Профилактика заболеваний кишечника

Атипичная целиакия. Проявляется каким-либо отдельным симптомом при отсутствии прочих (чаще анемией или низким ростом).

Латентная целиакия. Клинические признаки заболевания отсутствуют. Часто наблюдается у родственников больных целиакией. Как показывают последние эпидемиологические данные латентная целиакия широко распространена в европейской популяции.

Течение целиакии характеризуется чередованием периодов обострения и ремиссии. Продолжительность самопроизвольной ремиссии может быть от нескольких лет до нескольких десятков лет. Обострения могут протекать с прогрессирующим вовлечением новых органов и систем.

Диагностика. Золотой стандарт диагностики - эндоскопия с биопсией тонкого кишечника в сочетании с положительной на целиакию серологией

Эндоскопические и гистологические признаки целиакии. Больным с подозрением на целиакию обязательно проведение (следует провести) эндоскопическое исследование двенадцатиперстной кишки и, желательно, тощей кишки со взятием биопсии слизистой оболочки двенадцатиперстной и/или тощей кишки с последующим гистологическим исследованием. Биопсия проводится однократно при отсутствии сомнения в диагнозе (типичная клиническая картина, высокие показатели антител, характерная гистологическая картина). В сомнительных случаях показана повторная биопсия через 1 год строгой безглютеновой диеты. В этом случае диагноз считается установленным при признаках полного или частичного восстановления слизистой тонкой кишки.

Патогномоничных эндоскопических признаков целиакии нет. Характерные признаки: отсутствие складок в тонкой кишке (кишка в виде "трубы") и поперечная исчерченность складок.

Гистологические признаки. Необходима правильная ориентировка биоптата, так как это влияет на оценку морфометрических показателей.

В активном периоде целиакии отмечаются диффузные изменения слизистой оболочки тонкой кишки в виде ее атрофии с укорочением вплоть до полного исчезновения ворсин, а также в виде увеличения глубины крипт и уменьшения числа бокаловидных клеток. Наличие глубоких крипт и повышенная митотическая активность, свидетельствующее о гиперплазии генеративного отдела, является основанием для установления гиперрегенераторной атрофии. Характерна межэпителиальная лимфоцитарная инфильтрация и лимфоплазмоцитарная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки тонкой кишки, что указывает на развитие иммунологического процесса, вызывающего повреждение энтероцитов ворсинок. Сходная гистологическая картина может наблюдаться при некоторых других заболеваниях.

Восстановление слизистой оболочки на фоне соблюдения безглютеновой диеты затрудняет интерпретацию данных первичного гистологического исследования, но помогает диагностике в динамике.

Серологическое обследование. Больным с целиакией для подтверждения диагноза должно быть проведено серологическое исследование.

Возможно определение в крови антиглиадиновых (AGA), антиэндомизиальных (ЕMA) антител, а также антител к тканевой трансглутаминазе (anti-tTG). В настоящее время наиболее информативным считается определение anti-tTG, в то время как наиболее доступным является определение AGA. В случае определения AGA обязательна оценка двух подклассов антител (IgA и IgG).

Ограничения серологических методов исследования целиакии.

Предполагается более низкие чувствительность и специфичность метода у детей, по сравнению со взрослыми (М.О.Ревнова, 2002)

Серологические методы диагностики целиакии информативны только в активный период заболевания. Серологическая верификация диагноза в случае соблюдения пациентом строгой безглютеновой диеты более 1 месяца затруднена.

Пациенты с целиакией в могут иметь дефицит IgA. Оценка уровня IgA AGA в этом случае является недостоверной. Перед серологическим исследованием рекомендуется провести определение уровня сывороточного IgA.

Провокационный тест. При затруднении интерпретации данных обследования, например у больного на фоне соблюдения строгой безглютеновой диеты при отсутствии ее эффекта в течение 6 месяцев и более, для верификации диагноза возможно проведение провокационного теста.

Кроме того, провокационный тест может быть проведен детям, у которых диагноз был выставлен до 2х-летнего возраста, при наличии пищевой аллергии и хронического лямблиоза в анамнезе.

Лечение. Пожизненная строгая аглютеновая диета. Из питания следует исключить все злаки, кроме риса, гречки, кукурузы, пшена, а также продукты, которые могут их содержать.

Условно выделяют группы продуктов, которые содержат т.н. явный или скрытый глютен. Различия заключаются в том, что в спецификации продуктов, содержащих <явный глютен>, указано наличие глютен-содержащих компонентов, а в продуктах, содержащих <скрытый глютен> - не указано.

Явный глютен содержится в продуктах, содержащих рожь, пшеницу, ячмень, овес (хлеб, кондитерские изделия, макаронные, манная, овсяная, перловая крупа, котлеты, блюда в панировке и т.п.).

