Ревматоидный артрит, полиартрит, серопозитивный, развернутая стадия, активности II

Государственное образовательное учреждение высшего  профессионального образования

«Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению  и социальному развитию» 
 

                                   Кафедра факультетской терапии 

                  Заведующий кафедрой: д.м.н. профессор Р.И. Сайфутдинов

                                      Преподаватель: к.м.н., доцент Г.Б. Кучма 
 
 

ЭПИКРИЗ 

           Ф.И.О. больного: Ковальчук Галина Александровна, 68 лет.

Диагноз:  Ревматоидный артрит, полиартрит, серопозитивный, развернутая стадия,  активности II (DAS28 – 5), эрозивный (рентгенологическая стадия II) с системными проявлениями (анемия хронического заболевания), АЦЦП не исследовано. ФК II 
 

                                                            Выполнила:

                                                        Время курации: начало 26.02.10

                                                                                окончание 4.03.10 
 

Оренбург 2010 
 

                                Паспортные данные 

Фамилия Имя  Отчество:   Ковальчук Галина Александровна

Возраст  68 лет

Пол          женский

Национальность   русская

Образование среднетехническое

Профессия инвалид  2гр.

Домашний адрес    с. Адамовка, ул. Школьная 5/26

Дата поступления  больного   19.02.10

Клинический диагноз: Ревматоидный артрит, полиартрит, серопозитивный, развернутая стадия,  активности II (DAS28 – 5), эрозивный (рентгенологическая стадия II), с системными проявлениями (анемия хронического заболевания), АЦЦП не исследовано. ФК II 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

                

        

      

       Жалобы 

    А. Жалобы при поступлении в клинику:

    на  боли, припухлость, ограничение движения в плечевых, лучезапястных, коленных, плюснефаланговых, пястно-фаланговых суставах, онемение стоп, утреннюю скованность в суставах до обеда. 

    Б. Жалобы на момент курации:

    на  боли в лучезапястных, коленных, плюснофаланговых суставах, онемение нижних конечностей, скованность в суставах до утра. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

             
 
 
 

          История настоящего  заболевания 
 
 

    Считает себя больной около 10 лет (с 2000 года), когда впервые после сильного стресса, стали появляться боль, припухлость, гиперемия и утренняя скованность (около 1ч) в мелких суставах (пястно-фаланговых 3-4 пальцев обеих рук).

    Боли  постепенно усиливались с последующим вовлечением других суставов (лучезапястных, плюснефаланговых). Больная обратилась в поликлинику по месту жительства, где ей был поставлен диагноз реактивный артрит и было назначено лечение (НПВС - диклофенак, ортофен), после которого наблюдалось кратковременное улучшение: снижение болевого синдрома, припухлости, скованности в суставах.

      Спустя некоторое время наступило  ухудшение состояния: помимо лучезапястных,  плюснефаланговых, пястно-фаланговых суставов, появилась боль и припухлость в коленных и плечевых суставах. После чего  в 2001 г. была направлена в ОКБ№1, где ей был поставлен диагноз ревматоидный артрит.

    С 2001-2006 г. больная базисной терапии  не получала, а получала НПВС  и  гормоны (принимает преднизолон с 2002 г. ( 2 таблетки утром, 1 таблетка в обед)).

      Не смотря на проводимую терапию шло прогрессирование процесса: появились деформации, анкилозирования лучезапястных, коленных, плюснефаланговых, пястно-фаланговых  суставов.   И в 2006 г. впервые был назначен метотрексад по 3 таблетке (7,5 мг) в неделю с положительной динамикой ( исчезла гиперемия, припухлость, увеличился объем движений в суставах).

    Последнее ухудшение наступило в течение последнего года, когда снова стала появляться скованность в суставах до обеда, гиперемия, припухлость, сильное ограничение в движении, резкая боль в лучезапястных, плюснефаланговых, пястно-фаланговых,  коленных и плечевых суставах.

     19 февраля 2010г. больная в плановом  порядке была госпитализирована в ОКБ№1 с целью коррекции лечения. 
 
 

                            

        
 

        История жизни  больного 

    Родилась 12 октября 1941г в с. Адамовка, была вторым ребенком в семье. Материальная обеспеченность и условия питания семьи были удовлетворительные. Росла и развивалась нормально, в физическом и умственном развитии от сверстников не отставала.

    В детстве переболела корью. Трудовую деятельность начала с 19 лет, работала педагогом, с1995 г. – пенсионерка, с 2001 г.- инвалид 2гр. по  поводу ревматоидного артрита.

    Социально-бытовые  условия удовлетворительные.

    Вредных привычек нет.

    Вирусный  гепатит, туберкулез, венерические заболевания, гемотрансфузии отрицает. Контакт с инфекционными больными и высоко лихорадящими отрицает.

      Лекарственную непереносимость отрицает.

