Психотерапия

Голотропная терапия. Лечебный процесс  реализуется при целенаправленной трансформации эмоциональных симптомов  в комплекс реакций в измененном состоянии сознания (ИСС). Усиленное  дыхание, специально подобранная музыка и работа с телом по снятию мышечных блоков используются для достижения выраженных форм ИСС. Глубинная проработка психических и физических травм, их переживание и визуализация с  символическим замещением позволяют  осуществить процесс интеграции и адаптации. Техника сближается с методами биологической терапии, имеет ряд спорных моментов (например, гипервентиляция может приводить  к резкому нарушению гомеостаза и провоцировать психопатологические  нарушения). Используется при лечении  неврозов, аффективных расстройств, психосоматических заболеваний, алкоголизма  и др.

Поведенческое направление в психотерапии

Личность, с точки зрения научения, — это тот поведенческий опыт, который человек приобрел в течение  жизни. Бихевиориаль-ная терапия  также базируется на принципах теории научения, включая выработку оперантного  условного рефлекса (Торндайк Е., Скиннер  Б.) и условного рефлекса по методу И.П. Павлова. Этот вид терапии основывается на предположении о том, что для  дезадаптив-ных форм поведения не обязательно понимать определяющие его причины. Поведенческая терапия  наиболее эффективна при четко определенных, структурированных дезадаптивных  поведенческих расстройствах, например, таких, как фобии, компульсивные  действия, переедание, табакокурение, заикание или сексуальные дисфункции. При лечении гипертонической  болезни, бронхиальной астмы и других болезней, где существенное место  в возникновении и проявлениях  болезни занимают аффективно-психологические  факторы, широко используются поведенческие  методы для обеспечения релаксации и снижения усугубляющих эти состояния  стрессов.

На первых этапах под термином "поведение" в бихевиориаль-ной терапии понималось все, что имеет внешне наблюдаемые  характеристики. В настоящее время  в понятие поведения включаются эмоционально-субъективные, мотивационно-аффективные, когнитивные и вербально-когнитивные  проявления. Попытка учесть эти "промежуточные  переменные", расположенные между  стимулом и реакцией, в психотерапии привела к созданию в 60—70-х годах  методик, получивших название "скрытое  кондиционирование" ("скрытое  обуславливание", саморегуляция). Их суть заключается в тренировках  мысленного представления пациентом  того поведения, которое кажется  ему нежелательным. Это помогает ему натренировать эмоциональный  ответ, чтобы в реальной обстановке уменьшить психотравмирующее воздействие ситуации. Метод применяется для лечения фобий, повышенной тревожности, неуверенности в себе.

В поведенческой психотерапии широко используются различные формы положительного подкрепления желательного поведения  или применения аверсивных (негативных) стимулов для устранения нежелательных  поведенческих стереотипов. Желательное  поведение пациента (например посещение сеансов групповой терапии при стационарном лечении) вознаграждается различными положительными знаками (снятием каких-либо ограничений, едой и пр.). Аверсивная терапия с сочетанием введения рвотных средств с приемом алкоголя используется для лечения алкоголизма.

При активной психической десенсибилизации пациент с поведением в виде избегания, связанным со специфическими факторами (например, высотой или полетом  в самолете), создает в своем  воображении иерархию вызывающих тревогу  образов от менее до более пугающих, оставаясь на каждом уровне до тех  пор, пока тревога не исчезнет (проведение процедуры в реальной, а не воображаемой ситуации называется градуированной экспозицией). Иерархическая конструкция часто используется в сочетании с методиками релаксации, поскольку установлено, что тревога и релаксация исключают друг друга — это приводит к отрыву представляемых образов от тревожных ощущений (взаимное торможение).

При нагнетании вызывающих тревогу  факторов ("наводнение") пациент  непосредственно подвергается воздействию  тревожащих факторов, например пребывание на верхнем этаже высокого здания при страхе высоты. В случае, если этот метод основан на противопоставлении воображаемой и реальной ситуации, он называется имплозией. Главным условием терапии является способность пациента выдержать связанную с терапевтическим воздействием тревогу.