Скрытый глютен содержат:

      вареные колбасы, сосиски, полуфабрикаты из измельченного мяса и рыбы;

      мясные и рыбные консервы;

      многие овощные и фруктовые консервы, в т.ч. томатные пасты, кетчупы;

      мороженое, йогурты, сыры, маргарины с глютен-содержащими стабилизаторами;

      некоторые виды уксусов и салатных соусов, майонезов;

      соевые соусы;

      концентрированные сухие супы, бульонные кубики;

      некоторые виды чая, кофе- и какао- смеси для быстрого приготовления;

      кукурузные хлопья при использовании ячменной патоки;

      имитации морепродуктов - крабовые палочки и др.;

      некоторые пищевые добавки (краситель аннато Е160b, карамельные красители Е150а-Е150d, мальтол Е636, изомальтол Е953, малитит и мальтитный сироп Е965, моно- и диглицериды жирных кислот Е471);

      квас и некоторые алкогольные напитки (водка, пиво, виски).

Больным с целиакией назначают продукты, которые не содержат глютен: мясо, рыба, овощи, фрукты, яйца, молочные продукты, высшие сорта колбас и сосисок, рис, бобовые, греча, кукуруза, пшено, шоколад, мармелад, некоторые конфеты и восточные сладости, зефир, некоторые сорта мороженого.

Рекомендуются специализированные безглютеновые продукты для питания больных с целиакией. Рекомендованные приемлемые уровни глютена составляют < 20 ppm для продуктов питания, естественным образом не содержащих глютен, и < 200 ppm для продуктов, из которых глютен удаляется в процессе их выработки.

Практически все молочные смеси для питания детей первого года жизни и все лечебные смеси не содержат глютен. Для питания лиц старшего возраста выпускаются специальные продукты.

Обоснование пожизненной безглютеновой диеты. Целиакия не исчезает с возрастом и на фоне лечения, хотя клинические симптомы при несоблюдении диеты могут становиться менее выраженными. Тем не менее морфологическое повреждение слизистой оболочки тонкой кишки глютеном сохраняется.

При несоблюдении безглютеновой диеты у больных целиакией в 40-100 раз по сравнению с популяцией в целом, повышается риск развития гастроинтестинальной карциномы или лимфомы, которые развиваются у 15% больных целиакией.

Необходимо учитывать наличие вторичных нарушений со стороны органов и систем (в т.ч. наличие вторичной лактазной недостаточности) и дефицитных состояний, которые могут потребовать специализированного питания.

Питание в активную стадию заболевания проводится согласно принципам диетотерапии детей с гипотрофией.

Медикаментозная терапия. Медикаментозная терапия при целиакии носит вспомогательный характер, но в ряде случаев может быть жизненно необходимой. В основном она направлена на коррекцию метаболических нарушений, развившихся на фоне синдрома мальабсорбции.

Коррекция процессов переваривания проводится назначением препаратов высокоактивных панкреатических ферментов (Креон). Препарат обеспечивает максимальный спектр возможностей для коррекции панкреатической недостаточности. Содержит оптимальный состав пищеварительных ферментов, а содержащиеся в его составе минимикросферы обеспечивают оптимальную фармакокинетику препарата. Доза препарата определяется возрастом ребенка, характером питания и выраженностью стеатореи.

У больных с целиакией развиваются холестатические процессы, которые сохраняются даже на фоне клинической ремиссии. Поэтому целесообразно включить в терапию гепатопротекторы, которые даются 2-3 раза в год в возрастной дозировке по 2-3 месяца. Желчегонная терапия проводится прерывистыми курсами 2 раза в год (весной и осенью) - 3 курса по 14 дней с двухнедельным перерывом и чередованием препаратов.

На фоне выраженной диареи могут назначаться адсорбенты-мукоцитопротекторы, тогда как лоперамид используется в крайнем случае и с осторожностью.

При необходимости проводится коррекция нарушений кишечной микрофлоры.

Нарушения белкового метаболизма типичны для тяжелых форм целиакии. Характерно снижение уровня общего белка в крови, в первую очередь за счет альбуминов. Указанные сдвиги связаны с атрофией слизистой оболочки тонкой кишки, что приводит к нарушению кишечного всасывания аминокислот. Кроме того, при тяжелом повреждении кишечной стенки возможно формирование вторичной экссудативной энтеропатии, в результате чего происходит потеря белков из лимфатического русла в просвет кишечника.

Гипопротеинемия может быть значительной и вызывать нарушение всех пластических процессов, снижение синтеза ферментов, что приводит в той или иной степени к дисфункции всех органов и систем, уменьшает возможности гликонеогенеза. Наконец, снижение уровня альбуминов в крови ведет к снижению онкотического давления крови и развитию гипопротеинемических отеков.

