Реформирование сестринского дела: проблемы и перспективы

Матвейчик Т.В., Иванова В.И.

РЕФОРМИРОВАНИЕ СЕСТРИНСКОГО ДЕЛА: ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ

Сестринское дело – составная часть  системы здравоохранения, располагающая значительными кадровыми ресурсами и реальными потенциальными возможностями для удовлетворения потребностей населения в доступной и приемлемой медицинской помощи (8). Из многочисленных существующих определений сестринского дела наиболее широко известным и часто цитируемым является определение (11):

« Уникальное призвание  медицинской сестры заключается в том, чтобы оказывать отдельному человеку, больному или здоровому, помощь во всем, что способствует здоровью или его восстановлению (либо наступлению безболезненной кончины) и с чем человек мог бы справиться  без посторонней помощи, если бы он был достаточно крепок, целеустремлен или информирован, и делать это таким образом, чтобы помочь ему как можно скорее вновь обрести самостоятельность» (13).

Сестринское дело – это  искусство и наука одновременно. Оно требует владения специфическими навыками, знаниями и умениям их практического применения, базируется на знаниях и методах различных гуманитарных дисциплин, а также наук, изучающих физические, социальные, медицинские и биологические законы.

Процесс реформирования сестринского дела в Беларуси идет медленно и трудно по ряду  причин, одной из которых является недостаточная активность самих медицинских сестер. Находясь на вторых ролях в медицине, медицинские сестры зачастую не стремятся проявлять инициативу. Однако без качественного сестринского ухода не может быть качественной медицинской помощи.

Проблема структурной  перестройки отрасли требует  новых подходов в решении сложных  социально-психологических задач  в сфере рационального  использования  трудовых ресурсов. Основными направлениями  оптимизации ресурсного обеспечения здравоохранения являются:

- устранение прямых  потерь ресурсов за счет устранения  дублирования функций;

- перераспределение функций  между врачами и средним медицинским  персоналом, между средним и младшим  медперсоналом;

- усиление позиций  среднего медицинского персонала на всех уровнях медицинского обслуживания;

- увеличение доли средних  медицинских работников в кадровой  структуре отрасли;

• повышение их правового и материального статуса и др.

Во многих странах  мира растет спрос на сестринский персонал, так как их практика гибко реагирует на демографические, экономические и социальные перемены. В результате этого сестринская деятельность превратилась в ключевой компонент медицинского обслуживания в любых условиях. Сфера деятельности медицинских сестер включает оказание широкого спектра услуг в рамках первичной медико-санитарной помощи и участие в проведении высокотехнологичных научных исследований. В ряде государств подобный диапазон ролей у медицинских сестер образовался  не запланировано и бессистемно. Этот процесс был вызван потребностями населения, а в некоторых странах – стремлением сдержать рост расходов в сфере здравоохранения. Следовательно, специалистам в области планирования стало труднее описывать характер и масштабы медицинской практики, а соответственно, привести навыки и знания сестринского персонала  на уровень  потребностей населения без дублирования служб.

Анализ практики главных  медицинских сестер в регионах методом  опроса свидетельствует о ряде факторов, препятствующих преобразованиям в сестринском деле, среди которых:

• правовые (отсутствие стандартов и законодательства о сестринской деятельности, в том числе для лиц с высшим сестринским образованием);
• организационно-управленческие (отсутствие комплексного подхода к реформированию отдельных звеньев системы здравоохранения, нехватка организаторов сестринского дела, владеющих современными методами менеджмента и маркетинга, способных проводить экспертизу качества и эффективности сестринской помощи);
• дефицит сестринских кадров и младшего медперсонала, низкая укомплектованность специалистами-организаторами сестринского дела с высшим образованием, высокий коэффициент совместительства);
• отсутствие дифференцированной нагрузки и оплаты труда специалистов с разным уровнем образования (например, главной медсестры со средним специальным  и высшим сестринским образованием).

Как и за рубежом, в  Республике Беларусь выделяют основные направления в работе сестер для эффективной деятельности служб здравоохранения, включающие  профилактическую, медико–социальную и медико–реабилитационную помощь населению.

