Ревматоидный артрит, полиартрит, серопозитивный, развернутая стадия, активности II

    Нижние  границы легких

      

    Активная  подвижность нижнего легочного края 

 
 

    Перкуторно  над легкими при сравнительной  перкуссии ясный легочный звук.

    При аускультации над областью легких по всей поверхности выслушивается везикулярное дыхание, ослаблено в нижних отделах, хрипов нет.   Бронхофония не изменена. 

    Система органов кровообращения

    Область сердца при осмотре не изменена. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье, на 2 см кнаружи от левой  среднеключичной линии.

    Пульс симметричный на обеих руках, ритмичный, 80 ударов в минуту, среднего напряжения, хорошего наполнения.

    Перкуссия:

    Границы относительной сердечной  тупости

    Правая  на 1,5 см кнаружи от правого края грудины на уровне IV межреберья; 0,5 см от правого края грудины на уровне III межреберья и по правому краю грудины на уровне II межреберья.

    Левая: V м/р – на 2 см кнаружи от среднеключичной линии

    IV м/р – на 2,5см от левого края грудины

    III м/р – на 1см от левого края грудины

    II м/р – левый край грудины.

    Границы абсолютной сердечной  тупости

    Правая  по левому краю грудины в IV межреберье;

    Левая на 1см кнутри от границы относительной  сердечной тупости сердца

    Верхняя  на IV ребре.

    Границы относительной и абсолютной сердечной  тупости в пределах нормы.

    Конфигурация сердца нормальная.

    Поперечник  сердца 13 см.

    Ширина  сосудистого пучка 6 см.

    Тоны сердца ритмичные, ясные. АД=130/80 мм рт.ст, ЧСС 80 уд/мин. 
 

    Система органов пищеварения 

    Язык  влажный, необложен.

    Живот  вздут, равномерно участвует в акте дыхания.

    Живот при поверхностной пальпации  мягкий, безболезненный.

      Глубокая, скользящая, топографическая  пальпация по Образцову-Стражеско:

    Сигмовидная кишка пальпируется в виде толстого, гладкого, не урчащего, безболезненного, умеренно подвижного цилиндра толщиной 3см.

    Слепая  кишка пальпируется в виде толстого – около 4см, гладкого, умеренно подвижного, безболезненного цилиндра.

    Восходящая  и нисходящая части толстой кишки  не пальпируются.

    Поперечная  ободочная кишка пальпируется в виде цилиндра 6см, легко перемещается.

    В правом подреберье нижний край печени не пальпируется.

    Селезенка, желчный пузырь не пальпируются. 

    При перкуссии определяется тимпанический  звук.

    Перкуссия печени – размеры по Курлову:

    1 по правой среднеключичной линии – 10см

    2 по средней линии тела –  9см

    3 по краю левой реберной дуги  – 8см 
 
 

    Система органов мочевыделения

      Область почек и мочевого пузыря  при осмотре не изменены. Почки  не пальпируются. Симптом Пастернацкого  отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь на 4 см ниже пупка. Перкуторный звук над лобком тимпанический.  Диурез в норме. 
 

    Система органов кроветворения

    Окраска кожи бледно-розовая, кожа чистая.

    Доступные лимфатические узлы не пальпируются. Селезенка не пальпируется.

    Перкуссия селезенки по средней подмышечной линии – ширина 5см, длина 7см.  
 
 
 

                                            Система желез  внутренней секреции

    Кожа  телесного цвета, слизистые оболочки бледно-розового цвета. Выражение лица обычное, телосложение непропорциональное, ожирение 3 степени. Развитие подкожной клетчатки сильное (толщина подкожно-жировой складки над пупком 5см).  Щитовидная железа при пальпации не увеличена. Симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага, Кохера, Боткина, Краусса, симптом «телеграфного столба» отрицательны.  
 

    Нервная система 

    Сознание  ясное, речь внятная. Передвигается с трудом. Сон  и память сохранены. Менингеальные симптомы, симптомы Брудзинского, Кернига отрицательные. Болевая чувствительность равномерная, парезы, параличи отсутствуют, интеллект соответствует возрасту. Легко вступает в контакт, адекватно относится к своему заболеванию. 

