Преждевременное излитие околоплодных вод

Не выявляет факт разрыва, а только определяет уровень амниотической  жидкости, который может изменяться и при других патологиях. При микротрещинах  с незначительной потерей околоплодных вод – неинформативен.

• Амниоцентез с использованием красителя индиго кармина. Является «золотым стандартом» в диагностике преждевременного разрыва плодных оболочек. Суть метода заключается в введении разведенного индиго-кармина в амниотическую полость через прокол на поверхности живота. Диагноз подтверждается в случае обнаружения прокрашивания тампона, введенного во влагалище через 20-30 мин после введения красителя. Точный, но высокоинвазивный метод (требует амниоцентеза). Дорогостоящий. Аминоцентез увеличивает риск развития осложнений беременности вследствие кровотечения, инфекции, ятрогенного повреждения оболочек, преждевременного прерывания беременности (примерно в 1 на 270).

Лабораторные  методы диагностики:

• Микроскопия мазка. При высыхании околоплодная жидкость кристаллизуется с образованием характерного рисунка в виде листьев папоротника на предметном стекле. Но такой же рисунок может появиться при наличии примесей спермы во влагалищном отделяемом. Поэтому данный метод нельзя считать абсолютно достоверным.
• Нитразиновый тест (определение РН влагалища). Околоплодная жидкость имеет нейтральную или слабощелочную среду, а влагалище – кислотную. При появлении околоплодных вод во влагалище её кислотность смещается в сторону нейтральной. Однако изменение РН также наблюдается при инфекции половых путей и наличии спермы во влагалище.

Оба метода не дают достоверного результата, и их информативность  снижается по мере увеличения времени, прошедшего с момента разрыва плодных оболочек.

Но стоит учитывать, что  если с момента разрыва плодных  оболочек прошло более одного часа, клиническая картина стирается, а применение нитразинового теста, микроскопии, или УЗИ не более информативно, чем обычный гинекологический осмотр, поэтому целесообразность их использования сомнительна.

Современные иммунологические методы диагностики ПИОВ:

Эти методы основаны на обнаружении  различных белков во влагалищном  отделяемом, которые в норме присутствуют только в околоплодных водах. Были выведены определённые моноклональные антитела, не реагирующие на компоненты спермы, мочи и влагалищного отделяемого. На их основе были созданы два иммунохроматографических теста, чувствительных к плацентарному а-микроглобуллину-1 (ПАГМ-1) и протеину-1, связывающему инсулиноподобный фактор роста (ПСИФР-1). Принцип действия обоих тестов одинаков, но отличается по чувствительности. Не рекомендуется использовать тест по истечению 12 часов после разрыва.

• Тест на определение протеина-1, связывающего инсулиноподобный фактор роста (ПСИФР-1)

Тест в 4 раза менее чувствительный, чем ПАМГ-1. Не реагирует на следы амниотической жидкости, т.е. при субклинических разрывах с минимальным количеством примесей является неинформативным. Имеет свои особенности и проводится только медицинским персоналом.

• Тест на определение а-микроглобуллина-1 ПАМГ-1

Плацентарный а-микроглобуллин-1 продуцируется клетками децидуальной оболочки плаценты и в большом количестве находится в околоплодных водах. Концентрация его в амниотической жидкости достигает 2000-2500 мг/мл. Тест определяет его в такой низкой концентрации как 5 мг/мл с чувствительностью, близкой к 99% и специфичностью от 87,5 до 100%. Это значит, что тест чувствителен даже на ранних сроках беременности и при высоких боковых разрывах, когда во влагалище присутствуют лишь следы околоплодных вод. А значит, в отличие от других методов он даёт достоверный результат ещё в течение 12 часов после разрыва.

На сегодняшний день, на фармацевтическом рынке тесты ПАМГ-1 можно встретить только под торговой маркой Amnisure® ROM Test (Амнишур). Все остальные бренды не имеют отношения к этому методу диагностики и не могут гарантировать достоверный результат.

Диагностика занимает всего 5–10 минут, техника очень проста и может быть использована любой  женщиной в домашних условиях. Порядок  проведения диагностики:

1. Ввести вагинальный  тампон на глубину 5-7 см и  оставить его там не менее, чем на одну минуту.

