Рассеянный склероз

Вызванные потенциалы (ВП) являются методом, характеризующим степень сохранности  некоторых проводящих путей. Кривая слуховых вызванных потенциалов  характеризует проведение импульса от слухового нерва до коры головного  мозга; соматосенсорные ВП — проведение импульса от стимулированного периферического  нерва (например, срединного или малоберцового) до коры; зрительные ВП — проведение импульса по зрительным проводникам  от сетчатки до затылочной доли. С помощью  специального прибора регистрируются кривые ВП. Оцениваются пики и интервалы  между пиками кривых. Наиболее информативно исследование всех трех видов ВП. При  этом можно зарегистрировать субклинические нарушения проведения импульсов в зрительных путях, стволе мозга и спинном мозге. Однако можно выбрать и одну из трех модальностей ВП. Например, если у больного клинически выявляются симптомы поражения всего лишь одного или двух проводников нервной системы, а при МРТ — менее трех очагов гиперинтенсивности, необходимо добавить к обследованию больного одной или двух модальностей ВП, для объективизации нарушения проведения импульса в той системе, которая в настоящее время клинически никак себя не проявляет.

Для более детального ознакомления с методом исследования ВП можно  обратиться к специальным монографиям (К. Я. Оглезнев и соавт., 1982; Е. А. Корнеева и соавт., 1990; А. П. Зенков, М. А. Ронкин, 1990, 1991).

В отличие от двух предыдущих методов  исследование олигоклональных иммуноглобулинов в ликворе для диагностики рассеянного склероза имеет меньшую значимость, хотя многие авторы считают положительный тест важным моментом диагностики.

Учитывая ведущую роль иммунологических реакций в патогенезе рассеянного  склероза, особенно важное значение для  наблюдения за активностью и развитием  патологического процесса при данном заболевании приобретает регулярное исследование у больных иммунологического  анализа крови (иммунологический мониторинг). На основании данных многолетнего исследования иммунитета у больных рассеянным склерозом, можно констатировать, что, во-первых, иммунологические изменения  опережают клинические; во-вторых, иммунопатологический процесс динамичен, в ходе развития болезни изменяется и реакция  иммунной системы на болезнь, происходит истощение ряда компенсаторных и  параллельно развивается ряд  новых защитных реакций. Вследствие этого иммунная система больного рассеянным склерозом функционирует  на ином уровне, чем у того же человека до болезни, и тем более, чем у  здорового. Вот почему важен иммунологический мониторинг: он необходим для сравнения  показателей иммунитета с предыдущими  показателями того же больного, но не здоровых людей контрольной группы.

Лечение

Лечение больного рассеянным склерозом  включает следующие обязательные принципы:

Индивидуальный подход. Врач должен максимально приблизиться к пониманию  того, в какой стадии заболевания  в данный момент находится больной  — активной, неактивной, стабилизации или при переходе из одной стадии в другую.

Для того, чтобы приблизиться к  пониманию этого, необходимы определенные обследования больного в динамике: а) МРТ головного и при необходимости  спинного мозга 1 раз в год, при  частых обострениях — 1 раз в 6 мес; при этом следует помнить, что для формирования бляшек рассеянного склероза, визуализируемых с помощью МРТ, нужно время. Сразу на высоте обострения бляшка этому методу недоступна даже при введении контрастного препарата. Средний срок морфологического формирования бляшки — около 6 нед. Из этого следует, что ранее чем через 2 нед от начала обострения проводить МРТ нецелесообразно (М. Ю. Татаринова, 1991).

 

При МРТ-исследовании новые томограммы сравниваются с предыдущими. Анализируются расположение и количество уже имевшихся ранее очагов, так как некоторые «старые» очаги могут уменьшаться в размерах и даже исчезать. Наряду с этим оценивается состояние новых бляшек: накапливают ли контраст, какова форма распределения контраста внутри самой активной бляшки. Из полученных таким образом сведений делается вывод о степени активности процесса у больного на момент обследования.

Иммунологический анализ крови  должен производиться в соответствующей  лаборатории и оцениваться врачом-иммунологом. При ведении больных рассеянным склерозом иммунологический статус играет ведущую роль в оценке активности патологического процесса. Иногда он может служить основанием для  прогнозирования ухудшения или  улучшения состояния больного.

Иммунологические показатели совместно  с клиническими и данными МРТ  позволяют иметь информацию о  степени активности процесса у больного в данный момент времени и решать вопрос о назначении, длительности применения, возможности отмены активных иммуносупрессоров, таких как стероидные гормоны, цитостатики и др.

