Психотерапия

В психологии существует множество  теорий личности, которые по-разному  трактуют и объясняют природу  поведения человека. Каждой из этих теорий соответствуют и определенные терапевтические методы, которые  основаны на соответствующих теории поведенческих моделях. За рубежом  наибольшее развитие и признание  получили три психотерапевтических направления и возникшие на их основе психотерапевтические методы: психоаналитическое, гуманистическое(феноменологическое) и бихевиористское. В рамках этих трех направлений, ориентированных на личностные изменения, имеет место стройная психотерапевтическая система с представлениями о норме (личности), патологии (личностных изменениях) и логически вытекающее из этого представление о задачах и способах лечения. Их различия представлены в нижеследующей таблице (по N. Karasu).

Различия психотерапевтических подходов

В нашей стране на становление  психотерапии существенное влияние  оказала концепция патогенетической психотерапии, сформулированная на основе "психологии отношений" В.Н. Мясищева (1893—1973). Ее дальнейшая разработка в  русле личностно ориентированной (реконструктивной) психотерапии осуществлялась в отделении неврозов и психотерапии Психоневрологического института им. В.М. Бехтерева Карвасарским Б. Д., Исуриной ГЛ., Ташлыковым В .А. и др. Ее становление как самостоятельного направления относится к началу 70-х годов и включает в себя:

1. концепцию личности как систему отношений индивида с окру

жающей средой;

2. концепцию невроза как психогенного заболевания, обуслов

ленного нарушениями значимых отношений личности;

3. систему индивидуальной и групповой психотерапии, целью

которой является достижение позитивных личностных сдвигов за

счет коррекции нарушенной системы отношений (их когнитивного,

эмоционального и поведенческого компонентов).

Психодинамическое направление в психотерапии

Основано на теории 3. Фрейда о динамическом бессознательном  и психологическом конфликте. Человек  заболевает неврозом в результате интрапсихического  конфликта между требованиями инстинктивной  жизни и сопротивлением им. Человек  может прийти в конфликт с многочисленными  социальными ограничениями и  табу-запретами. Главная цель терапии заключается в том, чтобы помочь больному осознать бессознательные конфликты (очаги скрытого напряжения в бессознательном), которые основаны на нереализованных детских желаниях и проявляются как болезненные симптомы, а также содействовать развитию более разумных, присущих взрослым моделей поведения.

Классический психоанализ. При психоаналитическом лечении  производится поиск очага скрытого напряжения (его вспоминание), осторожное его вскрытие (перевод информации в словесную форму — вербализация), переоценка (изменение системы установок) с переживанием проблемы в соответствии с новой значимостью и забывание (ликвидация очага напряжения). "Вспоминание" вытесненного в бессознательное, введение скрытой проблемы в зону осознания  позволяет выработать алгоритм преодоления  возникших трудностей.

Пациент посещает врача 3-5 раз  в неделю в течение ряда лет, каждый прием длится обычно несколько часов. Больной лежит на кушетке, аналитик сидит у изголовья, вне поля зрения пациента. Анализируемый старается  говорить свободно, без ограничений  все, что ему приходит в голову в виде свободных ассоциаций, для  того чтобы аналитик смог проследить мысли пациента вплоть до их самых истоков. Сюда входят ассоциации, которые возникают в процессе анализа в связи со снами или перенесением чувств. Психоаналитик использует интерпретацию и уточнение, с тем чтобы помочь пациенту осознать и разрешить конфликты, которые влияют на его жизнь на подсознательном уровне. От пациента при терапии требуется стабильность терапевтического сотрудничества и психологическая заинтересованность в результатах. Он также должен быть в состоянии перенести стресс, возникающий в процессе терапии, без психологических срывов, импульсивности и регрессии.

Психоаналитическая психотерапия. Имеет менее интенсивный характер, в отличие от классической аналитической  терапии, и может проводиться  в форме или экспрессивной  психотерапии, ориентированной на адекватную самооценку, или психотерапии отношений, которая направлена на психологическую  поддержку пациента в сложных  психологических ситуациях. Сеансы терапии проводятся 1—2 раза в неделю, пациенты сидят лицом к психотерапевту. Цели терапии аналогичны таковым  при классическом анализе (решение  бессознательного конфликта), но основной акцент делается на повседневную реальность, и меньшее значение придается  развитию транс-ферных отношений.

Круг показаний для  проведения психоаналитической терапии  существенно расширен. В частности, поддерживающая психотерапия показана пациентам с уязвимой психикой, находящимся  в кризисных состояниях, страдающих расстройствами личности и психическими заболеваниями. Эта терапия может  продолжаться длительно (годы), особенно в хронических случаях. Поддержка  может иметь форму совета, переубеждения, ограничений, усиления чувства реальности и помощи с формированием социальных навыков.

Кратковременная динамическая психотерапия. При данном варианте число психоаналитических сеансов (обычно 10-40) оговаривается  с пациентом до начала лечения. Предварительно избирается и специфическая конфликтная  сфера, которая актуальна для  пациента и должна быть в центре терапии. Этот вид психотерапии требует  от врача большей активности в  направлении ассоциаций пациента в  сторону конфликтной сферы. К  пациенту также предъявляются более  высокие требования по поводу заинтересованности его в лечении, способности выдержать  психологическое напряжение и усиление тревоги во время терапии. Метод  не подходит для пациентов с суицидальными  мыслями, проявлениями импульсивности, склонности к психотическим состояниям, злоупотреблению психоактивными веществами.

