иногда является необходимостью, и плодный пузырь вскрывают искусственно (это называется амниотомия). Если пузырь плотный и плоский, если он не выполняет свои функции, он может только препятствовать течению родов.

3. Своевременное – отхождение околоплодных вод, когда шейка достаточно открылась, и дальше околоплодный пузырь будет только мешать. Обычно это случается при раскрытии шейки на 5-6 сантиметров.

Симптомами излития околоплодных вод являются:

1. Если воды отходят разом, может излиться около стакана жидкости, обычно прозрачной и не имеющей запаха. Если малыш страдает от гипоксии, воды могут быть зелеными, если произошла отслойка плаценты – воды будут коричневыми. Иногда в момент отхождения вод женщина ощущает, что что-то разорвалось внутри, треск или хлопок, может уменьшиться высота стояния дна матки за счёт потери значительного количества амниотической жидкости, очень быстро начинается родовая деятельность.

2. При подтекании определить отхождение околоплодных вод намного сложнее. Околоплодные воды могут подтекать по каплям, если имеются микроскопические трещины или разрыв произошел где-то высоко в матке, далеко от её зева. На фоне повышенной влагалищной секреции в период беременности лишняя жидкость часто остаётся незамеченной. Женщина может отмечать, что в положении лежа количество выделений увеличивается. Это один из признаков ПИОВ. Симптомы, которые должны насторожить: изменение характера и количества выделений - они становятся более обильными и водянистыми; помимо боли присоединяется боль в низу живота и/или кровянистые выделения (но стоит отметить, что боль и кровянистые выделения не постоянный симптом и они могут отсутствовать). Стоит насторожиться, если вышеперечисленные симптомы появились после травмы или падения или на фоне многоплодной беременности и/или инфекционного процесса у матери. Но в большинстве случаев такие разрывы происходят при отсутствии явных факторов риска и уже через час клинические проявления значительно уменьшаются, что сильно усложняет первичную диагностику и требует дополнительных методов, а опоздание с диагностикой и своевременно начатым лечением на 24 часа многократно повышает вероятность перинатальной заболеваемости и смертности. Спустя сутки, а то и ранее развивается хориоамнионит – одно из самых грозных осложнений ПИОВ, признаки которого также косвенно говорят о том, что имеет место быть разрыв плодных оболочек. Это состояние характеризуется повышением температуры тела (выше 38), ознобом, тахикардией у матери (выше 100удмин) и плода (выше 160 уд/мин), болезненностью матки при пальпации и гнойными выделениями из шейки матки при обследовании.

N.B.! Лейкоцитоз > 18*10⁹ и нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы не обладают прогностической ценностью для подтверждения наличия инфекции. Необходимо наблюдение за этим показателем в течение 1-2 суток. Наличие хориоамнионита является обязательным показанием к родоразрешению и не является противопоказанием к кесареву сечению.

 

3. Причины преждевременного излития околоплодных вод.

 

Причины, вызывающие ПРПО, до конца не изучены, и нельзя с точностью  ответить на вопрос какой именно из факторов риска приведет к этой патологии. Единственное о чём можно с  точностью утверждать это то, что  чаще всего с ПИОВ обращаются женщины, имевшие преждевременное излитие  вод при предыдущей беременности, не доношенной до срока. Риск рецидива в этом случае составляет 16-32%.

К факторам риска относятся:

• Воспалительные заболевания половых органов матери и интраамниотическая инфекция

Чаще всего наблюдается  при недоношенной беременности. В  этом случае происходит преждевременное  созревание шейки матки, выделяются ферменты, отслаивающие плаценту и  размягчающие оболочки плодного яйца. Состояние крайне опасное и угрожающее жизни матери и плода. Существует связь между восходящей инфекцией половых органов матери и ПРПО. У каждой третьей пациентки с недоношенной беременностью с ПРПО оказываются положительными посевы на баккультуры из половых органов. Более того, во время исследований было обнаружено, что бактерии могут проникать и через неповрежденные оболочки, инфицируя ребёнка. К этой группе факторов риска также следует отнести хориоамнионит. Он может стать как следствием разрыва плодных оболочек, так и его причиной. И чем меньше срок беременности, тем выше риск разрыва.

