Московский
Государственный Университет Геодезии
И Картографии
(МИИГАиК)
Доклад на
тему : «Проблема здравоохранения в России
и в развитых странах»
Выполнил: студент
ФЭУТ 4-1с
Мельников А.С.
Москва
Г.2012
- Здравоохранение в России и его
проблемы .
Актуальные вопросы
правового регулирования экономических
аспектов деятельности учреждений здравоохранения
В современных условиях не только
медицинская, но и экономическая
сторона деятельности учреждений здравоохранения
во многом определяются действующей
нормативно-правовой базой.
Превращение медицинских учреждений
из простых потребителей бюджетных
ресурсов в самостоятельные хозяйствующие
субъекты, введение обязательного и
добровольного медицинского страхования,
развитие предпринимательской деятельности
и другие новшества потребовали
существенного реформирования методов
хозяйственной деятельности. Между
тем в правовом регулировании экономических
аспектов деятельности медицинских учреждений
имеются серьезные проблемы, которые можно
сгруппировать следующим образом: отсутствие
правового регулирования отдельных аспектов
деятельности медицинских учреждений;
недостаточность правовой базы в определенных
сферах деятельности; противоречивость
правового регулирования; наличие правовых
норм, имеющих спорное толкование; несоответствие
правового регулирования задачам развития
здравоохранения или интересам государства;
недостаточная правовая грамотность руководителей
медицинских учреждений; проблемы реализации
законных прав медицинских учреждений
в экономических вопросах1.
Рассмотрим эти группы проблем
более детально.
Отсутствие правового регулирования
отдельных аспектов деятельности медицинских
учреждений. Динамичность процессов, происходящих
в обществе и, в частности, в здравоохранении,
приводит к тому, что правовое регулирование
не успевает за темпами реформ. Поэтому
в настоящее время отсутствует
правовое регулирование ряда экономических
вопросов деятельности учреждений здравоохранения.
Это касается, например, некоторых аспектов
деятельности медицинских учреждений,
связанных с использованием государственной
(муниципальной) собственности при осуществлении
бюджетными медицинскими учреждениями
предпринимательской деятельности. В
частности, это касается использования
зданий (помещений). Бюджетные медицинские
учреждения в рамках своей основной деятельности
бесплатно пользуются зданиями и сооружениями.
Соответственно отсутствует как методологическая,
так и нормативная основа для включения
в цены на платные услуги стоимости этих
ресурсов (амортизации). Однако цены на
платные услуги ориентируются на рыночный
уровень, формируемый в первую очередь
коммерческими негосударственными медицинскими
учреждениями и включающий в себя все
виды затрат, в том числе и амортизацию
зданий. В этой ситуации бюджетные учреждения,
оказывая платные услуги по рыночной цене,
получают сверхприбыль, реальной основой
которой является невозмещенная в бюджет
стоимость зданий (в форме амортизации
или арендной платы).
В настоящее время отсутствует
необходимое правовое регулирование
и ряда вопросов, связанных с гарантиями
оказания бесплатной медицинской помощи.
Всем хорошо известно, что виды и
объемы медицинской помощи, предполагаемые
программами государственных гарантий
обеспечения граждан бесплатной
медицинской помощью, превышают
финансовые возможности бюджета
и средств обязательного медицинского
страхования (ОМС). Неслучайно даже в
Послании Президента РФ Федеральному
собранию Российской Федерации в
2001 г. отмечалось, что "...в абсолютном
большинстве регионов эта программа не
обеспечивается государственными средствами.
Дефицит средств по этой программе — 30—40
процентов от потребности, и он покрывается
... вынужденными расходами пациентов на
оплату лекарств и медицинских услуг".
Между тем не выполнять программу государственных
гарантий медицинские учреждения не могут,
а официально установленного механизма
возмещения недостатка финансового обеспечения
территориальной программы государственных
гарантий за счет бюджета или средств
населения нет. Отсутствует и нормативное
регулирование ситуации превышения в
рамках конкретного медицинского учреждения
или всей территории объемов бесплатной
помощи, предусмотренных программой. Совершенно
ясно, что учреждение (врач) не может отказать
пациенту в оказании медицинской помощи
на том основании, что учреждение уже превысило
плановые объемы, утвержденные программой.
Это было бы нарушением ряда законов, включая
Уголовный кодекс. Но может ли учреждение
(хотя бы теоретически) предложить населению
оплачивать медицинские услуги, оказанные
сверх объемов программы? Ни постановление
Правительства РФ от 11.09.98 № 1096 "Об утверждении
программы государственных гарантий обеспечения
граждан Российской Федерации бесплатной
медицинской помощью", ни другие нормативные
акты, посвященные данной проблеме, ответа
на этот вопрос не дают.
