Пролежни

 

Алгоритм проведения мероприятий по профилактике пролежней

Цель: предупреждение образования пролежней.

Показания: риск образования пролежней.

Противопоказания: нет.

Оснащение:

· Перчатки.

· Фартук.

· Мыло.

· Постельное белье.

· Подкладной резиновый круг, помещенный в чехол.

· Ватно-марлевые круги - 5 шт.

· Раствор камфорного спирта 10 % или 0,5 % раствор нашатырного спирта, 1%-2 % спиртовой раствор танина.

· Подушки, наполненные поролоном или губкой.

· Полотенце.

Последовательность действий:

1. Информируйте пациента о предстоящей  манипуляции и ходе ее выполнения. 2. Вымойте руки. 3. Наденьте перчатки и фартук. 4. Осмотрите кожу пациента в местах возможного образования пролежней. 5. Обмойте эти участки кожи теплой водой утром и вечером и по мере необходимости. 6. Протирайте их ватным тампоном, смоченным 10 % раствором камфорного спирта или 0,5 % раствором нашатырного спирта или 1%-2% спиртовым раствором танина. Протирая кожу, этим же тампоном делайте легкий массаж.  7. Следите, чтобы на простыне не было крошек, складок. 8. Меняйте немедленно мокрое или загрязненное белье. 9. Используйте подушки наполненные поролоном или губкой для уменьшения давления на кожу в местах соприкосновения пациента с кроватью (или под крестец и копчик подкладывайте резиновый круг, помещенный в чехол, а под пятки, локти, затылок - ватно-марлевые круги) или используйте противопролежневый матрац. 10. Снимите перчатки и фартук, обработайте их в соответствии с требованиями санэпидрежима. 11. Вымойте руки.

 

Алгоритм ухода за полостью рта

Цель: обработать полость рта пациента.

Показания:

· Тяжёлое состояние пациента.

· Невозможность самоухода.

Противопоказания: нет.

Оснащение:

1. Антисептический раствор (раствор  фурациллина 1:5000, перманганата калия 1:10000) 2. Шпатели. 3. Глицерин.  4. Стерильные марлевые салфетки.             5. Кипяченая теплая вода. 6. Емкость 100-200 мл. 7. Два почкообразных лотка. 8. Резиновый баллон.  9. Полотенце. 10. Стерильные палочки с ватными тампонами.

Последовательность действий:

1. Информируйте пациента о предстоящей  манипуляции и ходе ее выполнения. 2. Вымойте руки, наденьте перчатки. 3. Приподнимите голову пациента. 4. Накройте грудь пациента полотенцем. 5. Подставьте почкообразный лоток. 6. Налейте в емкость антисептический раствор.                         7. Отведите шпателем щеку пациента. 8. Смочите антисептическим раствором ватный тампон и обработайте зубы с одной и с другой стороны, меняя тампоны. 9. Оберните шпатель стерильной марлевой салфеткой, смочите ее антисептическим раствором. 10. Возьмите левой рукой стерильной марлевой салфеткой кончик языка пациента и выведите его изо рта. 11. Снимите шпателем налет с языка в направлении от корня к кончику. 12. Отпустите язык. 13. Наберите в резиновый баллон теплой кипяченой воды. 14. Поверните голову пациента набок. 15. Отведите угол рта шпателем. 16. Оросите рот пациента из баллона теплой водой и попросите сплюнуть. 17. Повторите процедуру с противоположной стороны. 18. Смажьте трещины на языке и губах глицерином. 19. Обработайте емкость, резиновый баллон и отработанный материал в соответствии с действующими нормативными документами по санитарно-эпидемиологическому режиму.

 

Алгоритм ухода за наружными половыми органами и промежностью

Цель: подмыть пациента.

Показания: дефицит самоухода.

