Пролежни

Внутренние экзогенные пролежни возникают в стенках раны, в слизистой оболочке органа, стенке сосуда в результате длительного пребывания в глубине раны или соответствующем органе жёстких дренажных трубок, у плотного тампона, трахеотомической трубки, зубного протеза, катетера. В возникновении эндогенных пролежней главную роль играет фактор ослабления организма, глубоко нарушения основных его жизненных функций и трофики тканей. Детализируя этиологию эндогенных пролежней, их делят на две группы:

смешанные;

нейротрофические.

Эндогенные смешанные пролежни возникают у истощённых тяжелобольных с глубокими циркуляторными нарушениями, нередко страдающих сахарным диабетом, вынужденных в течении длительного времени лежать в постели неподвижно, не имея сил самостоятельно изменить положение тела или отдельных его частей (ног, рук). В этом случае даже небольшое давление на ограниченном участке приводит к ишемии кожи и подлежащих тканей и к образованию пролежней. [11]

Пролежни возникают (Приложение 1):

При положении больного на спине - в области бугров пяточных костей, крестца и копчика, лопаток, на задней поверхности локтевых суставов, реже над остистыми отростками грудных позвонков и в области наружного затылочного выступа;

При положении больного на животе - на передней поверхности голеней, особенно над передними краями большеберцовых костей, в области надколенников и верхних передних подвздошных остей, а так же у края реберных дуг;

 

При положении больног на боку - в области латеральной лодыжки, мыщелка и большого вертела бедренной кости, на внутренней поверхности нижних конечностей в местах тесного прилегания их друг к другу;

При вынужденном сидячем положении больного - в области седалищных бугров.

Эндогенные нейротрофические пролежни возникают у больных с органическими нарушениями нервной системы (перерыв и контузия спинного мозга, кровоизлияние в мозг, размягчение и опухоли головного мозга, повреждение крупных нервных стволов, например седалищного нерва, и др.). Основную роль в возникновении этого вида пролежней играют резкие нейротрофические расстройства, настолько нарушающие обменные процессы и микроциркуляцию в тканях, что для возникновения пролежней оказывается.

Достаточно давления простыни, одеяла или даже веса собственной кожи, расположенной над костными выступами. Так образуются эндогенные пролежни над верхними передними подвздошными остями у больных с повреждением спинного мозга, лежащих на спине.[12]

В развитии некробиотических процессов при пролежнях различают  три стадии:

1 стадия (циркуляторных расстройств)- характеризуется побледнением соответствующего  участка кожи, которое быстро  сменяется венозной гиперемией, затем синюшностью без чётких  границ; ткани приобретают отёчный  вид, на ощупь холодные. В этой  стадии при экзогенном развитии  пролежней процесс ещё обратим: устранение сдавливания тканей  обычно приводит к нормализации  местного кровообращения. При пролежне  эндогенного происхождения (и при  продолжающемся давлении на ткани  при экзогенном пролежне) в конце 1 стадии на коже появляются  пузырьки, которые сливаясь, обусловливают  отслойку эпидермиса с образованием  экскориаций.

2 стадия (некротических изменений  и нагноения) – характеризуется  развитием некротического процесса. Помимо кожи, некрозу могут подвергаться  подкожная клетчатка, фасция, сухожилия  и др. При экзогенном пролежне  чаще наблюдается образование  сухого некроза, отторжение которого  протекает с участием сапрофитной инфекции; при эндогенном пролежне обычно развивается воспалительный процесс, вызванный патогенной микрофлорой, и развивается влажная гангрена с явлениями интенсивного нагноения.

3 стадия (заживления) - характеризуется  преобладанием репаративных процессов, развитием грануляций рубцеванием  и частичной или полной эпителизацией  дефекта. Клиническая картина может  быть различной в зависимости  от этиологии пролежня, состояния  больного, наличия патогенной микрофлоры, характера некроза и др.

На 1 стадии больные редко  жалуются на сильные боли, чаще они  отмечают слабую локальную болезненность, чувство онемения. У больных с  повреждением спинного мозга эритема  может возникнуть за несколько часов, а через 20-24 часа в области крестца  уже появляются небольшие участки  некроза. При эндогенных смешанных  пролежнях переход патологического  процесса во 2 стадию происходит значительно  медленнее.

В тех случаях, когда пролежень  развивается по типу сухого некроза, общее состояние больного заметно  не отягощается, явления интоксикации не возникают. Мумификации подвергается строго ограниченный участок кожи и подлежащих тканей, нет тенденции к расширению некроза по площади и в глубину. По прошествии нескольких недель мумифицированные ткани начинают постепенно отторгаться, рана зарубцовывается. Подобное клиническое течение пролежня является наиболее благоприятным для больного.