Совокупность этих трех методов  является контролем за проводимым лечением.

Наряду с тремя главными, дополнительными  методами диагностики и контроля за лечением больной должен быть обследован с помощью электрофизиологических методов: электромиография, а также  зрительные, слуховые и соматосенсорные  вызванные потенциалы мозга. Эти  методы дадут информацию в динамике, по ним можно будет судить об уровне и степени повреждения проводящих путей нервной системы. Кроме  того, изменения, выявленные с помощью  этих методов, служат дополнительным критерием  объективизации достоверности диагноза рассеянного склероза. Уровень поражения  помогает в выборе тактики и определении  локализации воздействия при  лечении такими методами, как точечный массаж, точечная акупунктура, и другими  методами, основанными на рефлекторном воздействии. Частота исследования — 2 раза в год и при обострении рассеянного склероза.

В процессе лечения больных рассеянным склерозом с симптомами поражения  зрительного пути целесообразно  постоянное (2 — 4 раза в год) наблюдение у окулиста.

Большое значение имеет обследование больного нейропсихологом и там, где это требуется, применение методов психотерапевтического лечения и профилактических мероприятий больным и часто членам их семей.

Таким образом, для успешного лечения  больного рассеянным склерозом необходим  постоянный контакт этого больного с рядом специалистов: невропатологом, иммунологом, электрофизиологом, нейропсихологом, нейроофтальмологом, урологом.

 

Основные задачи лечения:

купировать обострение заболевания;

воздействуя на очаги аутоиммунного  воспаления, стимулировать развитие или усиление компенсаторно-приспособительных  механизмов;

предотвратить или отдалить во времени  развитие новых обострений, либо уменьшить  их выраженность и, следовательно, последующий  неврологический дефицит у больного;

воздействовать на симптомы, затрудняющие возможность выполнять работу, вести  привычный образ жизни (симптоматическое лечение);

выбрать мероприятия, позволяющие  больному приспособиться к имеющимся  последствиям болезни, чтобы максимально  облегчить его жизнь. И хотя эта  сфера в большей степени социальная, чем медицинская, чаще всего больной  за советом по этому поводу обращается к врачу, и именно врач определяет время для выполнения тех или  иных рекомендаций, исходя из возможностей больного и прогноза заболевания.

 

Фармакотерапия

Поскольку не выявлен возбудитель  заболевания, этиотропного лечения рассеянного склероза нет. Патогенетическое лечение должно быть направлено прежде всего на купирование активного иммуновоспалительного процесса, следствием которого является демиелинизация.

При лечении обострений и прогрессирующем  течении рассеянного склероза применяют  кортикостероидные (КС) препараты, АКТГ и его аналоги. Это преднизолон, метилпреднизолон, метипредмедрол, метилпреднизолона сукцинат Na, дексаметазон, кортизол. Указанные препараты сокращают длительность и выраженность воспалительного процесса, обладают иммуносупрессивным действием.

Механизмы иммуносупрессивного действия заключаются в уменьшении содержания активированных иммунокомпонентных клеток, влиянии на клеточный иммунитет, уменьшении образования аутоантител. Противовоспалительное действие связано прежде всего со снижением проницаемости сосудов и ГЭБ за счет торможения синтеза простогландинов. Вследствие снижения проницаемости эндотелия капилляров улучшается микроциркуляция и уменьшается

экссудация лейкоцитов и других клеток в очаге воспаления. Описан антиоксидантный эффект КС (метилпреднизолон), который связан с подавлением перекисного окисления липидов. А это в свою очередь способствует стабилизации мембран миелиновой оболочки и клеток микрососудистого русла. АКТГ и его синтетические аналоги ({тетракодактид}) обладают нейротрансмиттерным эффектом.

Оптимальный эффект КС и АКТГ достигается  правильно подобранной схемой введения и дозой препаратов. Наиболее целесообразна  пульс-терапия высокими дозами КС внутривенно  с последующим постепенным снижением  дозы. Длительное назначение высоких  доз вызывает много побочных эффектов, связанных с минералкортикоидными свойствами КС. В связи с этим более предпочтительно лечение препаратами метилпреднизолона, так как он более активен в плане глюкокортикоидных эффектов и менее — в плане минералкортикоидной активности. Метилпреднизолон наиболее безопасен в отношении ульцерогенного воздействия, реже вызывает синдром Кушинга и психические расстройства, артериальную гипертензию, гипертрихоз. При лечении КС необходимо учитывать фармакодинамику. Период полураспада преднизолона и метилпреднизолона — 18 — 36 ч, дексаметазона — 36 — 72 ч. Необходимо также учитывать физиологический суточный ритм секреции КС. Прием препарата в утренние часы оказывает меньшее угнетение эндогенной секреции и в меньшей степени снижает функцию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы.