2. Погрузить тампон в  пробирку с растворителем на  одну минуту.

3. Поместить тест-полоску  в пробирку.

4. Вынуть тест-полоску  из пробирки и через 5-10 минут  считать результат.

Одна полоска в тестовой зоне означает отсутствие повреждения, две – наличие повреждения.

Тест ПАМГ-1 обеспечивает высокие результаты, которые превосходят  стандартные методы по скорости, простоте и чувствительности, как при комбинированном  их применении, так и при использовании  отдельно взятого нитразинового теста, который чаще всего используется в диагностике ПИОВ. Не требует осмотра в зеркалах, и является единственным тестом, который охватывает весь спектр диагностики ПИОВ. От простых случаев, когда просто надо подтвердить диагноз, до сложных, когда нет явных признаков разрыва, и воды подтекают незаметно. Тест показал высокую информативность в широком диапазоне срока беременности (11-42 недели).

Было доказано, что результаты теста ПАМГ-1 полностью совпадают  с результатами амниоцентеза с индиго кармином, что вывело диагностику ПРПО на совершенно новый уровень – безопасный и эффективный.

Примеси крови и спермы не влияют на результаты теста. И если при сильном кровотечении тест ПАМГ-1 отрицательный, но можно с уверенностью утверждать, что разрыва оболочек нет.

В случае явных признаков  ПИОВ дополнительная диагностика не требуется, но при сублинических разрывах, когда традиционные методы недостоверны, тест ПАГМ-1 даёт положительный результат с вероятностью 99%. Если даже нет клинических признаков разрыва, но тест положительный, пациентку необходимо госпитализировать и провести весь комплекс лечебных мероприятий, соответствующих состоянию плода и сроку беременности.

 

5. Акушерская тактика ведения беременных женщин с ПИОВ.

 

Для составления алгоритма ведения беременных с ПИОВ следует иметь четкое представление об акушерской ситуации, решить вопрос о месте и времени родоразрешения и необходимости профилактики инфекционных осложнений и\или респираторного дистресс-синдрома. Для этого необходимо следующее:

• Подтвердить диагноз  разрыва плодных оболочек.

• Определить точный срок беременности и предполагаемую массу плода. При  сроке менее 34 недель и весе плода  до 1500 гр, беременная надлежит госпитализации в стационар третьего уровня.

• Определить сократительную деятельность матки.

• Оценить состояние матери и плода;

• Выявить наличие интрамниотической инфекции.

• Определить наличие противопоказаний для выжидательной тактики

• Выбрать тактику ведения  беременной или способ родоразрешения.

• Провести профилактику инфицирования.

 

В случае консервативного ведения, пациентку помещают в специализированную палату с бактерицидными лампами, где должна проводиться влажная уборка 3-4 раза в день. Ежедневная смена постельного белья и смена стерильных подкладных пеленок 3-4 раза в день. Проводится постоянный мониторинг состояния плода и матери, назначается соответствующее сроку медикаментозное лечение и строгий постельный режим.

 

Лечение ПИОВ при доношенной беременности

 

Существуют две тактики  ведения беременных: выжидательная и активная.

Раньше придерживались активной тактики, проводя родовозбуждение через 2–6 часов после разрыва плодных оболочек. Считалось, что это предупреждает развитие инфекционных осложнений.

Современная медицина отдает предпочтение выжидательной тактике, давая возможность и помогая организму матери биологически подготовится к родам. Это позволяет снизить частоту акушерских травм и оперативных вмешательств. Тем более, при доношенной беременности родовая деятельность начинается через 24 часа в 70% случаев и через 48 часов – в 95%.

Естественно, выжидательный  период сопровождается медикаментозной  подготовкой родовых путей, санацией вагинальными свечами для профилактики восходящей инфекции и постоянным мониторингом состояния матери и плода (ОАМ, ОАК, бактериологическое (каждые 24 часа) и  бактериоскопическое (каждые 12 часов) исследование, термометрия, КТГ, УЗИ с допплерометрией).