Гуманистическое (экзистенциально-гуманистическое, феноменологическое) направление в психотерапии

Это направление менее однородно, существует множество методов и  технологий психотерапии в его рамках. Представители гуманистического направления  склонны видеть человека существом  прирожденно активным, стремящимся  к позитивному личностному росту, самоактуализации. Патология понимается ими как уменьшение этих возможностей для самовыражения, подавление внутренних переживаний или потеря соответствия (конгруэнтности) им, поэтому все усилия психотерапевта направлены на личностный рост и интеграцию личности пациента, а не просто на лечение болезни.

В гуманистическом направлении  можно выделить три основных психотерапевтических подхода:

1. Фипософско-психологический подход — использует преиму

щественно экзистенциальные принципы (значение смысла своего

существования и возможности самоактуализации) через эмпатическое обращение к  другому человеку при проведении терапии. Интег

рация "Я" достигается "здесь  и теперь" в процессе встреч пациентов

с психотерапевтом и взаимного  диалога (логотерапия В. Франкла,

клиент-центрированная терапия К. Роджерса и др.).

2. Соматический подход — использует невербальные техники

интеграции "Я" через тело с  помощью сосредоточения внимания на

телесных ощущениях, физических и  двигательных способах отреагирования чувств и т.п.(гештальт-терапия Ф. Перлса, биоэнергетичес

кий анализ Лоуэна и др.)

3. Духовный подход — при "Я"-интеграции предполагает приоб

щение к духовному, трансперсональному опыту с помощью медита

ции, других техник "расширения" (трансцендирования) сознания до

"космического" уровня (трансцендентальная  медитация, психосин

тез Р. Ассаджиоли и др.).

Логотерапия (от древнегреч. logos —  смысл). Психотерапевтическая система, созданная Frankl V.E. (1966), представляет собой  сложную систему экзистенциально-философских, психологических и медицинских  взглядов на природу и сущность человека, механизмы патологии и пути коррекции  аномалий развития личности. Поиск  и реализация смысла своей жизни  — врожденная мотивационная тенденция  каждого человека. Человеческое стремление реализовать смысл своего существования  может наталкиваться на препятствия. Сама по себе эта экзистенциальная фрустрация не патогенна, но может привести к ноогенным неврозам, которые  коренятся в нравственности человека, конфликтах между внутренними ценностями. Фрустриро-ванная потребность в смысле жизни может компенсироваться и психогенными неврозами, стремлением к власти и удовольствиям. В логоте-рапии для лечения неврозов, порожденных утратой смысла жизни, используется методика сократовского диалога, подталкивающая пациента к открытию им для себя адекватного смысла жизни. При навяз-чивостях и фобиях, когда больные реагируют избегающим поведением (например, не выходят из дома), используется методика парадоксальной интенции. При этом больному предлагают в юмористической форме осуществить то, чего он боится. Это парадоксальное предложение дает возможность занять пациенту отстраненную дистанцию по отношению к своим опасениям, овладеть ситуацией.

Биоэнергетика. Группа разнообразных  психотерапевтических подходов, предполагающих наличие особой субстанции — биологической  энергии. Психологическая проблематика может находить объяснение в нарушениях биоэнергетики организма. В. Райх (1964) полагал, что формирование защитного "мышечного панциря" и "мышечные зажимы" (например, при обиде человек  непроизвольно стискивает зубы, меняется дыхание, напрягаются мышцы) являются телесно-энергетическими проявлениями психологических защит. А. Лоуэн (1976) распространяет эти объяснительные схемы и на личностные особенности, которые находят свое выражение  в позе, жестах и типе телосложения человека. Терапевтический эффект при  решении психологической проблематики может достигаться применением  методик, ориентированных на работу с телом, — физические упражнения, позы, массаж. Освобождение от скованности  и "мышечной брони" дает выход  сдерживаемым (порой с детства) негативным чувствам страха, обиды, гнева, стыда.

Психосинтез. Существует много видов  психической деятельности, протекающих  независимо от сознания, а также  различных аспектов "Я". В основе психосинтеза лежит сознательное и  целенаправленное использование синтезирующей  функции "Я", процессов самоидентификации. Главной целью психосинтеза является гармонизация и объединение в  единое целое всех качеств и функций  человека, развитие цельной и гармоничной  личности. В психосинтезе предлагается система психологического тренинга, направленная на внутреннюю проработку невротических комплексов, ущемленных аффектов. Последовательно осуществляется отработка упражнений на расслабление, сосредоточение, идентификацию и  интеграцию субличностей с осознанием "смыслов" бытия, более реалистического  восприятия действительности. Упражнения позволяют добиться освобождения от "эмоциональных блокировок", устранить  патологические стереотипы и сформировать новые и более широкие структуры  отношений в психике человека. Используется для коррекции невротических  и психосоматических нарушений.

Кататимно-имагинативная психотерапия. Метод краткосрочной психотерапии (15-20 сеансов 1-2 раза в неделю) основан  на свободном фантазировании в форме  образов на заданную тему ("грез наяву", по Leuner H., 1980). Психотерапевт выполняет  направляющую и контролирующую функцию, предлагая пациенту темы для кристаллизации его образной фантазии, например, лес, подъем в гору, следование вдоль ручья, обследование дома и др. Темы соотносятся с проблематикой личности, ее аффективными нарушениями, в том числе с периодом детского развития. Применяется при терапии неврозов, невротических развитии личности, психосоматических заболеваний.