Исходя из этого больной должен получать всю суточную дозу препарата  между 6 и 10 ч утра через день.

Пульс-терапия преднизолоном или препаратами метилпреднизолона применяется по следующей схеме: 1000 мг препарата внутривенно капельно в 250,0 мл физиологического раствора через день, на курс 3 — 5 введений в зависимости от тяжести обострения. После этого целесообразно назначение препарата per os в дозе 1 мг на 1 кг массы тела больного в сутки. Эта доза принимается в утренние часы через день с постепенным снижением по 5 мг через день. Либо после внутривенного капельного введения метилпреднизолона лечение продолжается депо-медролом 80 мг внутримышечно 1 раз в неделю в течение 8 нед.

Существуют и другие схемы лечения  рассеянного склероза КС.

Синтетический аналог АКТГ ({тетракозактид}) целесообразно назначать больным с обострением средней или легкой степени. Схема лечения: 1 мл препарата вводится внутримышечно 3 дня подряд, затем в той же дозе через 2 дня на 3-й. Общий курс лечения: 10 — 15 — 20 инъекций в зависимости от выраженности обострения и получаемого эффекта.

В ряде случаев при тяжелой экзацербации после курса лечения КС целесообразно назначение тетракозактида.

При первично или вторично прогрессирующем  рассеянном склерозе наряду с КС применяют  цитостатики, такие как азотиаприн, кладрибин, метотрексат, циклофосфамид. Однако, учитывая выраженные побочные действия этих препаратов, связанные с угнетением костномозгового кроветворения, их назначение оправдано при КС-резистентных формах рассеянного склероза. При тяжелом, прогрессирующем течении заболевания возможно сочетание КС и цитостатиков.

В последнее десятилетие разработаны  и применяются несколько препаратов, основным действием которых является регуляция иммунного ответа: подавление продукции провоспалительных и стимуляция выработки противовоспалительных цитокинов активированными иммунокомпетентными клетками. К ним относятся: интерферон-b-1b, интерферон-b-1а для подкожного введения и интерферон-b-1а для внутримышечного введения; глатирамера ацетат. Эти препараты назначают больным с ремиттирующим течением болезни в стадии ремиссии, не получившим кортикостероидные гормоны или цитостатики в течение 1 мес с неглубокой степенью инвалидизации и имевшим не менее 2 обострений за последние 2 года. Препараты применяются длительно — в течение нескольких лет. Положительное клиническое действие проявляется в уменьшении числа обострений в год, ослаблении выраженности и сокращении длительности обострений.

Патогенетически оправдано использование препаратов, снижающих проницаемость ГЭБ и укрепляющих сосудистую стенку (ангиопротекторы), антиагрегантов, антиоксидантов, ингибиторов протеолитических ферментов, препаратов, улучшающих метаболизм мозговой ткани (в частности, витаминов, аминокислот, ноотропов). Дозы и длительность лечения этими препаратами хорошо известны врачам-невропатологам.

 

Симптоматическое лечение

Для уменьшения спастичности больным индивидуально подбирают препарат и эффективные дозы. На сегодняшний день имеются следующие препараты, уменьшающие мышечную гипертонию: баклофен, лиоресал, толперизон, тизанидин. В тяжелых случаях эффект может быть достигнут сочетанием этих препаратов, комбинацией одного из них с препаратами бензодиазепинового ряда или с немедикаментозными методами лечения (рефлексотерапия, гипербарическая оксигенация).

Для лечения гиперактивности мочевого пузыря применяют толтеродин-альфа-тартрат — антагонист мускариновых рецепторов, оксибутинин (антихоленергический препарат). Действие этих препаратов селективно для мочевого пузыря. Показаниями для применения препаратов являются:

частые позывы (более 8 раз в сутки);

императивные позывы;

неоднократное прерывание ночного  сна, вызванное позывами к мочеиспусканию;

неспособность вовремя добраться  до туалета после позыва;

большое количество мочи при каждом эпизоде недержания.

В ряде случаев удается добиться уменьшения степени выраженности двигательных пирамидальных нарушений введением  препарата карнитин внутривенно капельно.

Нарушения координации и мозжечковый  тремор уменьшаются при длительном лечении глицином в сочетании  с небольшими дозами b-блокаторов и трициклических антидепрессантов, витамином В6.