Дальнейшее развитие поведенческого направления в психотерапии связано  со все большим усилением внимания исследователей к роли в поведении когнитивных промежуточных переменных. В рационально-эмоциональной психотерапии А. Эллиса (1962) это рациональные и эмоционально-иррациональные когниции. Психотерапия в этих случаях направлена на преодоление иррациональности в мышлении, осознание ("инсайт-техники") связи между жизненными событиями и психологическими реакциями. Аналогично в когнитивной психотерапии А. Бека (1976) определяющими являются реалистичные и нереалистичные, т.е. связанные с аберрациями мышления, мысли. Под аберрацией мышления здесь понимаются нарушения на когнитивной стадии обработки информации (обозначение, селекция, интерпретация), которые искажают правильное видение объекта или ситуации. В любом случае центром психотерапевтического воздействия в различных вариантах когнитивно-поведенческой психотерапии должны быть промежуточные когнитивные переменные, которые опосредуют многие поведенческие проблемы. Дезадаптивное поведение может быть изменено посредством различных личностных самообучающих приемов, активизирующих когнитивные структуры.

Когнитивная терапия — основана на представлениях, в соответствии с которыми поведение человека определяется мыслями о самом себе и его  роли в обществе. Дезадаптивное поведение  обусловлено укоренившимися стереотипными  мыслями, искажениям или ошибкам  в мышлении. Терапия направлена на коррекцию когнитивных искажений  и являющихся их следствием самозащитных поведенческих установок и стереотипов. Психотерапия представляет собой краткосрочный  метод лечения, как правило, рассчитанный на 15-20 сеансов, проводящихся около 12 недель. В этот период пациенты должны осознать свои искаженные представления и  установки. Посещения врача сочетаются с домашними заданиями. Пациентов  просят написать, что они чувствуют  в определенных ситуациях (типа "я  несовершенен" или "никому до меня нет дела") и определить лежащие  в их основе предположения (частично неосознаваемые), которые провоцируют  появление негативных установок. Этот способ называется распознаванием и  коррекцией непроизвольных мыслей. Например, при депрессиях у человека непроизвольно  возникают мысленные искажения, включающие отрицательное отношение  к самому себе, негативную интерпретацию  настоящего и прошлого жизненного опыта  и пессимистический взгляд на будущее (депрессивная когнитивная триада). Когнитивная терапия наиболее эффективна при лечении непсихотических  депрессий легкой и средней степени. Она может быть также эффективной  как вспомогательное средство лечения  пациентов, злоупотребляющих психоактивными веществами.

Личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия В настоящее время как за рубежом, так и в нашей стране отмечается все большая тенденция к обобщению положительного опыта различных психотерапевтических школ и направлений. Примером такого синтеза в нашей стране явилась личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия, имеющая в своей основе систему патогенетической психотерапии, опирающейся на "Я"-концепцию и систему межличностных отношений (по В.Н. Мясищеву). Поэтапное осознание и эмоциональное отреагирование психотравмирую-щей ситуации в системе патогенетической психотерапии служит основой регуляции потребностей, которая на своих высших уровнях связана с самовоспитанием, формированием сознательных отношений (Мясищев В.Н., 1960). Понятие "реконструктивная" рассматривается в плане воссоздания прошлого опыта пациента для понимания причин, которые привели к тупику в развитии личности с последующей разработкой стратегии восстановления и дальнейшего строительства будущего.

Целями и задачами личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии являются:

1. глубокое и всестороннее изучение личности больного, осо

бенностей его эмоционального реагирования, мотивации, функцио

нирования системы отношений;

2. выявление и изучение механизмов, способствующих возник

новению и сохранению состояния  дезадаптации личности (невроти

ческой симптоматики);

3. достижение у пациента осознания и понимания причинноследственной связи между особенностями его системы отношений

и его заболеванием (проблемой);

4. помощь пациенту в разумном разрешении психотравмирующей ситуации, изменении отношения к ней, коррекция неадекватных

реакций и форм поведения;

5. помощь пациенту в изменении отношений в сторону их зрело

сти, что ведет к восстановлению полноценности его социального

функционирования.