Противопоказания: нет

Оснащение:

1. Клеенки. 2. Судно. 3. Кувшин с водой (температура 35 - 38 градусов Цельсия). 4. Ватные тампоны или салфетки. 5. Корнцанг или пинцет.                           6. Перчатки. 7. Ширма

Последовательность действий

При подмывании мужчин:

1. Информируйте пациента о предстоящей  манипуляции и ходе ее выполнения. 2. Оградите ширмой пациента. 3. Наденьте перчатки. 4. Оттяните крайнюю плоть пациента, обнажив головку полового члена. 5. Протрите головку полового члена салфеткой смоченной в воде. 6. Протрите кожу полового члена и мошонки, затем просушите ее. 7. Снимите перчатки, вымойте руки. 8. Уберите ширму.

При подмывании женщин:

1. Информируйте пациентку о предстоящей  манипуляции и ходе ее выполнения. 2. Оградите пациентку ширмой. 3. Наденьте перчатки. 4. Постелите клеенку под таз пациентки и поставьте на нее судно. 5. Помогите пациентке лечь на судно, согнув ноги в коленях и чуть раздвинув. 6. Встаньте сбоку от пациентки, держа кувшин в левой руке, а корнцанг с салфеткой в правой, лейте теплую воду (t 35-38°) на половые органы, а салфеткой производите движения сверху вниз от лобка к анальному отверстию, меняйте салфетки после каждого движения сверху вниз. 7. Осушите сухой салфеткой половые органы и кожу промежности. 8. Уберите судно и клеенку. 9. Укройте пациентку. 10. Обработайте судно в соответствии с требованиями санэпидрежима. 11. Снимите перчатки, вымойте руки. 12. Уберите ширму.(Приложение 3)

 

Алгоритм кормления тяжелобольного из ложки

Показания: невозможность принимать пищу самостоятельно.

Оснащение:

Последовательность действий:

Подготовка к кормлению

1. Уточнить у пациента любимые  блюда и согласовать меню с  лечащим врачом или диетологом. 2. Предупредить пациента за 15 мин о приеме пищи и получить его согласие. 3. Проветрить помещение, освободить место на тумбочке и протереть ее или придвинуть прикроватный столик, протереть его. 4. Помочь пациенту занять положение Фаулера. 5. Помочь пациенту вымыть руки и прикрыть салфеткой его грудь. 6. Вымыть руки. 7. Принести пищу и жидкость, предназначенные для еды и питья: горячие (60 °С) и холодные блюда. 8. Спросить пациента о последовательности, в которой он предпочитает принимать пищу. Кормление. 9. Проверить температуру горячей пищи, капнув несколько капель на тыльную сторону руки. 10. Предложить выпить (лучше через трубочку) несколько глотков жидкости. 11. Кормить медленно:

* называть каждое блюдо, предлагаемое  пациенту;

* наполнить ложку твердой пищей;

* коснуться ложкой нижней губы, чтобы пациент открыл рот;

* прикоснуться ложкой к языку  и извлечь пустую ложку;

* дать время прожевать, проглотить  пищу;

* предлагать питье после нескольких  ложек с твердой пищей.

12. Вытирать (при необходимости) губы  салфеткой. 13. Предложить пациенту прополоскать рот водой после еды.

Завершение кормления

14. Убрать после еды посуду и  остатки пищи. 15. Вымыть руки.  (Приложение 4)

 

2.3 Лечение пролежней 

 

Помимо раннего выявления  риска формирования  пролежней  и своевременного начала профилактических мероприятий, решающее значение для  действенной профилактики пролежней  имеет точная диагностика заболеваний  при мультиморбидном фоне и их лечение. Особенно это относится к лечению депрессий, одиночеству, инфекциям и нарушению питания, а также к улучшению общего состояния пациентов. Для дополнительных мероприятий по устранению факторов риска характерно уменьшение опасности появления пролежней. 

