Профилактика заболеваний кишечника

Верификация диагноза. Гистологическое исследование биоптатов в большинстве случаев не позволяет получить патогномоничных признаков болезни Крона, так как саркоидоподобные гранулемы с клетками Лангханса располагаются в подслизистом слое, участки его не попадают в биоптат. Поэтому характерные гистологические признаки болезни могут быть обнаружены лишь при исследовании участка кишки, резецированного во время операции.

При выявлении у больного симптомов болезни Крона и обнаружении у него изменений, подозрительных на гранулематозный процесс, необходимо исключить ряд заболеваний с сегментарным поражением тонкой кишки. К ним относятся туберкулезный илеотифлит, лимфома тонкой кишки, лимфогранулематоз, дивертикулез, полипоз, узловая лимфоидная гиперплазия. Кроме того, нередко необходима дифференциация с заболеваниями, имеющими сходную клиническую картину (иерсиниоз, язвенный колит, амебная дизентерия, бактериальная дизентерия, острый аппеидицит, ишемический абдоминальный синдром, хронический энтерит).

Изменения рельефа тонкой кишки, напоминающие таковые при гранулематозном энтерите, могут появляться у больных с хронической недостаточностью кровообращения в системе верхней брыжеечной артерии. Сходство придают и некоторые другие симптомы: диарея, боль в животе, похудание. Основными отличительными чертами синдрома хронической недостаточности мезентериального кровообращения служат сосудистый шум над пупком, четкая связь болевого синдрома с приемом пищи. В затруднительных случаях дифференциально-диагностические вопросы разрешаются во время селективной ангиографии (мезентерикографии).

Выбор метода лечения болезни Крона зависит прежде всего от тяжести заболевания. Оценить ее по какому-либо одному показателю невозможно, необходимо учитывать характер поражения желудочно-кишечного тракта, системные проявления, наличие истощения и общее состояние.

Лечение зависит от локализации и тяжести поражения и наличия осложнений. Препараты подбирают индивидуально, оценивая их эффективность и переносимость в динамике. Хирургическое лечение показано при сужении кишечника, гнойных осложнениях и неэффективности медикаментозного лечения.

Легкое течение болезни Крона. При поражении подвздошной и ободочной кишки назначают производные аминосалициловой кислоты внутрь (месалазин, 3,2—4 г/сут, или сульфасалазин, 3—6 г/сут в несколько приемов). При неэффективности сульфасалазина может помочь метронидазол (10—20 мг/кг/сут). Ципрофлоксацин (1 г/сут) столь же эффективен, как и месалазин. Эффективность каждого препарата оценивают через несколько недель лечения. Если препарат эффективен, лечение продолжают до достижения ремиссии или максимально возможного улучшения, после чего переходят на поддерживающее лечение. Если препарат неэффективен, его меняют на другой из перечисленных выше либо переходят на одну из схем, показанных при среднетяжелой форме болезни.

Среднетяжелое течение болезни Крона. Назначают преднизон, 40—60 мг/сут внутрь, до исчезновения симптомов и начала прибавки в весе (обычно это происходит через 7—28 суток). В случае инфекции (например, абсцесса) проводят антибиотикотерапию, открытое или чрескожное дренирование. Если кортикостероиды неэффективны либо противопоказаны, нередко помогает инфликсимаб в виде инфузии; его можно использовать и как дополнение к кортикостероидной терапии.

Тяжелое течение болезни Крона. Если, несмотря на прием преднизона и инфузию инфликсимаба, состояние не улучшается или имеются высокая лихорадка, частая рвота, кишечная непроходимость, симптомы раздражения брюшины, истощение, признаки абсцесса, то показана госпитализация. Консультация хирурга требуется при кишечной непроходимости и наличии болезненного объемного образования в брюшной полости. В последнем случае для исключения абсцесса проводят УЗИ или компьютерную томографию. При абсцессах показано чрескожное или открытое дренирование. Если абсцесс исключен или больной уже принимал кортикостероиды, то их назначают внутривенно (в виде инъекций или длительной инфузии) в дозе, эквивалентной 40—60 мг преднизона. Зондовое питание элементными смесями или парентеральное питание назначают, если больной не может есть через 5—7 дней лечения. При абсцессе показано открытое дренирование. При свищах и трещинах заднего прохода назначают антибиотики, глюкокортикоиды, инфликсимаб.

Показания к хирургическому лечению болезни Крона. Хирургическое лечение болезни Крона показано при развитии осложнений (рубцовые стриктуры, абсцессы) и неэффективности медикаментозного лечения.

Диспансеризация. Больные подлежат пожизненному диспансерному наблюдению, с ежегодным проведением колоноскопии с биопсией, исследованием крови и функциональных проб печени.

