Родовая травма и ее последствия. Лечение вывихов и переломов зубов у детей

Классификация острой травмы зубов

I. Ушиб зуба (без повреждения или с повреждением сосудисто-нервного пучка).

II. Вывих зуба:

неполный (без повреждения  или с повреждением сосудисто-нервного пучка):

а) со смещением коронки  в сторону окклюзионной поверхности;

б) со смещением коронки  в сторону преддверия полости  рта;

в) со смещением коронки в сторону соседнего зуба;

г) со смещением коронки  в небную сторону;

д) с поворотом вокруг оси;

е) комбинированный;

ж) вколоченный;

з) полный.

III. Перелом: коронки зуба:

а) в зоне эмали,

б) в зоне эмали и  дентина без вскрытия или со вскрытием  полости зуба;

шейки зуба:

в) выше дна зубодесневой бороздки;

г) ниже дна зубодесневой бороздки;

д) перелом корня зуба с разрывом или без разрыва пульпы в месте перелома (без смещения или со смещением отломков):  поперечный, косой, продольный, оскольчатый, в пришеечной, верхушечной и средней частях зуба.

IV. Комбинированная травма.

V. Травма зачатка зуба.

 

3. Родовая травма и ее последствия

Этот вид травмы наблюдается  у новорожденного при патологическом родовом акте, особенностях проведения акушерского пособия или реанимационных мероприятий. При родовой травме нередко встречаются повреждения ВНЧС (височно-нижнечелюстного сустава) и нижней челюсти, которые довольно часто у новорожденных сразу не диагностируются, а к концу первого года жизни выявляются в виде нарастающего ограничения открывания рта, недоразвития нижней челюсти и патологии ВНЧС.

Одну из самых первых травм челюстно-лицевой области ребенок может получить в процессе родов. При физиологическом течении родов сила внешнего давления, испытываемая тканями плода, как правило, не достигает травматического порога. Этому способствуют оптимальная скорость продвижения плода по родовому каналу и компенсаторное изменение формы его головы соответственно размерам тазового кольца.

Повреждение челюстно-лицевой  области у ребенка при родах становится результатом повышенного механического давления на ткани лица со стороны стенок родового канала. Наименее растяжимой его частью является тазовое кольцо, в котором головка плода испытывает наибольшее давление. По этой причине прохождение тазового кольца становится «фактором риска» в отношении повреждений тканей челюстно-лицевой области у плода.

Возможность получения родовой травмы перерастает в реальность при значительном увеличении силы давления на головку плода. Среди многих факторов, способствующих этому обстоятельству, в первую очередь следует выделить крупные размеры плода и ригидность стенок родового канала. Ригидность стенок родового канала составляет не только индивидуальную особенность отдельных рожениц, но и определяется у значительного количества первородящих женщин. По этой причине травма челюстно-лицевой области у подавляющего большинства новорожденных формируется при первых родах. Вероятность травматического повреждения связана с удлинением времени, в течение которого ткани плода находятся под действием повышенного давления при так называемом «затяжном течении родов».

Существенно повышает возможность травматического повреждения тканей лица ускоренное прохождение плода по родовому каналу. При «стремительных» родах головка плода не успевает в полной мере адаптировать свою форму к размерам тазового кольца и уменьшить действующую на нее силу давления.

Характерно, что ускорение продвижения плода по родовому каналу составляет основу многих родовспомогательных мероприятий, широко используемых в акушерской практике, вследствие чего их выполнение неизбежно повышает риск родовой травмы [10].

К числу травматичных способов родовспоможения, в частности, относится пособие Морисо — Левре, при котором выведение плода форсируется после захвата его нижней челюсти пальцами акушера.

Опасным для здоровья матери и ребенка признан поворот плода по Брекстоу — Гиксу. Весьма травматичным способом родовспоможения является вакуум-экстракция. К родовспомогательным пособиям, способствующим повышению скорости прохождения плода по родовому каналу, относится также медикаментозная стимуляция родов, применение бинта Вербова, выжимание плода по Кристеллеру и др.

Травма челюстно-лицевой области при родах иногда сочетается с повреждением шейного отдела позвоночника, переломом плечевой кости и ключицы, вывихом тазобедренного сустава, нарушением мозгового кровообращения, кефалгематомой.