    Органы  чувств

    Зрение  нормальное. Слух хороший. Обоняние, вкус, осязание  не нарушены. 
 

    Лабораторные  и инструментальные исследования 

    Общий анализ крови от 25.02.10г.:

       Гемоглобин 105 г/л;

       Цветовой показатель 0.69

       Лейкоциты 7,3*10⁹/л

       Э-1%, с-53%, п-1%, л-40%, м-4% Б-1%.

      Эритроциты 4,62*10¹²/л

      Тромбоциты 252 *10³/мм³

      СОЭ 26 мм/ч

    Заключение: ускорение СОЭ, гипохромная анемия. 
 

    Биохимический анализ крови от 25.02.10г:  

    сахар – 3,91ммоль/л

    мочевина 14,48ммоль/л

    креатинин – 75 мкмоль/л

    общий билирубин – 13,6мкмоль/л

    холестерин  – 7,2ммоль/л 

    общий белок – 79 г/л

         калий сыворотки-4,45 ммоль/л

    натрий  сыворотки- 147,7ммоль/л

    аспартатаминотрансфераза-18 Е/л

    аланинаминотрасфераза-21 Е/л

    ревматоидный  фактор – положительный(+++)

    С-рективный  белок – положительный(+++)

    Заключение: положительный ревматоидный фактор, положительный С-реактивный белок. 

    Общий анализ мочи от 24.02.10г: 

    цвет  соломенно-желтый, прозрачная, удельный вес 1004, белок отсутствует; лейкоциты 1-3.

    Заключение: гипостенурия 

    ЭКГ от 20.02.10:

    PQ- 0.15

    QRS-0.1

    RR-0.9

    QT-0.39

    Заключение: синусовый ритм, с ЧСС 67 уд./мин. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Нарушение проводимости в системе правой ножке пучка Гиса. 
 

    Флюорографическое исследование:

    Легочные  поля без особых инфильтративных теней. Легочный рисунок усилен за счет венозного комплекса и деформирован за счет пневмосклероза. Корни не видны за сердцем. Диафрагма повышена, синусы свободные. Сердце увеличено в поперечнике, в обе стороны. Талия сердца смещена.

    Заключение: венозное полнокровие. Пневмосклероз. Кардиомегалия 

    Рентгенограмма  коленных суставов:

    На  рентгенограммах коленных суставов, в прямой и боковой проекциях, определяется неравномерное сужение высоты суставных щелей до 5 мм. Смежные суставные поверхности уплощены.. Заострена суставная поверхность надколенников и большеберцовых костей. 

    Заключение: выраженный околосуставной остеопороз, значительное сужение суставной щели, картина ревматоидного артрита обоих коленных суставов второй стадии. 

    Рентгенограмма  кисти:

    Околосуставной  остеопороз видимых костей, сгибательная контрактура всех пальцев проксимальных  и дистальных межфаланговых суставах обеих рук. Сужение суставной щели лучезапястных суставов до 1 мм, II-V запястных, всех пястно-фаланговых и межфаланговых суставов обеих кистей до 0,5 мм.

    Заключение: рентгенографические признаки полиартрита II рентгенологической стадии. 

    Лист  консультаций. 

    Ревматолог от 25.02.10 

    Боли, ограничение движения в суставах. Деформация коленных, плечевых, лучезапястных, плюснефаланговых, пястно-фаланговых  суставов.

    Заключение: полиостеоартроз.  
 
 
 
 

    Ангиохирург от 25.02.10 
 

    Заключение: хроническая венозная недостаточность нижних конечностей. 
 
 

    Клинический диагноз

    Ревматоидный  артрит, полиартрит, серопозитивный, развернутая  стадия,  активности II (DAS28 – 5), эрозивный (рентгенологическая стадия II) с системными проявлениями (анемия хронического заболевания), АЦЦП не исследовано. ФК II 
 
 

    Обоснование клинического диагноза.

      О  ревматоидном артрите можно  говорить на основании:

    жалоб больной на утреннюю скованность  в суставах, длящуюся до обеда; на боли, ограничение движения в суставах, припухлость в пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых, плечевых, коленных суставах, онемение пальцев рук и стоп;