Более длительная выжидательная  тактика (12-24 часов) на этом сроке не рекомендуется из-за высокого риска внутриматочной инфекции и высокого риска сдавления пуповины без каких-либо улучшений для состояния плода. Если по истечении этого времени, шейка матки не готова к рода, несмотря на введенные препараты, решается вопрос о кесаревом сечении.

Но выжидательная тактика  может быть использована лишь в тех  случаях, когда нет экстренных показаний  для родоразрешения.

 

Лечение ПРПО при недоношенной беременности до 37 недель

 

При недоношенной беременности не существует единого алгоритма  лечения. Все очень индивидуально  и зависит от срока гестации, состояния плода на момент разрыва плодных оболочек и степени зрелости шейки матки. Но существуют основные положения акушерской тактики. Основными критериями для определения алгоритма ведения является срок беременности, степень зрелости шейки матки и предлежание плода.

Преимущественно используется выжидательная тактика. Это способствует дозреванию лёгочной ткани у плода. Однако необходимо найти грань, когда дальнейшее пролонгирование невозможно, когда увеличивается риск развития инфекционных осложнений. В этом случае нужно предложить эффективный способ родоразрешения и обеспечить своевременную консультацию неонатолога, анестезиолога и фармаколога.

В случае активной тактики или немедленного родоразрешения необходимо придерживаться следующей схемы:

• При жизнеспособности плода – непрерывный мониторинг КТГ.

• Консультация неонатолога, анестезиолога и фармаколога.

• ОАК, коагулограмма.

• Глюкокортикоидная терапия (только до 34-35 недель).

• Профилактическое введение антибиотиков.

• При наличии признаков  интраамниотической инфекции – усиленное введение антибиотиков широкого спектра действия.

• Решение вопроса о  кесаревом сечении основывается на стандартных акушерских показаниях.

Ведение недоношенной беременности в зависимости  от срока гестации >22 недель

Также крайне неблагоприятный  прогноз для плода. Родители должны быть проинформированы о том, что  ребёнок если и родится, то возможно не выживет, а если выживет, то вполне вероятно, что будет глубоким инвалидом.

 

> 34 недель

 

N.B.! Чем меньше срок беременности, тем выше риск неонатальных осложнений. Чем дольше латентный период, тем выше вероятность развития эндометрита.

 

Противопоказания для выбора выжидательной  тактики:

• Хориоамнионит

• Осложнения беременности, требующие срочного родоразрешения: эклампсия и преэклампсия, кровотечение, отслойка или предлежание плаценты.

• Декомпенсированные состояния матери и плода.

• Развивающаяся активная родовая активность.

 

Выжидательная тактика ведения  – общие принципы:

 

Влагалищный осмотр не проводится из-за высокого риска инфицирования.

• При первом осмотре  в зеркалах забирают отделяемое шейки матки для посева на флору и чувствительность к антибиотикам (β-гемолитический стрептококк).

• Беременная помещается специально оборудованную палату с бактерицидными лампами, которая убирается по принципу текущей уборки родильного блока.

• Беременная должна соблюдать  строгий постельный режим с тщательным контролем и заполнением листа  наблюдения каждые 4 часа: температура  тела, пульс, ЧСС плода, характер выделений  из половых путей, тонус и сократительная активность матки

• Общий анализ крови 1 раз в 2-3 дня при отсутствии клинических признаков инфекции

• Оценка состояния плода - КТГ 1 раз в 2-3 дня, УЗИ 1 раз в 3-7 дней, допплерометрия кровотока в фетоплацентарной системе 1раз в 3-7 дней

 

Медикаментозная терапия:

 

• Проводится токолитическая терапия для предупреждения развития сократительной активности матки, но не более 48 часов.

• Антибиотикотерапия должна быть начата не позднее, чем через 4 часа после обращения пациентки в стационар и подтверждения диагноза ПИОВ. Её продолжительность определяется длительностью выжидательного периода и состояния матери и плода.

• Назначаются глюкокортикоиды для профилактики РДС (респираторного дистресс синдрома) плода. При наличии инфекции, глюкокортикоиды противопоказаны.