Туберкулез кишечника в последние годы не является редким диагнозом при хронической диарее. Наиболее частая локализация терминальный отдел тонкой кишки. Дифференциальный диагноз проводят между болезнью Крона, опухолью кишки и туберкулезом по данным гистологического исследования биоптата из пораженного отдела. Выявление эпителиоидных гранулем с клетками ПироговаЛангханса подтверждает диагноз туберкулеза кишки.

Радиационные энтериты проявляются не только дисбиозом. Радиационное облучение индуцирует хромосомное повреждение ДНК энтероцитов, увеличивает апоптоз, отек слизистой оболочки, повышение ее проницаемости, экссудацию белков плазмы в просвет кишечника.

При ишемическом энтерите (атеросклероз верхней брыжеечной артерии, системные васкулиты) нарушение мезентериального кровотока вызывает гипоксию кишечной стенки, угнетение синтеза и активности ферментов, синтезируемых энтероцитами (дисахаридазы, щелочная фосфатаза и др.), что обусловливает синдром мальабсорбции.

Более редкие формы энтеропатий вызывает вариабельный иммунодефицит, болезнь Уиппла, лимфопролиферативные заболевания, карциноидный синдром, гепатома, ВИЧинфекция.

При многообразии этиологических факторов хронических энтеропатий отмечается общая закономерность развития диарейного синдрома потеря жидкости и электролитов, нарушение структуры и функции слизистого барьера тонкой кишки, снижение его цитопротективных свойств. Однако при сложности патофизиологических механизмов хронической диареи определение ее этиологии является обязательным условием для назначения рациональной терапии.

Лекарственные энтериты купируют исключением провоцирующих препаратов. При псевдомембранозном энтероколите рекомендуется отмена клиндамицина (линкомицина, неомицина, рифампицина) и назначение ванкомицина перорально в дозе 125500 мг 4 раза в сутки в течение 1014 дней и метронидазола 250 мг 3 раза в сутки 1014 дней с последующим приемом пробиотиков.

При лечении ишемического энтерита основная роль отводится ангиопротекторам и антиагрегантам. Эффективности лечения болезни Уиппла достигают длительным применением антибактериальных препаратов: котримоксизол 480 мг 2 раза в день (12 месяцев), тетрациклин по 2 г в сутки в течение 6-12 месяцев. Лечение может продолжаться до двух лет. При карциноидном синдроме регресс тяжелых клинических проявлений (упорная диарея, подъемы температуры) наблюдается после длительной терапии сандостатином.

Лечебная тактика предусматривает сочетание этиотропной терапии с патогенетической. Так, при хронической диарее назначают дополнительно вяжущие средства, сорбенты: Смекту, препараты висмута.

По показаниям проводится коррекция метаболических нарушений парентеральное введение электролитных смесей, белковых препаратов, жирорастворимых витаминов А, Д, К, препаратов кальция. Дефицит кишечных ферментов (дипептидаз, дисахаридаз) вследствие воспаления и деструкции слизистой оболочки кишки целесообразно восполнять назначением панкреатических ферментов. Для восстановления микроэкологической системы кишечника, его стабильности назначают пробиотики. Их санирующее действие обусловлено продукцией антибактериальных метаболитов, ингибирующих рост потенциально патогенных микробов и высокой способностью к адгезии прикреплению к мукозному слою, к кишечному эпителию. Это повышает колонизационную антиинфекционную резистентность кишечного барьера, стимулирующего лимфоидный аппарат, достаточный уровень секреторного Ig А.

Дивертикулярная болезнь кишечника. Дивертикулез кишечника относят к болезням цивилизации. Значительно чаще его выявляют в индустриально развитых странах, а также регионах, где преобладает так называемый западный характер питания, то есть малошлаковая рафинированная пища.

Дивертикулярная болезнь толстой кишки (ДБТК) имеет широкое распространение и в общей популяции встречается в 3-5% случаев, хотя истинную частоту заболевания определить невозможно, поскольку клинические симптомы наблюдаются лишь у 20% пациентов.

Распространенность ДБТК среди населения не одинакова, ее частота увеличивается с возрастом. Если у лиц до 30 лет дивертикулы толстой кишки встречаются менее чем в 1% случаев, то в возрасте старше 40 лет – уже в 10%, старше 60 лет – 30%, 80 лет и старше – 60-66%, причем приблизительно с одинаковой частотой у мужчин и женщин.

В патогенезе образования дивертикулов основную роль играют снижение тонуса кишечной стенки с возрастом и повышение внутрикишечного давления. Также имеется генетическая предрасположенность к развитию заболевания.