• Клинически узкий таз и аномалии предлежания и положения плода

В этом случае ПИОВ характерно для доношенной беременности и приводит к раннему излитию околоплодных вод (когда родовая деятельность уже началась, но раскрытие шейки матки не достигло 7–8 см). В норме предлежащая часть плода плотно прилегает к костям таза родильницы и образует пояс соприкосновения, условно разделяя околоплодные воды на передние и задние. При узком тазе и аномалиях предлежания этот пояс не образуется, и большая часть околоплодных вод оказывается в нижней части пузыря, приводя к разрыву его оболочек. При этом пагубное влияние на здоровье матери и плода минимальное.

• Истмико-цервикальная недостаточность

ПИОВ в результате шеечной недостаточности (ИМТ менее 19,8) больше характерно для недоношенной беременности, хотя встречается и на более поздних сроках. Несостоятельность шейки матки приводит к выпячиванию плодного пузыря, в связи с чем его нижняя часть легко инфицируется и разрывается даже при небольших физических нагрузках.

• Инструментальное медицинское вмешательство

Следует отметить, что риском сопровождаются лишь процедуры, связанные  с инструментальным исследованием  амниотической жидкости или хориона, а осмотр в зеркалах или половой акт не могут привести к ПИОВ. Но в то же время многократные биманульные исследования могут спровоцировать разрыв оболочек.

• Вредные привычки и заболевания матери

Отмечено, что женщины, страдающие системными заболеваниями соединительной ткани, дефицитом массы тела, анемией, авитаминозом, с недостаточным употреблением  меди, аскорбиновой кислоты, а также  длительно принимающие гормональные препараты, больше подвержены риску развития ПИОВ. К этой же группе также стоит отнести женщин с низким социально-экономическим статусом, злоупотребляющих никотином и наркотическими веществами.

• Аномалии развития матки и многоплодная беременность

Сюда относится наличие  маточной перегородки, конизация шейки матки, укорочение шейки матки, истмико-цервикальная недостаточность, отслойка плаценты, многоводие и многоплодная беременность.

• Травмы

Чаще всего к разрыву  приводят тупые травмы живота при  падении матери или ударе.

 

4. Диагностика преждевременного излития околоплодных вод.

 

Постановка правильного диагноза ПИОВ является основным моментом в коррекции состояния беременной и нормальном родоразрешении. При полном разрыве плодных оболочек диагностика не представляет труда. Излитие большого количества прозрачной жидкости без запаха является достоверным клиническим симптомом. Гораздо сложнее обстоит дело с субклиническими разрывами, когда околоплодная жидкость выделяется в очень маленьком количестве и, смешиваясь с влагалищным секретом, остаётся незамеченной.

До недавнего времени для диагностики ПИОВ использовались только осмотр в зеркалах, измерение РН влагалища и микроскопия мазка. Но эти методы не дают точных результатов, и часто выдают ошибки. Кроме этого, при малейшем подозрении на ПИОВ, следует избегать влагалищного исследования (кроме случаев с активной родовой деятельностью), так как этот метод диагностически бесполезен для выявления данной патологии и способствует распространению инфекции.

• Осмотр в зеркалах. В заднем своде влагалища обнаруживается прозрачная жидкость. При покашливании беременной околоплодные воды подтекают из цервикального канала. Этот метод малоинформативен, Моча, сперма и другие жидкости могут быть легко перепутаны с амниотической жидкостью.
• Ультразвуковое исследование. Используется для определения уровня амниотической жидкости и целесообразности пролонгирования беременности. Также при гипертонусе матки, УЗИ является необходимым исследованием для исключения отслойки плаценты. В некоторых случаях УЗИ даёт возможность диагностировать продолжительность латентного периода. Выраженное маловодие и\или истончение миометрия (<12 мм) ассоциируется с укорочением латентного периода.