Между тем во многих странах (например,
в Киргизии) применяются различные
формы частичного участия населения
в финансировании оказания медицинской
помощи. Это так называемые соплатежи.
Правовое регулирование подобной формы
возмещения недостатка бюджетного финансирования
или средств ОМС в настоящее время отсутствует.
Недостаточность правовой базы в определенных
сферах деятельности. Десятилетний опыт
работы медицинских учреждений в
системе ОМС выявил потребность
совершенствования законодательства
в этой сфере. Приведем пример. Ныне
действующее законодательство не дает
четкого определения того, за счет
средств бюджета конкретно какого
уровня должно осуществляться ОМС (кто
конкретно должен являться страхователем)
неработающего населения. В ст. 2
закона "О медицинском страховании
граждан в Российской Федерации"
указано, что к числу страхователей
неработающего населения относятся
как органы государственной власти
субъектов Федерации, так и местная
администрация. Поэтому в различных регионах
эта проблема решается по-разному: в одних
регионах страхование неработающего населения
осуществляется за счет средств бюджета
субъекта Федерации, в других — за счет
средств муниципальных (районных) бюджетов.
Эту и многие другие проблемы призван
разрешить разрабатываемый сейчас закон
"Об обязательном медицинском страховании".
Нельзя признать достаточным и
правовое регулирование отношений
в сфере частной медицинской
деятельности. Медицинская деятельность
— это особый вид деятельности
с высоким риском для жизни
и здоровья. В частном же секторе здравоохранения
в отличие от государственного и муниципального
нет органов и структур управления, организующих
эту деятельность, осуществляющих руководство
и контроль. С целью восполнения этих пробелов
Комитетом по охране здоровья и спорту
Государственной Думы подготовлен проект
Федерального закона "О регулировании
частной медицинской деятельности".
Увеличение объемов предоставляемых
государственными и муниципальными
медицинскими учреждениями платных
услуг также выявило ряд проблем,
связанных с порядком их оказания.
В одних случаях имеет место
неуправляемое развитие предпринимательской
деятельности медицинских учреждений,
наносящее ущерб интересам государства
и населения, в других случаях
вышестоящие органы ставят препоны
обоснованным направлениям оказания платных
услуг. Вызвано это в первую очередь
слабой разработанностью нормативной
базы оказания платных услуг в
здравоохранении. Вместе с тем существует
достаточно четкая правовая основа предпринимательской
деятельности некоммерческих организаций
(к которым относятся бюджетные
медицинские учреждения), налогообложения
и т. д., зафиксированная в ряде
принятых законов, постановлений Правительства
РФ и других нормативно-правовых актах.
Поэтому недостаточная разработанность
нормативной базы проявляется в основном
в отсутствии четкого механизма регулирования
порядка оказания платных медицинских
услуг, закрепленного в ведомственных
нормативных актах Минздрава РФ (приказах,
инструкциях и т. д.). Ведомственные нормативные
акты призваны дать интерпретацию законодательных
и иных правовых актов применительно к
медицинским учреждениям, учитывая особенности
отрасли. Между тем даже основной приказ
Минздрава РФ, регулирующий порядок оказания
платных услуг (от 29.03.96 № 109 "О правилах
предоставления платных медицинских услуг
населению"), лишь продублировал постановление
Правительства РФ от 13.01.96 № 27 "Об утверждении
правил предоставления платных медицинских
услуг населению медицинскими учреждениями",
не внеся ничего нового. Совершенно очевидно,
что указанные правила не охватывают всего
перечня вопросов, возникающих при оказании
платных услуг. Не восполняют всех пробелов
и другие немногочисленные приказы Минздрава
РФ, затрагивающие вопросы оказания платных
услуг (от 20.03.92 № 93 "Примерный перечень
медицинских услуг, оказываемых за счет
средств государственных, общественных
организаций, учреждений, предприятий
и других хозяйствующих субъектов с любыми
формами собственности, а также личных
средств граждан"; от 06.08.96 № 312 "Об
организации работы стоматологических
учреждений в новых экономических условиях
хозяйствования" и др.)2.