    Беременности  было три, которые закончилась родами без патологии. Менопауза с 55 лет, протекала без осложнений. Наследственность  отягощена по сахарному диабету. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

    Настоящее состояние больного

    Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение вынужденное, телосложение повышенного питания, осанка прямая. Рост 150 см, масса тела 77 кг. Индекс массы тела 34 (выраженное ожирение).

    Выражение лица обычное. При осмотре головы, лица и шеи патологических изменений  не выявлено. Кожа телесного цвета, нормальной влажности, тургор сохранен. Слизистые чистые, бледно-розового цвета. Подкожная клетчатка выражена хорошо (толщина кожно-подкожно-жировой складки над пупком 3 см). Доступные лимфатические узлы не пальпируются. Увеличение, деформация лучезапястных, коленных, плюснефаланговых, пястно-фаланговых  суставов, за счет костных разрастаний и за счет утолщения мягких тканей, локальная болезненность при пальпации. Температура тела  36,6˚С.   
 

    Костно-мышечная система.

    Мышечная  система: отмечается выраженная атрофия мышц рук и ног, больше вблизи поражённых суставов; сила мышц снижена. Болезненности при пальпации нет.

    Суставы кистей: пальцы кисти отклонены в ульнарную сторону вследствие подвывихов в пястно-фаланговых суставах. Окружность правых пястно-фаланговых суставов равна - 20 мм, а левых – 21 мм. Цвет кожи над суставами не изменен. При пальпации суставы болезненны, отёчность периартикулярной ткани. Движение в кисти болезненно и ограничено. Амплитуда пронации и супинации в правой руке  и в левой руке по 60°, с трудом производит неполное сжатие в кулак левой и правой кисти. Мышечная сила – 3 балла.

    Лучезапястный сустав: резкая деформация  правого и левого сустава. Окружность левого – 16 см, правого – 16,5 см. Цвет кожи над суставами не изменен, атрофия мышц разгибателей предплечья больше выраженная в области этих суставов. При пальпации болезненность, отёчность периартикулярной ткани, температура кожи над суставом не изменена. Движения в лучезапястных суставах ограничены. Угол сгибания в правом - 45°, левом - 20°, угол разгибания в правом -10°, левом - 15°. Отклонение правого в локтевую сторону - 15°, левого - 10°, отклонение в лучевую сторону правого - 5°, левого 10°.

    Локтевой  сустав: Деформация правого и левого локтевых суставов, цвет кожи над суставом не изменён, окружность левого – 26 см, правого 25, мышцы прилежащие к суставу атрофичны. При пальпации – резкая болезненность в суставах, отёчность суставов, крепитации и хруста не выявлено. Движения в суставах болезненны, ограничены. Амплитуда сгибания в правом 30°, левом 20°, амплитуда разгибания в правом 160° и левом 170°. Мышечная сила группы сгибателей и разгибателей плеча и предплечья на правой и левой руках – 4 балла.

    Плечевой  сустав: Деформация правого и левого сустава, цвет кожи над суставами не изменён; при пальпации отмечается резкая болезненность, отёчность, больше с левой стороны. Окружность правого 42 см, левого 43 см. Истинный угол сгибания в правом и левом 85°, угол сгибания с участием лопатки правый 135°, левый 140°, а с участием позвоночника правый 150°, левый 175°. Соединить ладони над головой не может. Отведение истинное правого и левого сустава 90°, а отведение выше 10° правая рука 140°, левая 175°. Правую руку за спину завести не может, левую заводит, но тыльной стороной кисти спины не касается.

    Суставы стопы: Деформация суставов, 1 палец отклонён на правой и левой ноге латерально, а 2 и 3 в медиальную сторону. Кожа над суставами трофически изменена, вены извитые, расширенные, пальпация суставов болезненна, выраженная отёчность периартикулярной ткани.. Сгибание и разгибание в суставах отсутствуют.

    Голеностопные суставы: Деформация суставов, кожа над суставами трофически изменена, расширены подкожные вены, набухшие, извитые. Мышцы голени атрофичны. Пальпация болезненна, периартикулярной ткани. Движений в суставе нет. Окружность левого 32 см, правого 31 см.

    Коленные  суставы: Окружность правого 39 см, левого 38 см. Суставы деформированы, кожа над суставами натянута, гладкая, температура не повышена. При пальпации болезненность в суставах, отёчность периартикулярной ткани, мышцы бедра атрофичны. Сила мышц сгибателей и разгибателей 4 балла, а сила отводящих и приводящих мышц 3 балла. Движения в суставах ограничены. Сгибание в правом 40°, в левом 60°, разгибание в правом 10°, левом 10°. 
 

    Система органов дыхания

    При осмотре грудная клетка нормальная, симметричная. Обе половины грудной  клетки равномерно участвуют  в акте дыхания.

    Частота дыхательных движений 19 в минуту.  При пальпации грудная клетка безболезненная, ригидная.

    Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках, незначительно усилено.

    Топографическая перкуссия.

    Верхние границы легких