При развитии пролежня по типу влажного некроза омертвевшие ткани  приобретают отёчный вид, из- под них отделяется зловонная мутная жидкость. В распадающихся тканях начинает бурно размножаться пиогенная или гнилостная микрофлора и развивается влажная гангрена, получившая название декубитальной гангрены. 

Процесс распада и нагноения  распространяется по площади и вглубь тканей, быстро достигая костей, которые  нередко обнажаются в области  пролежней. Декубитальная гангрена приводит к серьезному ухудшению общего состояния больного. Клинически это проявляется признаками гнойно-резорбтивной лихорадки - подъёмом температуры до 39-400С, учащением дыхания, тахикардией, приглушением сердечных тонов, снижением АД, увеличением печени. В крови обнаруживается лейкоцитоз с нейтрофилёзом, ускорение СОЭ, диспротеинемия; отмечается анемия, протеинурия, гематурия, пиурия и др. 

Пролежни могут осложняться  флегмоной, абсцессом, гнойными затёками, рожистым воспалением, гнойными тендовагинитами, артритами, газовой флегмоной, анаэробной инфекцией, кортикальным остеомиелитом  и др. Наиболее типичным осложнением  для резко ослабленных больных  является развитие сепсиса. При уходе  за пациентом, у которого имеется  тенденция к образованию пролежней, необходимо сделать всё возможное, чтобы избежать их появления. Принимая необходимые меры, опасность можно значительно уменьшить.

 

 

2. Профилактика и лечение пролежней 

 

2.1 Действия медсестры по профилактике  пролежней 

 

Пролежни обычно возникают в местах, подвергающихся постоянному давлению, а также на участках кожи, которые испытывают большее давление веса тела или трение. Наилучшая профилактика образования пролежней, это частое изменение положения больного, прикованного к постели или инвалидной коляске. Его кожу следует регулярно и тщательно осматривать, чтобы не упустить начало процесса появления пролежней.

Воспаленная кожа может быть первым признаком глубокого повреждения тканей, оказавшихся под давлением. На участке давления активизируются бактерии, вызывая воспаление, а позднее инфекцию, которая приводит к некрозу. Из язвочек, глубоко проникающих в кожу, могут сочиться дурно пахнущие гнойные выделения.

В основе профилактики пролежней  лежат:

• ранняя оценка риска,

• сокращение времени сдавливания  тканей,

• уменьшение поверхностного давления

• комплексное лечение.

Ранняя оценка риска

Пролежневая язва может развиться  в течение трех -четырех часов, если внезапно (в большинстве случаев ночью) возникают соответствующие факторы риска. Решающий момент для начала профилактических мероприятий не должен быть упущен, а сама профилактика ни в коем случае не должна начинаться лишь после того, как уже возникнет покраснение на типичных для пролежней местах. Поэтому специальный медицинский персонал должен регулярно, по нескольку раз в день осматривать пациентов на наличие факторов риска. Наиболее частыми, внезапно возникающими по ночам факторами риска являются высокая температура, цереброваскулярный инсульт с параличом, помутнение сознания вплоть до комы любого происхождения (церебральная, медикаментозная, в связи с недостаточностью системы кровообращения, метаболическая), падение на пол, когда пребывание на твердом полу обнаруживается не сразу. Для раннего распознавания дополнительных факторов риска следует учесть перечень факторов, представленных, или применить оценочную шкалу по типу Нортона.

Сокращение времени  сдавливания тканей

Целью профилактики является улучшение мобильности, чтобы патологический, обусловленный заболеванием низкий показатель крестцовой подвижности  нормализовать путем проведения медицинских мероприятий (например, лечением обездвиживающих болезней) и(или) путем сокращения времени сдавливания перекладыванием пациента с одного положения на другое так часто, как это необходимо. Положения, которые можно придать пациенту, зависят от локализации пролежня. При этом положение на правом или левом боку под углом 30° относится к положению с минимальной степенью риска, которое можно использовать при любой локализации язвы. Для достижения физиологического показателя крестцовой мобильности у абсолютно неподвижных пациентов им необходимо обеспечить в ночное время 4 смены положения в час. Следовательно, таких пациентов нужно перекладывать каждые 15 минут, что хотя и высокоэффективно (более 98% надежности), но, пожалуй, едва реализуемо. И все же краткосрочное применение такого варианта в качестве временной меры следует проверить там, где на протяжении определенного периода существует высокая степень опасности пролежней, например, у сильно истощенных, кахектических пациентов с пневмонией на фоне высокой температуры и множественными сопутствующими патологическими симптомами. Здесь стоит вопрос о необходимости проведения быстрых и гибких мероприятий. После адекватного лечения можно вновь перейти на стандартную профилактику. В качестве действенной стандартной профилактики реальную альтернативу представляет перекладывание пациента каждые 2 часа, что гарантирует высокую эффективность – более 90%.

