Проблема здравоохранения в России и в развитых странах

В рейтинге ВОЗ  Германия занимает довольно низкое 25-е  место^[285]. Несмотря на это, система здравоохранения в этой стране заслуживает изучения, поскольку сторонники государственной медицины часто приводят ее в качестве образца.

Общенациональное  медицинское страхование в Германии является одним из элементов системы  социального страхования, созданной  еще Бисмарком. Все граждане страны, чей доход не превышает 46 300 евро (около 60 000 долларов) в год должны застраховаться в одной из примерно 250 "больничных касс". Люди с более  высокими доходами могут страховаться в этих кассах при желании, или  не пользоваться услугами государственной  системы, приобретая страховки у  частных фирм^[286]. Порядка трех четвертей работающих граждан, чей доход превышает установленный лимит, предпочитают страховаться в больничных кассах, которые обеспечивают страховое покрытие примерно 90% населения. В целом медицинское страхование носит почти всеобщий характер. В то же время число незастрахованных граждан увеличивается: за последние 10 лет оно утроилось и достигло 300 000 человек^[287]. Примерно 9% немцев также имеет дополнительные страховки для покрытия услуг, не входящих в стандартный пакет^[288].

Больничные  кассы финансируются за счет налога на зарплату, поделенного поровну  между работодателем и работником. Размер налога варьируется в зависимости  от того, какую кассу выбрал работник, но в среднем он составляет до 15% жалования^[289]. Предполагается, что больничные кассы должны быть рентабельными и действовать на основе самофинансирования, однако на деле совокупный финансовый дефицит германской системы медицинского страхования в 2006 году составил 7 миллиардов евро^[290]. С будущего года германское правительство предлагает повысить налог на зарплату на 1% — это увеличение также поровну ляжет на работодателя и работника^[291]. Кроме того, затраты больниц срочной помощи на основные фонды, а также многие реабилитационные услуги, особенно для пожилых граждан, финансируются из общих налоговых доходов госбюджета.

Страхование охватывает широкий спектр медицинских  услуг, в том числе услуги врачей, лечение хронических заболеваний  и лечение в стационаре, диагностические  обследования, профилактические медицинские  мероприятия, лекарства рецептурного отпуска, и отчасти стоматологические  услуги. Помимо оплаты собственно медицинских  услуг, больничные кассы выплачивают  работникам по бюллетеню от 70% до 90% его жалованья в период до 78 недель^[292].

Функции по регулированию  системы здравоохранения разделены  между центральным правительством и региональными органами власти. Центральное правительство разрабатывает  общенациональный единый бюджет системы  здравоохранения, принимает решение  о включении новых медицинских  процедур в страховой пакет и  устанавливает расценки компенсации  врачам. Часть этих задач решается законодательным путем, а другие — за счет переговоров между Национальной ассоциацией больничных касс и Национальной ассоциацией врачей. На региональном уровне земельные ассоциации больничных касс и врачей договариваются об общем  объеме расходов на нужды здравоохранения, контрактах с врачами и уровне их гонораров, процедурах надзора за деятельностью медиков, а также  стандартах отчетности о рецептурном  отпуске лекарств^[293]. С позиции силы на этих переговорах, несомненно, выступают больничные кассы, за которыми стоит государство, и это позволяет им фактически навязывать расценки компенсации и иные ограничения провайдерам. В пересчете на покупательную способность средний заработок немецкого врача сегодня на 80% ниже, чем у его американского коллеги^[294]. Это не далее как в 2005 году заставило германских медиков объявить забастовку^[295].

Хотя расходы  на здравоохранение в Германии составляют меньший, чем в США, процент от совокупного объема ВВП и от ВВП  на душу населения, затраты страны на эти нужды в последние годы увеличиваются тревожными темпами. По оценке Фридриха Брейера (Friedrich Breyer), экономиста из Университета Констанца, к 2020 году, если в этой сфере не произойдут значительные перемены, расходы на здравоохранение в Германии достигнут 30% ВВП^[296].

Германское  правительство, пытаясь решить эту  проблему, приступило к сокращению списка услуг, подлежащих страхованию. В 2004 году больничные кассы перестали  компенсировать расходы на приобретение очков, препаратов для поддержания  физической формы и любых лекарств, отпускаемых без рецепта. Впервые  в стране было введено долевое  участие застрахованных в оплате медицинских услуг, и теперь каждый прием у терапевта, пребывание в  больнице, выписка рецепта и некоторые  специализированные услуги обходятся  немцам в 10 евро^[297]. Наиболее высокий уровень долевого участия связан с приобретением лекарств по рецепту: он составляет 10% от их стоимости. В целом, непосредственно "из кармана" немцы оплачивают 13% совокупных расходов на здравоохранения — этот показатель лишь немногим ниже, чем в США^[298]. Имеющиеся на данный момент предварительные данные говорят о том, что введение долевого участия позволило немного снизить уровень использования медицинских услуг и расходы на здравоохранение^[299].