Экономика здравоохранения
в России и развитых странах
Государственная система здравоохранения в РФ
сегодня устроена следующим образом:
по способу финансирования
сложилась смешанная бюджетно-страховая
модель;
по системе организации
медицинской помощи она носит
отдельные черты модели, существовавшей
в Советском Союзе;
по управлению - разделена
на 3 уровня (федеральный, региональный
и муниципальный);
по форме собственности
поставщиков медицинских услуг,
участвующих в реализации ПГГ (Программа
государственных гарантий), выделены
3 ее вида: государственная (федеральная
и региональная), муниципальная и
частная. Отраслевая (ведомственная) медицинская
служба осталась или в федеральной собственности
(например, медицинская служба Министерства
обороны), или стала частной в результате
изменения формы собственности ведомств,
которым она ранее принадлежала (например,
медицинская служба ОАО «РЖД») [37].
На рисунке 1 представлен темп
изменения (прироста/спада) ВВП и государственных
расходов на здравоохранение в постоянных
ценах (за 100% принят 1995 г.). С 1998 по 2007 г.
среднегодовой темп роста ВВП составил
7% (в сопоставимых ценах по отношению к
предыдущему году). А ежегодный темп роста
государственных расходов на здравоохранение
с 1998 по 2005 г. в среднем отставал от темпов
роста ВВП почти в 2 раза. Расходы на здравоохранение
в сопоставимых ценах падали с 1990 г. вплоть
до 1999 г. и достигли уровня 1990 г. только
в 2006 г. [54]. В этот период определенное
улучшение экономических условий в стране
не трансформировалось в заметный рост
государственного финансирования здравоохранения.
И только с началом реализации Программы
дополнительного лекарственного обеспечения
льготных групп населения (ДЛО) в 2005 г.
и приоритетного национального проекта
(ПНП) «Здоровье» в 2006 г. темп роста расходов
на здравоохранение начал опережать темп
роста ВВП.
- Основные проблемы здравоохранения
в развитых странах
Основные проблемы американского
здравоохранения с точки зрения
эффективности расходуемых средств
наиболее заметны в сравнении
с базовыми данными систем здравоохранения
других ведущих стран мира, в частности,
например, Германии.
Ахиллесова пята американской
системы здравоохранения состоит
в фундаментальной нерешенности
форм взаимодействия государственного
и частного секторов экономики. В
результате государство в лице федерального
правительства, выделяя колоссальные
средства для финансирования федеральных
программ здравоохранения, не имеет
действенных рычагов контроля и
регулирования издержек и цен
на рынке медицинских услуг и
фармацевтических препаратов. Стоимость
медицинского обслуживания стремительно
и необоснованно растет. Согласно
подсчетам аналитиков Министерства здравоохранения
и социальных услуг США, среднегодовое
(примерно 10%) увеличение темпов роста
медицинских расходов в стране в период
с 1960 по 2007 год на 56% объяснялось действием
инфляции, на 11% - темпами роста населения
и только на 33% стало следствием научно-технического
прогресса, служащего качественному росту
предоставляемых медицинских услуг и
препаратов.
По замыслу авторов
реформы она должна сделать медицинское
страхование более доступным, запретить
страховым компаниями взвинчивать
цены в связи с ухудшением состояния
здоровья клиентов или отказывать в
страховании хроническим больным,
а также больным детям. Для
тех, кто страдает различными заболеваниями,
но не имеет до сих пор страховки,
создана специальная программа,
в рамках которой они смогут на
льготных условиях ее приобрести. Родители
получили право вписывать в свои
страховые планы детей, пока тем
не исполнится 26 лет. Будут установлены
лимиты на стоимость страховки, а
также на стоимость визитов к
врачу. Налоговые льготы получат
предприятия малого и среднего бизнеса,
предоставляющие страховку своим
сотрудникам. «Обама изложил суть реформы
здравоохранения» // Электронный ресурс: http://www.lenta.ru/story/healthcare/
Ряд положений реформы
вступил в силу уже в 2010 году. В
2011 году изменения коснутся федеральной
программы медицинского страхования
пенсионеров «Медикэр». Врачи, работающие
с малоимущими группами населения, получат
прибавку к зарплате, а те, кто пользуется
их услугами, смогут ежегодно проходить
бесплатную диспансеризацию. Для них также
предполагается ряд дополнительных услуг.
Неимущие, которые нуждаются в постоянном
уходе, получат возможность жить в специализированных
медицинских центрах.
Будут повышены требования
к страховщикам и работодателям.
Под угрозой штрафов им придется
изыскивать возможности предоставлять
клиентам и сотрудникам как можно
более экономичные планы с максимальным
покрытием.