При несвоевременном обращении к челюстно-лицевому хирургу и отсутствии специализированной помощи у детей с переломами нижней челюсти при родах отмечаются, отставание в росте поврежденной стороны челюстной кости и ограничение функции височно-нижнечелюстного сустава. Нарушение развития нижней челюсти и двигательной функции височно-нижнечелюстного сустава прогрессирует с возрастом ребенка и приводит к сочетанной деформации всего лицевого скелета в комбинации с анкилозом височно-нижнечелюстного сустава.

 

4. Ушиб зуба

 

Ушиб зуба – травматическое повреждение зуба, характеризующееся сотрясением или кровоизлиянием в пульпарную камеру. При ушибе зуба в первую очередь повреждается периодонт в виде разрыва части волокон его, повреждения мелких кровеносных сосудов и нервов, преимущественно в апикальной части корня зуба. В некоторых случаях возможен полный разрыв сосудисто-нервного пучка у входа его в апикальное отверстие, что ведет, как правило, к гибели пульпы зуба, вследствие прекращения кровообращения в ней.    Клиника. Определяются симптомы острого травматического периодонтита: боль в зубе, усиливающаяся при надкусывании, боль при перкуссии. В связи с отеком тканей периодонта возникает ощущение «выдвижения» зуба из лунки, определяется умеренная подвижность его. При этом зуб сохраняет свою форму и положение в зубном ряду. Иногда коронка поврежденного зуба окрашивается в розовый цвет, вследствие кровоизлияния в пульпе зуба.    Обязательно проведение рентгенологического обследования для исключения перелома корня его. При ушибе зуба на рентгенограмме можно выявить умеренное расширение периодонтальной щели [13].        Лечение: создание условий для покоя поврежденного зуба, выведение его из окклюзии путем сошлифовывания режущих краев зубов; механически щадящая диета; при гибели пульпы – экстирпация и пломбирование каналов.  Контроль жизнеспособности пульпы осуществляется с помощью электроодонтодиагностики в динамике в течение 3-4 недель, а так же на основании клинических признаков (потемнение коронки зуба, боль при перкуссии, появление свища на десне).

5. Вывихи зубов у детей

В общепринятом понимании  слово "вывих" означает стойкое  смещение суставных поверхностей сочлененных  костей за пределы их физиологичной подвижности, вызывающее нарушение функции сустава. Зуб и его соединение с лункой не образуют сустав, ибо отсутствуют суставные поверхности, суставная полость и синовиальная жидкость, поэтому и не может быть его вывиха. Исходя из анатомических взаимоотношений зуба и лунки, следует говорить о травматической дистопии его. Понятие "вывих зуба" здесь является условным, как и вывих глаза, хрусталика, сухожилия, нерва, яичка.

Травматическая  дистопия (вывих) зуба — смещение зуба относительно лунки за счет разрыва или растяжения волокон периодонта и травмирования стенки лунки корнем зуба. При этом происходит изменение положения зуба в одном из трех направлений: по вертикали (смещение в сторону окклюзионной плоскости — экструзия или погружение его в костную ткань альвеолярного отростка — интрузия; поворот вокруг продольной оси — посттравматическая тортоокклюзия), по сагиттали (смещение в преддверном направлении, в сторону ротовой полости), по трансверзали (смещение в сторону соседних зубов)[17].

Жалобы — на наличие подвижного зуба, изменение его положения (увеличение высоты; поворот зуба; смещение коронки кнаружи или внутрь), невозможность сомкнуть зубы так, как до травмы.

Клиника. Травматическая дистопия зуба характеризуется повышенной подвижностью его, изменением обычного положения. При экструзии зуб перемещается на верхней челюсти книзу, а на нижней — кверху, при этом режущий край выступает над окклюзионной плоскостью. При травматической тортоокклюзии часть коронки зуба изменяет положение под разными углами вокруг продольной плоскости. При смещении по сагиттали коронка зуба перемещается вперед или назад, а по трансверзали — вправо или влево, иногда перекрывая коронку соседнего зуба в результате таких перемещений зубов нарушается прикус. При этом нижняя челюсть приобретает вынужденное положение. Кроме того, возникает боль в зубе, невозможность откусывать, закрывать рот. Часто это сопровождается отеком тканей губы, десен, их гиперемией, иногда может быть кровоточивость из периодонтальной щели, что свидетельствует о травме сосудисто-нервного пучка. При травматической дистопии зуба сосудисто-нервный пучок растягивается, но не рвется, то есть пульпа функционирует. Перкуссия травмированного зуба болезненна.