В 2006 году федеральный  канцлер Ангела Меркель выступила с инициативой проведения всеобъемлющей медицинской реформы, включавшей создание централизованного фонда медицинского страхования, частичное перераспределение источников финансирования с налога на зарплату на общие доходы бюджета, сокращение страхового покрытия, повышение долевого участия пациентов и придание системе большей прозрачности. Однако из-за негативной реакции общественности и политических кругов она была вынуждена отказаться от этих планов^[300].

Вопрос о  масштабах нормирования в германском здравоохранении вызывает немало споров. В отличие от властей многих других стран ОЭСР, германское правительство  не составляет сводных данных о "листах ожидани^я. В одной часто цитируемой работе утверждается, что в Германии вероятность того, что пациенту придется ожидать приема у специалиста больше месяца, не выше, чем в США^[302]. ВОЗ также утверждает: "Очереди и явные решения о нормировании в стране фактически отсутствуют"^[303].

Однако авторы как минимум одного исследования приходят к выводу о том, что нормирование медицинских услуг существует в  отношении пожилых граждан и  смертельно больных, и отмечают: "Возникает  вопрос — можно ли было бы спасти жизни некоторых престарелых  в случае отказа от "возрастного  нормирования" и применения максимального  объема лечебных мероприятий в отношении  всех граждан, независимо от возраста?"^[304]. Кроме того, по итогам обследования немецких больниц выяснилось, что "время ожидания для помещения в стационар достаточно велико" как из-за недостатка койкомест, так и из-за структуры больничных бюджетов, делающей лечение пациентов с серьезными заболеваниями, застрахованных в больничных кассах, непривлекательным в финансовом плане^[305].

Кроме того, по уровню оснащенности современными технологиями германская медицина уступает американской. Приборов для магнитно-резонансной  томографии на миллион населения  в США насчитывается вчетверо, а компьютерных томографов — вдвое  больше^[306]. Ситуация, несомненно, была бы еще хуже, если бы в стране не существовало небольшого сектора частного медицинского страхования. Частное страхование, хотя на его долю и приходится лишь небольшой процент совокупных расходов на здравоохранение, создает конкурентное давление на больничные кассы, вынуждая их расширять спектр и повышать качество услуг. Одно время компьютерных томографов в государственной медицине было еще меньше, чем сейчас, пациенты получали к ним доступ лишь в исключительных случаях или после долгого ожидания, но в частном секторе они были сравнительно распространены. Из-за этой конкуренции государство выделило средства на закупку дополнительных томографов^[307].

По мнению некоторых аналитиков, ценовые ограничения  и фиксированные ставки гонораров  оборачиваются усилением бюрократического вмешательства в деятельность врачей. Доктора, вынужденные работать в  лабиринте жестких тарифов и  бюджетных ограничений, не имеют  финансовых стимулов для оказания пациентам  помощи сверх необходимого минимума. В результате возникают вопросы  относительно качества их услуг, и государство  реагирует на это ужесточением микроменеджмента в сфере стандартизации практической деятельности медиков. Итогом стала перегруженность врачей бумажной работой и барьеры в плане внедрения инноваций^[308].

Немцы, похоже, осознают необходимость реформирования своей системы здравоохранения. В ходе опроса, проведенного в 2004 года, 76% респондентов сочли такую реформу "насущно необходимой", а еще 14% — "желательной". Тем не менее, по вопросу о направленности преобразований германское общество раскололось почти  поровну. Примерно 47% немцев выступает  за увеличение частного компонента расходов на здравоохранение, а 49% придерживается противоположного мнения. Аналогичным  образом, 45% населения считают, что  расширение имеющегося у пациентов  права выбора позволит повысить качество медицинских услуг, а 50% с ними не согласны. Нежелание поддержать полноценные  рыночные реформы несомненно связано с традиционно свойственным немцам чувством социальной солидарности. Большинством в 81% против 18% немецкие респонденты выразили мнение, что равный доступ всех граждан к медицинским услугам одинакового качества важнее, чем их собственная возможность получить самую высококачественную медицинскую помощь^[309].

Рост затрат и демографические факторы рано или поздно вынудят Германию внести изменения в свою систему здравоохранения. Однако, с учетом провала реформаторских инициатив канцлера Меркель, ждать этих изменений, скорее всего, придется довольно долго.

Практически никто уже  не спорит с тем, что британская Национальная служба здравоохранения (НСЗ) сталкивается с серьезнейшими проблемами, и  почти никто из серьезных специалистов, выступающих за огосударствление медицины, не рассматривает ее в качестве образца. Тем не менее, в фильме Мура "Здравозахоронение" именно Британия приводится в пример в качестве страны с работоспособной государственной системой медицинской помощи, поэтому есть смысл охарактеризовать ее поподробнее.

Британская НСЗ представляет собой крайне централизованный вариант системы, построенной по принципу единого плательщика. Государство напрямую оплачивает оказываемые медицинские услуги и финансирует здравоохранение за счет общих налоговых доходов бюджета. За исключением небольшого долевого участия в оплате лекарств рецептурного отпуска, стоматологической помощи и услуг окулистов поттребитель не несет никаких расходов на медицинские мероприятия. В отличие от многих других систем, также построенных по принципу единого плательщика, например норвежской и канадской, большинство врачей и иных медработников в Британии являются государственными служащими.

Многие годы одной из главных  задач в рамках медицинской политики Британии является сдерживание затрат, и на этом направлении стране удалось  достичь немалого успеха: расходы  на здравоохранение в Великобритании составляют лишь 7,5% ВВП^[230]. Тем не менее НСЗ по-прежнему сталкивается с серьезными финансовыми затруднениями. В 2006 финансовом году дефицит ее бюджета составил по официальным данным до 700 миллионов фунтов, а по оценкам независимых экспертов — до миллиарда^[231]. Подобная ситуация сложилась несмотря на то, что за последние пять лет годовой бюджет Службы был увеличен на 43 миллиарда фунтов^[232]. По некотором оценкам, только для поддержания нынешнего уровня медицинских услуг к 2025 году бюджет НСЗ придется увеличить втрое^[233].

А сам по себе этот уровень  также оставляет желать лучшего. "Листы ожидания" представляют собой серьезную проблему. В настоящее  время своей очереди, чтобы лечь в одну из больниц НСЗ, ожидают  до 750 000 британцев. При этом сроки  такого ожидания нельзя назвать незначительными, и оно чревато существенным риском для здоровья пациентов. Так, по некоторым  оценкам, раковым больным порой  приходится ожидать начала лечения  до восьми месяцев^[234]. Подобные задержки зачастую бывают настолько велики, что почти 20% больных раком прямой кишки, чье заболевание на момент постановки диагноза определялось как поддающееся лечению, к началу собственно лечебных мероприятий оказываются уже неизлечимыми^[235].

В некоторых случаях, чтобы  больницы не израсходовали предоставленные  им средства слишком быстро, в обязательном порядке вводятся минимальные сроки  ожидания. Это связано с опасениями, что пациенты начнут стекаться в  самые эффективные больницы или  в те медучреждения, где очереди  короче. Так, высококлассной Больнице Суффолк-Ист было предписано официально ввести срок в 122 дня перед приемом больного в стационар под угрозой сокращения финансирования^[236]. В этой связи Daily Mail отмечала: "На рынке с реальной конкуренцией повышение спроса может приводить к росту цен, а значит и к увеличению прибылей, что, в свою очередь, ведет к расширению рынка. Тогда эффективные производители могли бы сократить издержки на единицу продукции и цены к выгоде потребителей. Общепринятая логика в данном случае заключается в следующем: чем больше посетителей вы обслужили — или продали товаров — за конкретный период времени, тем больше процветает ваш бизнес. Однако бюджеты больниц определяются лимитами на расходы, установленными Уайтхоллом, и они не могут самостоятельно повысить свои доходы или расширить рынок сбыта. В результате получается, что те медучреждения, которым лучше всего удается оказание медицинских услуг без задержек, неприемлемыми темпами расходуют ограниченные ресурсы, предоставленные в их распоряжение"^[237].

Данная проблема затрагивает  не только больницы. Длинные очереди  существуют и на прием к врачам, особенно специалистам. В 2004 году, в  качестве одного из шагов по сокращению расходов, государство договорилось с медицинскими профсоюзами об установлении низкой зарплаты для терапевтов в обмен на сокращение их рабочей недели. В результате большинство из них недоступно для пациентов по вечерам и в выходные^[238]. Проблемы с доступом к специалистам носят еще более острый характер. К примеру, до 40% раковых больных вообще не попадает на прием к специалисту по онкологии^[239].

В плане диагностических  обследований государство официально поставило задачу: к 2008 году срок ожидания не должен превышать 18 недель. На деле же до этого еще очень далеко^[240]. По последним оценкам, большинству специалистов удается уложиться в эти сроки лишь в отношении 30–50% пациентов. В том же, что касается травмированных и нуждающихся в ортопедических услугах, этот показатель вообще составляет лишь 20%. В целом более половины пациентов в Британии вынуждены ждать необходимой им помощи более 18 недель^[241].

По некоторым видам  медицинских услуг существует и  официальное нормирование — в  частности, это относится к гемодиализу, операциям на открытом сердце и некоторым  другим дорогостоящим процедурам и  методам лечения^[242]. Пациентам, чье состояние считается слишком плохим или возраст слишком преклонным для того, чтобы применение подобных процедур "оправдывало себя" с финансовой точки зрения, в этих видах лечения попросту отказывают.