Проведенные исследования подтверждают готовность медицинских  сестер к расширению самостоятельности  при организации ухода за больными, увеличению количества  выполняемых  манипуляций (8). Для поддержания готовности к расширению объема манипуляций по уходу за пациентом необходимы определенные условия, включающие адекватную заработную плату, современное материально-техническое обеспечение рабочих мест, организацию труда с учетом новых технологий лечебно-диагностического процесса, рост профессионального образования. Медицинские сестры выполняют в ряде случаев низко оплачиваемую и часто сверхурочную работу, неудобное для использования и в недостаточноем количестве оборудование для ухода за больными, что заставляет их руководствоваться более низкими стандартами обслуживания пациентов (11).

До сих пор профессия-медицинская  сестра не считается  самостоятельной  профессией. Низкий престиж профессии медицинской сестры в современном обществе, невозможность профессионального роста, отсутствие условий для выполннения научных исследований побуждал определенную часть опытного и квалифицированного сестринского персонала, как свидетельствует практика, получать профессию врача, диплом учителя биологии или химии с последующим устройством в медицинские учреждения на врачебные должности.

Роль, функции и организационные  формы деятельности сестринского персонала  меняются в соответствии с новыми задачами, стоящими перед здравоохранением:

• развитие первичной медико-санитарной помощи, направленной на

профилактику заболеваний  и укрепление здоровья,  гигиеническое  обучение и воспитание населения;

• реструктуризация медицинских учреждений, обусловливающая оптимизацию сроков пребывания в стационаре;
• расширение объемов помощи на дому с использованием новых технологий ухода и сестринского процесса;
• совершенствование системы, форм и этапов реабилитационных мероприятий;
• формирование больниц или отделений сестринского ухода;
• развитие системы хосписов и оказанием паллиативной помощи умирающим, базирующейся на единстве медицинской, социальной систем и духовных институтов общества.

Все это требует совершенствования  образовательной части системы  подготовки и повышения квалификации специалистов сестринского дела.

История развития сестринского дела, начиная с Н.И.Пирогова, С.П.Боткина свидетельствует об интеграции деятельности и образовательного пространства высшей медицинской школы и медицинских училищ. Формируемая сейчас многоуровневая система подготовки специалистов сестринского дела создает реальную преемственность знаний и навыков согласно уровню обучения. Она используется в практике последипломного обучения сестер с высшим образованием, которые наполняют новым смыслом содержание профессии.

В соответствии с «Отраслевой  программой развития сестринского дела в Республике Беларусь» (в дальнейшем «Отраслевой программы…») (15) главным элементом реформирования являются высококвалифицированные кадры сестер, последипломное обучение которых осуществляют в БелМАПО с 2001 г. Поскольку медсестры обеспечивают большой объем лечебно-диагностической, профилактической и социальной помощи, преобразования в системе здравоохранения начались с изменений в системе их профессиональной подготовки (1) открытием в Гродненском медицинском университете факультета по высшему сестринскому образованию в 1992 году.

Специально подобранная  тематика лекций и практических занятий  формирует у слушателей позитивное восприятие себя и мира, гармонизирует  отношения в системе «врач-сестра-пациент». Особое внимание уделено вопросам взаимодействия руководителей: главного врача и главной медсестры и обучению деловому сотрудничеству.

Согласно исследованиям  у 16,4%-35% медицинских сестер выявляется нежелание повышать свою квалификацию, что может быть обусловлено как  низкой материальной заинтересованностью, так и развитием синдрома эмоционального выгорания (12, 20). При этом до 25% опрошенных не считают необходимым ведение сестринской документации, а 9,6% - обеспечение соблюдения асептики и антисептики при работе с пациентом, 5% - обеспечение правильности выполнения назначений врача, от 4% до 10,8% сестер не признают необходимости контроля качества со стороны руководства.

Целесообразно изучение зарубежного опыта оформления и  ведения первичной документации и обновление технологий ее ведения. Согласно стратегии Министерства здравоохранения, в процессе реструктуризации медицинской помощи в сельской местности планируется на базе участковых больниц организация больниц сестринского ухода, выполняющих медико-социальные функции.