Системное лечение пролежней  согласно  концепции Баслера 

Пролежневые язвы демонстрируют  типичную клиническую картину нарушенной регенерации раны (плохое заживление раны), при котором в области  поврежденных тканей в большинстве  случаев отмечается значительное патологическое изменение обмена веществ. Поэтому  первостепенной целью каждого лечения  язвы является восстановление физиологических  условий в ране, поскольку регенерация  в рамках заживления раны может протекать  в хронологически правильной последовательности лишь тогда, когда в раневой поверхности (как можно большей площади) имеют  место нормальные физиологические  процессы. По Цедерфельду (1980), заживление раны при этом не ускоряется сверх нормы. Если раны или язвы заживают плохо или не заживают вообще, возможно, это связано с наличием замедляющих затягивание раны факторов, а не с недостаточностью ранозаживляющих медикаментов. Отсюда целесообразно проводить регулярный поиск местных и общих патологических факторов. Излечение пролежня часто затягивается на многие месяцы и у пожилых людей представляет особую проблему, которая нередко остается нерешенной. Не в последнюю очередь это может быть связано с тем, что тяжело осуществлять комплексное лечение пролежней и хронических ран простым и стандартным терапевтическим планированием. Напротив, медицина и общий уход за больным требуют для каждого пациента индивидуального подхода, при котором особенности течения болезни и условия жизни принимаются во внимание как можно детальнее. При этом может оказаться полезным ориентирование на подтвержденные примерами терапевтические принципы,  которые используются как контрольный лист. Пример терапевтических принципов, представленных гериатрической университетской клиникой кантонального госпиталя в Базеле, способствует проведению последовательных и организованных действий при лечении пролежней: 

• полное устранение сдавливания,

• удаление омертвевших  тканей,

• лечение местных инфекций (а  при  необходимости  остеомиелита и сепсиса),

• непрерывная гидратационная терапия раствором Рингера для лечения раны, диагностика и продолжительный мониторинг местных и общих патологических факторов, препятствующих заживлению раны, а также точная диагностика нарушений питания и последующая целенаправленная терапевтическая коррекция питания,

• изучение возможностей пластической хирургии и, по мере необходимости, осуществление  пластических операций.

Обеспечить полное устранение сдавливания 

В соответствии с причиной, вызвавшей образование пролежня, наиболее важной мерой при проведении каждого лечения является полное устранение сдавливания с целью  улучшения, а точнее, восстановления кровообращения в тканях пораженного  кожного участка. Без этого заживление невозможно, и все дальнейшие мероприятия  будут бессмысленны. Достаточного снижения давления можно достичь благодаря  перекладыванию пациента каждые 2 часа на левый и правый бок под углом 30°, а также благодаря комбинированному применению статических и динамических вспомогательных средств для разгрузки сдавливаемого участка. При крупной пролежневой язве, для пациентов с многочисленными факторами риска и перенесших операцию, связанную с хирургическим вмешательством в области пролежня, применяются антипролежневые матрасы, работающие по принципу «снижения воздушного сопротивления», чтобы добиться высокоэффективной разгрузки сдавливаемого участка. 

Тщательно удалить  омертвевшие ткани 

Некротические участки всегда удаляются. Исключение составляют некротические массы в области пятки. Здесь они удаляются только тогда, когда исключена вышеупомянутая артериальная эмболическая болезнь периферических сосудов или успешно проведена операция по реканализации. Некротические ткани следует вылущивать как можно раньше, так как под ними в толще раны может незаметно распространяться инфекция. Опасность пролежневого сепсиса или остеомиелита в таком случае быстро возрастает. К тому же некротические массы способствуют хронизации процесса. Из-за болезненности и возможных осложнений хирургическую очистку раны по возможности должен проводить врач-специалист с наличием опыта в области пластической хирургии.