Повышению внутрикишечного давления способствуют:

– запоры;

– метеоризм;

– ожирение;

– аномалии мышечной оболочки толстой кишки;

– стеноз толстой кишки;

– воспалительные процессы в кишечнике;

– изменения в нервной системе кишечника;

– грыжи;

– авитаминоз;

– кишечные «спазмогены» эндогенного происхождения (желчные кислоты);

Лечение. Лечение больных ДБТК требует дифференцированного подхода.Пациенты с неосложненным дивертикулезом толстой кишки, протекающим бессимптомно, не нуждаются в медикаментозном лечении. Рекомендуется лечение диетой, содержащей большое количество растительной клетчатки. Из рациона исключают продукты, вызывающие вздутие кишечника (бобовые, виноград, арбуз) и содержащие очень грубую клетчатку (редис, хурма, ананасы). Не следует рекомендовать пищевые волокна в виде орехов, зерен и семян из-за опасности задержки их в дивертикулах.

Пациентам с клинически манифестными формами неосложненного дивертикулеза рекомендуется диета с высоким содержанием растительных волокон (хлеб с отрубями, морковь, цветная капуста, салат, яблоки и др.). С симптоматической целью назначают спазмолитики (мебеверин), средства, улучшающие процессы пищеварения (ферментные препараты), устраняющие метеоризм, нормализующие микрофлору толстой кишки. При упорных запорах рекомендуют лекарственные вещества, поглощающие воду и увеличивающиеся в объеме (морская капуста, семена подорожника, льна, метилцеллюлоза и др.), а также лактулозу; при поносах временно ограничивают употребление клетчатки, назначают средства, обладающие вяжущим и адсорбирующим эффектами, при упорных поносах – лоперамид (осторожно у пожилых лиц).

Больным острым или рецидивирующим дивертикулитом в легкой форме рекомендуют жидкую пищу (компоты из сухофруктов, кисели, чай, отвары лечебных трав, протертые супы). Для снятия воспаления назначают перорально сульфаниламидные препараты и антибиотики (триметоприм/сульфаметоксазол в сочетании с метронидазолом, клиндамицин, цефалексин в общепринятой дозировке на протяжении 7-10 дней), оказывающие воздействие на аэробные и анаэробные грамотрицательные микроорганизмы.

ГЛАВА 2. ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИШЕЧНИКА

2.1. Функциональные заболевания кишечника

Синдром раздраженного кишечника является наиболее распространенным среди гастроэнтерологических заболеваний, и отмечается у 40-70% больных с заболеваниями органов пищеварения.

Согласно Римским критериям III (2006), диагноз СРК устанавливают при наличии рецидивирующей абдоминальной боли или ощущения дискомфорта в области живота в течение 3 дней каждого месяца за последние 3 месяца в сочетании с двумя или более из следующих признаков.

• Улучшение состояния после дефекации.

• Начало связано с изменением частоты стула.

• Начало связано с изменением формы кала.

Классификация

– с болью и метеоризмом;

– с диареей;

– с запором.

Профилактика СРК

Профилактика СРК, прежде всего, должна включать в себя меры по нормализации образа жизни и соблюдению режима питания, отказ от неоправданного применения препаратов. Пациенты с синдромом раздраженного кишечника должны сами установить жесткий распорядок дня, включая прием пищи, выполнение физических упражнений, работу, общественную деятельность, работу по дому и время дефекаций. Эмоциональный стресс сам по себе не служит причиной развития СРК. Однако если у вас уже есть это расстройство, то стресс может усугубить или вызвать отдельные его симптомы. Фактически толстый кишечник может достаточно сильно реагировать практически на любой раздражитель, включая пищу, физические нагрузки и гормоны.

К продуктам, которые наиболее часто могут вызывать симптомы, относятся молоко и молочные продукты, шоколад, алкоголь, кофеин, газированные напитки, жирная пища. В некоторых случаях, даже обильный прием пищи может спровоцировать появление или усиление неприятных симптомов. У женщин с СРК, часто наблюдается обострение его проявлений во время месячных.

Лечение должно быть комплексным. Лечебное питание. Больным с преобладанием запоров показана диета № 3 с добавлением пшеничных отрубей. В случае преобладания поносов в период обострения рекомендуется ограничение продуктов, богатых клетчаткой (диета № 4). При СРК показаны продукты питания богатые клетчаткой (пищевыми волокнами) –особенно при преобладании запоров. Пищевые волокна нормализуют двигательную активность кишечника, размягчают каловые массы. Нормализующее влияние пищевые волокна оказывают и при поносах. Основным источником пищевых волокон служат отруби, хлеб из муки грубого помола или с добавлением отрубей, зерновые, фрукты, овощи. Фрукты: яблоки, сливы . Овощи: капуста, кабачки, морковь, свекла, горох . Хлеб, зерновые и бобовые: фасоль, лимская фасоль, хлеб грубого помола, хлопья.