Становится понятным, что для выполнения подобных организационных мероприятий понадобится большое число менеджеров – сестринских руководителей, которые смогут осуществить эти планы.

Для реализации эффективной  организационной деятельности сестринских  кадров необходима подготовка главных медицинских сестер в современной интерпретации - профессиональных менеджеров сестринских служб (24). Государственные должностные лица и руководители, как правило,  отмечают стремление служить обществу. По данным Crewson, (1995 г)  значительная доля менеджеров, поступающих на государственную службу, считали ее наиболее важными критериями своего решения. Согласно отечественным (3, 18) и зарубежным (23) данным общей характеристикой этих лиц является возможность помогать другим, служить обществу в целом, самопожертвование, честность и чувство ответственности. Разумеется, мотивы служить отечеству, присущи не только государственным служащим, они должны играть важную роль при разработке теорий государственного менеджмента и поведения в государственных организациях.

В некоторых странах  существует 15 и более дополнительных категорий сестринского персонала, которые отличаются по степени своей профессиональной  подготовки. Сестру, прошедшую подготовку повышенного уровня характеризуют:

- специализация;

- расширенные знания и более совершенные навыки;

- высшее образование  и подкрепление практики исследованиями;

- значительная степень  независимости в практической  работе и самостоятельность в принятии решений.

Разнообразные функции  медицинской сестры предусматривают  большое количество профессиональных подходов, поэтому сестринский персонал трудится практически во всех направлениях здравоохранения. Хотя эти качества являются сильными сторонами сестринской работы, они иногда порождают конфликты между сестрами и другим персоналом из-за недостаточно четкого определения сферы компетенции, дублирования функции специалистов, отсутствия системных знаний по коммуникации, конфликтологии, низкого уровня психологической устойчивости против стрессов, недостаточной общей культуры.

Анализируя деятельность медицинских организаций, легко  заметить, что при одинаковых кадровых и финансовых возможностях успехи отдельных  коллективов разные. Проблема заключается  не только в объективных условиях, но и в личности организатора.

Изучение личности сестринского руководителя необходимо и для оценки его способности адаптации к условиям реформирования. Как известно, это сопровождается снижением работоспособности, повышением конфликтности, ухудшением состояния здоровья. При длительно воздействующих профессиональных стрессах возможно развитие соматических заболеваний у руководителей.

Согласно анкетированию  выделены такие желательные личностные качества, как интеллект, доминантность, уверенность в себе, эмоциональная  уравновешенность и стрессоустойчивость, креативность, предприимчивость, ответственность и надежность, что частично соответствует идеальным качествам главной медсестры (25).

Однако из имеющихся  личностно-характерологических качеств  отмечено иное: неуверенность в своих  силах, склонность к аффективным реакциям, ситуативная тревожность, излишняя агрессия и конфликтность как следствие заниженного уровня самооценки и затруднения в построении контактов с людьми.

Таким образом, в личностном портрете сестринского руководителя, наряду с высокими профессиональными амбициями и исполнительской дисциплиной, имеет место заниженный уровень самооценки, нестабильная личная эмоциональная устойчивость, слабое знание основ коммуникации. Отсутствие механизмов реализации карьерных амбиций сестринского организатора усугубляет эти особенности.

Ориентируясь на психологический  портрет сестринского руководителя, преподаватели видят перспективы  совершенствования последипломной подготовки в том, чтобы увеличивать  знания по лидерству, обучить умению противостоять профессиональному стрессу, поднять уровень навыков в решении деловых проблем. Социологический опрос является инструментом грамотных управленческих решений. Существенным вкладом в повышение эффективности управления сестрами является совершенствование преподавания основ психологии общения и психогигиены руководителя.

Помимо этого, установлено: главные медицинские сестры имеют  собственное понимание жизненного успеха, составляющими которого в  виде хорошей семьи, любви и детей  видят 82,1%, уважения и признания других людей – 61,5%, самореализации способностей – 58,9%. Путями достижения успеха респонденты считают и используют трудолюбие – 61,5%, профессиональную компетентность – 51,2%, опыт и навыки – 46,2%.