Не пропустить местную инфекцию и сепсис

Локальная инфекция и околоязвенный бактериальный дерматит являются очень частыми осложнениями. Если они своевременно не обнаруживаются, может развиться чрескожный пролежневый сепсис или незаметно сформироваться остеомиелит. Местная инфекция обязательно начинается классическими симптомами: гиперемией и локальным повышением температуры на коже, кольцом окружающей язву, жгучими болями в основании язвы и вокруг раны, боль при надавливании и отек у края раны и вокруг нее. При системной патологии ожидается лихорадка, лейкоцитоз и повышение значений C-реактивного белка, причем эти симптомы у возрастных пациентов часто отсутствуют. Диагностике существенно помогает биопсия небольшого фрагмента тканей для исследования на бактериологическую культуру. Она дает возможность назначить целенаправленную антибиотикотерапию при вероятно начинающемся пролежневом сепсисе. Если инфекция ограничена локально, антибиотики применять не нужно. Точно так же сегодня отрицается необходимость применения локальных дезинфицирующих средств. Непрерывная поддержка влажности раневой поверхности безвредными растворами, такими как раствор Рингера, сохраняет все эти чрезвычайно важные для заживления раны элементы. Кроме того, дезинфицирующие средства не достигают тех бактерий, которые вызывают инфекционный процесс в толще кожных тканей. 

Постоянно увлажнять  рану 

Раны затягиваются лучше  при использовании влажных повязок, чем при применении сухих. Непрерывная гидратационная терапия имеет очень хороший раноочищающий эффект, сохраняет клетки иммунной системы, способствует формированию ранозаживляющего микроклимата и содействует образованию грануляционной ткани. Уменьшается засыхание раны, что сохраняет эпителиальные клетки и их способность к миграции по раневой поверхности. Также следует отметить и болеутоляющее действие. Задача перевязки раны заключается в следующем:  защита язвы от внешних механических повреждений, от высыхания и переохлаждения, а также от внешнего бактериального обсеменения. Закрытые повязки (материал из алюминия или пластика), равно как и местное применение пудры, мазей, дезинфицирующих средств или антибиотиков вредит процессу заживления. Поскольку лечение язв является длительным, т.е. представляет собой долгосрочную терапию, следует использовать только лишь нетоксические компоненты, такие как раствор Рингера. Раствор Рингера физиологичен и не токсичен. В этом растворе фибробласты выживают при экспериментальных лабораторных условиях в течение нескольких дней, поскольку раствор Рингера, помимо 8,60 г хлорида натрия, содержит еще и 0,30 г хлорида калия, 0,33 г хлорида кальция в одном литре. Это приблизительно соответствует концентрациям в миллимолях на литр: ионов натрия 147, калия 4,0, кальция 2,2 хлора 156 и теоретической осмолярности около 309 мОсм/л. В так называемом физиологическом растворе поваренной соли фибробласты, наоборот, погибают через короткое время. Поскольку раствор Рингера воспроизводит условия, аналогичные этим клеточным культурам, повязки для ран следует непрерывно увлажнять этим раствором. Высыхания повязки в любом случае необходимо избегать, так как высохшая, например, за ночь повязка при смене бинтов отрывает вновь образовавшиеся эпителиальные клетки, причиняя сильную боль и удаляя из раны множество важнейших для заживления раны компонентов. Чтобы облегчить сохранение влажности на практике, можно проводить гидратационную терапию с помощью специальной повязки, которая представляет собой многослойную подушкообразную раневую повязку, которая в качестве главного ингредиента своей основы, осуществляющей абсорбирующую и промывающую функцию, содержит суперпоглотитель полиакрилат. Высвобождение действующего вещества суперпоглотителя перед применением активируется соответствующим количеством раствора Рингера (однако также существует форма с уже готовой к использованию и пропитанной раствором Рингера основой), который затем на протяжении нескольких часов поступает в рану. Благодаря такой непрерывной доставке раствора Рингера некротические массы размягчаются, отделяются и вымываются. Поверхностные язвы II степени с распространением вглубь менее чем на 2 мм восстанавливают кровообращение. Они аккуратно заполняются грануляционной тканью, что является признаком оптимального обеспечения кислородом. Здесь в качестве повязки достаточно использовать тонкую, пропитанную жиром или парафином марлю.