В личностно-ориентированной психотерапии сам психотерапевтический процесс  основан на сбалансированном использовании  воздействий на когнитивные, эмоциональные  и поведенческие механизмы функционирования целостной личности. Полагают, что  изменения на каком-либо одном уровне влекут соответствующие перестройки  на других и, как следствие — ликвидацию конкретных симптомов с восстановлением  психосоциального функционирования. Сфера  воздействия, с учетом трех плоскостей ожидаемых изменений, определяет выбор  методов, принятых в соответствующих  направлениях психотерапии. На каждом из перечисленных уровней решаются соответствующие задачи как для индивидуальной, так и для групповой психотерапии:

I. Познавательная сфера (когнитивный  уровень, интеллектуаль ное осознание) — процесс психотерапии должен помочь пациенту осознать связь между психогенными факторами и возникновением, развитием и сохранением невротических расстройств; неконструк тивность ряда своих привычных стереотипов поведения и его моти вов; внутренние психологические проблемы и конфликты; характер ные защитные психологические механизмы; более глубокие причины переживаний, способов поведения и эмоционального реа гирования, начиная с детства, и др.

II. Эмоциональная сфера — процесс  психотерапии должен по мочь  пациенту получить эмоциональную  поддержку, эмоцио нально отреагировать и пережить положительные эмоции, на учить пациента понимать и вербализовать свои чувства, более свободно выражать их, произвести эмоциональную коррекцию своих отношений и т.п.

III. Поведенческая сфера — процесс  психотерапии должен по мочь  пациенту увидеть собственные  неадекватные поведенческие стереотипы, научиться их преодолевать, развить  навыки более сво бодного общения и эффективной саморегуляции на основе дости жений в познавательной и эмоциональной сферах.

Механизмы лечебного действия в  ходе психотерапии, ориентированной  на личностные изменения, могут быть обозначены как конфронтация, корригирующий  эмоциональный опыт и научение.

Конфронтация понимается как столкновение с самим собой, своими проблемами, конфликтами, отношениями и установками, эмоциональными и поведенческими стереотипами. Она осуществляется за счет обеспечения  обратной связи между участниками  психотерапевтического процесса в  группе или от врача при индивидуальной психотерапии. Материалом для осознания  является разнообразная информация пациента о самом себе — как  его воспринимают другие, насколько  адекватно его восприятие других людей и их проблем и т.п.

Коррегирующий эмоциональный опыт включает переживание и анализ своего прошлого (включая детство) и настоящего эмоционального опыта, а также эмоциональную  поддержку. Эмоциональное принятие пациента группой (психотерапевтом) способствует развитию сотрудничества, уменьшает  сопротивление, облегчает усвоение психотерапевтических норм, создает  условия для самораскрытия. Анализ и проработка различных эмоциональных  ситуаций в группе, явлений проекции детского эмоционального опыта в  психотерапевтические ситуации позволяет  пациенту глубже понять себя и выработать более адекватные способы эмоционального реагирования.

Научение в рамках психотерапии осуществляется как прямо, так и  косвенно. Групповая психотерапия более  благоприятствует реализации поведенческих  механизмов в сравнении с индивидуальной. В группе пациент выявляет свои неконструктивные стереотипы, в группе он и имеет возможность их корригировать. Все это создает благоприятные предпосылки для использования полученных поведенческих навыков на другие ситуации реальной жизни.

В течение всего курса психотерапии постоянно осуществляются два взаимосвязанных  процесса — осознание и реконструкция  отношений личности. Осознание (инсайт) заключается в постепенном расширении сферы самосознания больного в плане  понимания им истинных источников своих  болезненных симптомов, конфликтов. Осознание и эмоциональное отреагирование психотравмирующей ситуации является основой для регуляции и перестройки отношений личности на познавательном, эмоциональном и поведенческом уровнях. Глубина осознания может быть разного уровня:

1-й уровень может касаться  понимания пациентом только некоторых  представлений о своем дезадаптивном  поведении в условиях патогенной  ситуации; 2-й уровень отражает  осмысление пациентом тех неадекватных  отношений, которые лежат в  основе его невротического поведения; 3-й уровень глубины понимания  генеза своего невроза пациентом  связан с осознанием им нарушений  в сфере мотивов и потребностей, в силу их неадекватного формирования  с детства в ходе развития  личности и процесса формирования  системы отношений.