Предполагается, что к 2019
году система обязательного медицинского
страхования распространится дополнительно
на 32 млн. американцев (соответственно
степень охвата населения в возрасте
моложе 65 лет вырастет с нынешних
83% до 94%, то есть медстраховки все еще не
будут иметь 16 млн. американцев. Все это
представляло бы значительный интерес,
если бы не одно обстоятельство - решение
проблемы в значительной части носит виртуальный
характер.В определенной степени этот
парадокс объясняется провалом плана
реформы в период администрации Клинтона.
В то время план введения в США системы
универсального медицинского страхования
был построен на классических принципах
социального реформирования ХХ века. Они
просты: новые программы должны оплачиваться
из новых налогов. Однако именно об этот
принцип споткнулась тогда реформа: с
1990 года под мощным давлением правоконсервативных
сил (и вплоть до настоящего времени!) в
США прекратилось повышение ставки единого
социального налога.Голос противников
введения новых федеральных налогов пришлось
учесть разработчикам нынешней реформы
системы американского здравоохранения.
Они постарались сделать ее максимально
безналоговой (для рядовых налогоплательщиков)
и фактически построенной на виртуальных
поступлениях - реалиях электронного XXI
века. Это должно было гарантировать прохождение
плана реформы через горнило политических
баталий. Согласно расчетам Бюджетного
управления Конгресса США (БУК), общая
стоимость реформы обойдется федеральной
казне в течение 2010-2019 годов предположительно
в 938 млрд. долл. Они должны сложиться из
540 млрд. долл. (т.е. порядка 60%), полученных
за счет экономии средств и повышения
эффективности управления двумя основных
федеральными программами медицинского
обслуживания населения «Медикэр» (федеральная
программа обслуживания престарелых)
и «Медикейд» (федеральная программа медицинского
обслуживания малоимущих), а остальные
400 млрд. долл. (т.е. 40%) - за счет сборов, штрафов
и новых видов акцизных налогов. «Реформа
системы здравоохранения в США: в чем смысл»
// Электронный ресурс: http://ru.euronews.net/2010/03/22/what-obama-s-healthcare-reforms-mean/.Львиную долю новых поступлений
-150 млрд. долл. - должен обеспечить новый
акцизный налог в размере 40% на частные
групповые страховые медицинские полисы,
превышающие 8,5 тыс. долл. в расчете на
одно физическое лицо и превышающие 23,0
тыс. долл. на семью. Он вводится с 1 января
2013 года. Второй по значимости канал поступлений
- 90 млрд. долл. - будет сформирован за счет
повышения на 1% налога на больничное обслуживание
для лиц с годовым доходом свыше 200 тыс.
долл. (для семейных пар - с годовым доходом
свыше 250 тыс. долл.). Он также будет введен
с 1 января 2013 года. Этот вид поступлений
является классическим видом налогов
на богатых, что с популистской точки зрения,
вероятно, сегодня рассчитано верно, однако
до крайности увеличивает сопротивление
реформе. Третьим источником поступлений
в сумме 60 млрд. долл. должны стать сборы
с фирм, предоставляющих страховые медицинские
услуги. Производители и импортеры некоторых
видов медицинского оборудования обязаны
ежегодно «скидываться» на сумму в 2-3 млрд.
долл., с тем чтобы обеспечить в течение
следующего десятилетия поступление 19,2
млрд. долл., а еще 17,1 млрд. долл. начиная
с 2012 фин. года будет получено за счет повышения
прозрачности в бухгалтерской отчетности
американских корпораций. Иными словами,
корпоративному сектору американской
экономики также предлагается по-хорошему
ежегодно отстегивать на медицинские
страховки порядка 2-2,5 млрд. долл. «Реформа
системы здравоохранения в США: в чем смысл»
// Электронный ресурс: http://ru.euronews.net/2010/03/22/what-obama-s-healthcare-reforms-mean/ .Всю финансовую эфемерность
закона о доступном медицинском обслуживании
был вынужден признать не кто иной, как
директор Бюджетного управления Конгресса
Д.Эмелдорф, под руководством которого
на протяжении последнего года и готовились
все аналитические обоснования различных
вариантов реформы американского здравоохранения.
Уже после принятия Конгрессом законодательства
о реформе американского здравоохранения
он прямо заявил в своем интернет-блоге:
«Все наши расчеты крайне неопределенны,
а приблизительность оценок отражает
именно эту неопределенность». По оценке
других экспертов, если Конгресс не будет
манипулировать средствами уже действующих
федеральных программ медицинского обслуживания,
то следует ожидать среднегодовой рост
дефицита федерального бюджета на протяжении
ближайших 10 лет на 0,25% ВВП дополнительно
только за счет программ здравоохранения.