Выраженная гипопротеинемия требует немедленной коррекции. В случае развития гипопротеинемических отеков с целью восстановления онкотического давления крови показано внутривенное капельное введение 10%-ного раствора альбумина, однако при назначении парентерального питания предпочтение следует отдать наборам аминокислот. На фоне восстановления уровня белка в крови целесообразно назначение нестероидных анаболических препаратов, таких как калия оротат, глицин и др., а в отдельных случаях - стероидных препаратов, например, ретаболила.

Гипогликемия при целиакии у детей грудного и раннего возраста встречается чаще, чем у более старших, и непосредственно связана с нарушением кишечного всасывания.

Кроме того, при целиакии могут быть нарушены процессы неоглюкогенеза, обусловленные сниженным поступлением аминокислот, жирных кислот, а также недостаточным гликогенолизом. Последнее может быть связано с повышенной активностью энтероглюкагона, который по сравнению с глюкагоном, не обладает способностью стимулировать гликогенолиз, но конкурирует с ним за рецепторы на гепатоцитах.

Гипогликемия корригируется внутривенным введением 5-10%-ного раствора глюкозы. Скорость введения и объем определяются в зависимости от степени гипогликемии. Показаны средства, улучшающие тканевой метаболизм - аскорбиновая кислота, кокарбоксилаза.

Изменения липидного обмена связаны с нарушением всасывания липидов, в первую очередь жирных кислот, нарушениями углеводного обмена, снижением синтетических процессов в организме в результате энергетической и белковой недостаточности, процессами дестабилизации клеточных мембран. У детей с небольшой давностью заболевания и гипотрофией I-II степени уровень общих липидов нормальный. При тяжелой гипотрофии возможно снижение уровня общих липидов и липидных фракций, в т.ч. эфиров холестерина за счет общего угнетения обменных процессов в печени.

Наличие диарейного синдрома при целиакии приводит к нарушениям водно-электролитного обмена. Развивается дегидратация, первоначально изотоническая, а в дальнейшем - гипотоническая, связанная с преобладающей потерей электролитов, в первую очередь, натрия. Потеря калия нередко приводит к выраженной гипокалиемии, которая характеризуется общей вялостью пациента, парезом кишечника с нарастанием интоксикации и ухудшением сердечно-легочной деятельности в связи с нарушением экскурсии легких и смещением органов средостения, а также тахикардией, нарушениями сердечного ритма и угрозой остановки сердечной деятельности.

Водно-электролитные расстройства требуют проведения инфузионной терапии, исходя из дефицита воды и электролитов. Базисными растворами для инфузионной терапии являются изотонический раствор хлорида натрия и 5-10% раствор глюкозы, соотношение которых определяется типом дегидратации (изотоническая или гипотоническая). Для коррекции уровня калия в крови используют 4-7,5% раствор хлорида калия. Доза определяется по дефициту калия. Препарат вводится только внутривенно капельно медленно, предварительно разводится изотоническим раствором хлорида натрия до концентрации, не превышающей 70 ммоль/л.

Нарушение всасывания кальция и витамина Д приводит к снижению уровня кальция в крови, вторичному гиперпаратиреозу и мобилизации кальция из костей с развитием остеопороза и рахитоподобных деформаций. У отдельных пациентов возможно развитие гипокальциемических судорог. Указанные нарушения корригируются введением кальция (per os или внутривенно, в зависимости от степени тяжести) и назначением препаратов витамина Д3.

Нарушения магниевого обмена в клинической практике диагностируются относительно редко, однако гипомагниемия может развиваться при тяжелой целиакии. Признаками ее являются анорексия, рвота, повышение нервно-мышечной возбудимости, вплоть до развития судорожного синдрома. В случае выявленного дефицита магния возможно внутривенное введение 25% раствора сульфата магния в дозе 0,5-0,75 мл/кг массы тела.

Цинк и селен, являясь коферментами многих ферментов организма, активно участвуют в синтезе белков, нуклеиновых кислот, в стабилизации клеточных мембран, а также в метаболизме многих гормонов. Цинк и селен необходимы для нормального кишечного всасывания, секреции пищеварительных ферментов. В то же время состояние обмена цинка и селена тесно связано с состоянием кишечного всасывания, т.к. цинк и селен всасываются в проксимальном отделе тонкой кишки. При дефиците цинка и селена происходит задержка роста, развиваются гипохромная анемия с выраженной гепатоспленомегалией, алопеция, дерматозы. Показано, что при целиакии развивается дефицит цинка и селена, который может усугублять тяжесть патологического процесса. Коррекция дефицита цинка и селена может проводиться с помощью использования специальных корригирующих добавок к питанию и витаминных препаратов, однако их использование наиболее эффективно в периоде ремиссии.