 

Уменьшение поверхностного давления

В данном случае целью профилактики является уменьшение силы поверхностного давления во всех пяти классических зонах  локализации пролежней до значений менее 25 мм. рт. ст. с помощью мягких антипролежневых матрасов. При этом различают типичные статические антипролежневые матрасы для стандартной профилактики и специальные высокоэффективные динамические матрасы. Путем измерения чрескожного напряжения кислорода (tcPO2) можно доказать эффективность этой системы  Если здоровый пробанд  ложится на спину на твердый госпитальный матрас, tcPO2 в кожных покровах крестцового отдела падает до 0 кПа. Если при частом перекладывании, каждые два часа, и впредь появляются покраснения на участках кожи, например, у пациентов с очень высоким риском возникновения пролежней, у кахектических больных с костными метастазами или множественными сопутствующими патологическими симптомами и многочисленными факторами риска, статической системы недостаточно. Здесь необходим переход на динамическую антипролежневую систему. Такая система, функционирующая, например, по принципу «снижения воздушного сопротивления», уменьшает поверхностное давление до уровня ниже 25 мм. рт. ст. и поэтому является очень эффективной. 

 

2.2 Алгоритм манипуляций медицинской сестры

по профилактике пролежней

 

Смена нательного и постельного белья пациенту

Цель: соблюдение требований личной гигиены пациента

Показания: не реже 1 раза в 7-10 дней в плановом порядке и по мере необходимости

Оснащение: комплект чистого нательного и постельного белья, резиновые перчатки, прорезиненный мешок для грязного белья, ёмкости с дезинфецирующим раствором

Последовательность действий: смену белья производят два человека

1) Смена постельного белья продольным  способом (Приложение 2)

1. Приготовить мешок для грязного  белья. 2. Надеть перчатки.                           3. Приготовить чистую простыню, скатав её до середины в продольном направлении. 4. Убрать подушки из-под головы пациента. 5. Осторожно повернуть пациента на бок к краю кровати. 6. Скатать грязную простыню до середины кровати в продольном направлении. 7. Расстелить чистую простыню на освободившуюся часть кровати-валиком к пациенту. 8. Осторожно повернуть пациента на другой бок, положив на чистую простыню. 9. Убрать грязную простыню в мешок для грязного белья. 10. Расправить чистую простыню, заправляя края под матрац. 11. Уложить пациента в исходное положение. 12. Сменить наволочки, пододеяльник. 13. Положить подушки и, приподняв голову пациента, укрыть его. 14. Снять перчатки, поместить в ёмкость с дезинфицирующим раствором, вымыть руки.

2) Смена постельного белья поперечным  способом (Приложение 2)

1. Приготовить мешок для грязного  белья. 2. Надеть перчатки. 3. Сменить наволочки на подушках. 4. Приготовить чистую простыню, скатав её до середины в поперечном направлении. 5. Приподнять голову и верхнюю часть туловища пациента, убрать подушки. 6. Скатать грязную простыню со стороны изголовья в поперечном направлении до середины кровати. 7. Расстелить чистую простыню на освободившуюся часть кровати валиком к пациенту.              8. Положить подушки, уложить пациента на подушки. 9. Приподнять нижнюю часть туловища пациента и ноги, придерживая его за поясницу. 10. Убрать грязную простыню в прорезиненный мешок. 11. Расправить чистую простыню, заправляя края простыни, заправляя края простыни под матрац. 12. Уложить пациента в удобное положение. 13. Сменить пододеяльник, укрыть пациента. 14. Снять перчатки, поместить в ёмкость с дезинфицирующим раствором, вымыть руки.

3) Смена нательного белья (Приложение 2)

1. Приготовить мешок для грязного  белья. 2. Надеть перчатки. 3. Приподнять верхнюю часть туловища пациента и скатать грязную рубашку от крестца к затылку, уложить пациента. 4. Приподнять руки пациента к голове и перевести рубашку через шею, голову и руки пациента. Если повреждена рука, сначала снять со здоровой руки, затем с больной. 5. Положить грязную рубашку в прорезиненный мешок. 6. Надеть чистую рубашку на руки пациента и, приподняв их к голове. Перевести рубашку через голову пациента. Если повреждена рука, сначала надеть на больную руку затем на здоровую.               7. Приподнять верхнюю часть туловища пациента и расправить рубашку от затылка до крестца. 8. Уложить пациента в исходное положение. 9. Снять перчатки, поместить в ёмкость с дезинфицирующим раствором, вымыть руки.