Дифференциальная диагностика проводится с переломом альвеолярного отростка; перемещением зуба при болезнях периодонта; аномалией положения зуба.

Лечение. При травматической дистопии постоянного зуба со смещением под проводниковым или общим обезболиванием (в зависимости от психоэмоционального состояния и возраста ребенка) производят репозицию смещенного зуба, накладывают шину-скобу или одномоментно изготовляют шину-каппу, фиксирующую травмированный и окружающие 2-3 зуба. Это касается как постоянных, так и временных зубов, в которых не начался процесс резорбции корней.

При травматической дистопии временных зубов с корнями, которые  начали рассасываться, последние подлежат удалению. В некоторых случаях целесообразно заместить потерянные зубы ортодонтическим аппаратом.

Возможные последствия  неполного вывиха: повреждение сосудисто-нервного пучка травмированного зуба, развитие периодонтита, прекращение формирования корня в постоянном или временном зубе, сращение зуба с остатками периодонта в неправильном положении.

                                    Вколоченный вывих, интрузия зуба

Рис. 5.1 Интрузия зуба

 Это частичное или полное проникновение, корня и коронки зуба в губчатую кость. Чаще такая травматическая дистопия по вертикали наблюдается на верхней челюсти в участке резцов.

Жалобы ребенка — на боль в зубе, уменьшение высоты зуба или его отсутствие на своем месте.

Клиника. При осмотре лица определяется отек мягких тканей губы. В полости рта — отек десен, кровотечение из них; зуба па месте пет или видна часть его коронки, горизонтальная плоскость вколоченного зуба на верхней челюсти выше, а на нижней — ниже, чем рядом расположенных зубов. Перкуссия травмированного зуба болезненна. Иногда при пальпации альвеолярного отростка можно выявить часть коронки зуба. Для подтверждения диагноза проводят рентгенографию альвеолярного отростка в травмированном участке. На рентгенограмме режущий край коронки травмированного зуба верхней челюсти расположен выше (па нижней — ниже) соседних зубов. Прослеживаются участки нормальной периодонтальной щели и тень корня без нее (в месте вколачивания). Если сила действия была большой и зуб вышел за пределы лунки, то его можно увидеть в верхнечелюстной пазухе или мягких тканях.

Дифференциальная диагностика проводится с травматической дистопией, когда коронка смещена в сторону преддверия пли нёба, потерей зуба, переломом коронки.

Лечение. При вколоченном вывихе зуба у детей до 2 лет можно надеяться на самостоятельное его "прорезывание". Если этого не произошло через 4-6 мес. после травмы, то зуб удаляют. Хирургическая репозиция зуба с последующей фиксацией проводится при вколоченном вывихе временного зуба со сформированным корнем, резорбция которого eще не началась.

Под проводниковым или общим (по показаниям) обезболиванием зуб репозируют и возвращают в лунку. Дальше его фиксируют в правильном положении гладкой шиной-скобой или шиной-каппой на 2-3 нед. После вмешательства обязательно назначают противовоспалительную терапию. В течение всего периода печения особое внимание уделяют гигиене полости рта. Нужно чистить зубы 3-4 раза в сутки мягкой щеткой, после еды полоскать рот антисептиками. В последующем ребенок должен находиться под наблюдением ортодонта для предотвращения деформаций зубного ряда и терапевта-стоматолога, который проводит контрольную ЭОД (электроонтодиагностика) травмированного зуба для выявления возможного некроза пульпы или изменений в тканях периодонта. Если в динамике показатели ЭОД свидетельствуют о гибели пульпы, то необходимо провести экстирпацию ее и пломбирование канала зуба.

            Последствиями вколоченного вывиха могут быть: развитие острого, а затем травматического хронического периодонтита, периостита; прекращение формирования корня временного или постоянного зубов; дефекты и деформации зубного ряда.

Иммобилизация или фиксация зубов осуществляется следующими способами: