Роль фельдшера в диагностике и коррекции ангинозных болей

Таким образом, приступы стенокардии и перемежающейся хромоты были спровоцированы обширной крупозной пневмонией, вызвавшей изменения в системе гемостаза. Интересно, что эти симптомы исчезли на фоне обычной антибактериальной терапии. Скорее всего, у больного с длительно существовавшей артериальной гипертонией имелись и морфологические изменения в сосудах сердца и ног, однако клинически они не проявлялись до тех пор, пока не было дополнительного провоцирующего фактора – гиперкоагуляции крови. Поэтому вопрос о том, что послужило непосредственной причиной появления ангинозных болей, никогда не является праздным. В ответе на него и может заключаться ключ к правильному диагнозу и лечению [2].

 

3. Неотложная помощь при ангинозном приступе

Первая помощь при ангинозном приступе:

ОКС без подъема ST:

1. Создать физический и эмоциональный покой
2. Пероральное или внутривенное введение нитратов показано для облегчения симптомов стенокардии; внутривенное лечение нитратами рекомендуется у пациентов с рецидивирующей стенокардией и /или признаками сердечной недостаточности (I,C):

- Нитроглицерин 0,5-1 мг(1-2 таб) или

- Нитроспрей (0,4-0,8 мг) 2 дозы под язык или

- Нитроглицерин внутривенно 10 мл 0,1% раствора разводят в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида    (необходим постоянный контроль ЧСС и АД, соблюдать осторожность при снижении систолического АД<90 мм рт. ст.)

 

3. При некупирующемся болевом синдроме Морфин 3-5 (до 10) мг внутривенно с титрацией дозы, что особенно важно для пожилых, для чего препарат разводят на 10 мл физиологического раствора и повторно вводят по 2-3 мл под контролем АД и ЧД, либо нейролептанальгезия: Фентанил 0.05-0,1 мг или промедол 10-20 мг с 2,5-5 мг Дроперидола внутривенно дробно

 

4. Ацитилсалициловая кислота 250-350 мг внутрь

 

5. Клопидогрель(Плавикс) 300 мг внутрь или Тикагрелор 180 мг

 

6. Антикоагулянты рекомендуется всем пациентам в дополнение к антитромбоцитарной терапии:

 

- Гепарин внутривенно 60-70МЕ/кг в виде болюса (максимум 5000МЕ), а затем инфузия по 12-15МЕ/кг/ч (максимум 1000МЕ/ч), или

 

- Эноксапарин 1 мг/кг подкожно

 

7. Бета-адреноблокаторы. При наличии тахикардии или гипертонии без признаков сердечной недостаточности. Метопролол - при выраженной тахикардии предпочтительно внутривенно - по 5 мг через каждые 5 минут 3 введения, затем через 15 мин 25-50 мг под контролем АД и ЧСС. Могут назначаются таблетированные препараты – метопролол 50 - 100 мг, при  отсутствии Метопролола использовать Бисопролол 5-10 мг.

 

8. Срочная госпитализация в стационар

 

ОКС с подъемом ST:

1. Создать физический и эмоциональный покой
2. Пероральное или внутривенное введение нитратов показано для облегчения симптомов стенокардии; внутривенное лечение нитратами рекомендуется у пациентов с рецидивирующей стенокардией и /или признаками сердечной недостаточности (I,C):

- Нитроглицерин 0,5-1 мг(1-2 таб) или

- Нитроспрей (0,4-0,8 мг) 2 дозы под язык или

- Нитроглицерин внутривенно 10 мл 0,1% раствора разводят в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида    (необходим постоянный контроль ЧСС и АД, соблюдать осторожность при снижении систолического АД<90 мм рт. ст.)

 

3. При некупирующемся болевом синдроме Морфин 3-5 (до 10) мг внутривенно с титрацией дозы, что особенно важно для пожилых, для чего препарат разводят на 10 мл физиологического раствора и повторно вводят по 2-3 мл под контролем АД и ЧД

 

4. Ацитилсалициловая кислота 250-350 мг внутрь

 

5. Клопидогрель(Плавикс) 300 мг внутрь или Тикагрелор 180 мг

 

6. Антикоагулянты рекомендуется всем пациентам в дополнение к антитромбоцитарной терапии:

 

- Гепарин внутривенно 60-70МЕ/кг в виде болюса (максимум 5000МЕ), а затем инфузия по 12-15МЕ/кг/ч (максимум 1000МЕ/ч), или

 

- Эноксапарин 1 мг/кг подкожно

 

7. Бета-адреноблокаторы. При наличии тахикардии или гипертонии без признаков сердечной недостаточности. Метопролол - при выраженной тахикардии предпочтительно внутривенно - по 5 мг через каждые 5 минут 3 введения, затем через 15 мин 25-50 мг под контролем АД и ЧСС. Могут назначаются таблетированные препараты – метопролол 50 - 100 мг, при  отсутствии Метопролола использовать Бисопролол 5-10 мг.

 

8. Если от начала инфаркта миокарда прошло менее 12 ч., очень эффективно внутривенное введение Стрептокиназы (альтеплаза) в/в капельно в течение 30-60 минут 1,5 млн. МЕ. Этот препарат способствует лизису тромба.

 

9. Срочная госпитализация в стационар

 

При низком АД пациент должен быть транспортирован с обязательным капельным введением физиологического раствора с симпатомиметиками – дофамином, добутамином. При транспортировке пациента с острым инфарктом миокарда необходимо быть готовым к проведению реанимационных мероприятий, так как в острейшую стадию высока вероятность развития фибрилляции желудочков, что приводит к остановке кровообращения. Реанимационные мероприятия заключаются в быстрейшем проведении дефибрилляции [7,9].

4. Осложнения

Осложнением стенокардии служит  инфаркт миокарда. Инфаркт миокарда имеет следующие осложнения:

Ранние осложнения:

Аритмии

Аритмии – самое частое осложнение инфаркта миокарда раннего периода, которое наблюдается примерно у 90% больных. Обычно развивается фибрилляция левого желудочка, пароксизмальная мерцательная аритмия левого желудочка. Аритмии после инфаркта могут угрожать жизни, поэтому нужна неотложная медицинская помощь. При фибрилляции желудочков прекращается сократительная деятельность сердца, за которой вскоре последует его остановка. 

 Острая сердечная  недостаточность (левожелудочковая) и  кардиогенный шок

Это наиболее тяжелые ранние последствия инфаркта миокарда. ОСН по левожелудочковому типу развивается довольно часто. Ее тяжесть зависит от размера области поражения миокарда. Кардиогенный шок считается тяжелой стадией острой сердечной недостаточности и характеризуется снижением насосной функции сердца в результате некроза ткани. При кардиогенном шоке поражено порядка 50% миокарда левого желудочка. Чаще случается у пожилых, женщин, больных сахарным диабетом, людей с инфарктом в анамнезе, при инфаркте передней локализации.  

Разрыв межжелудочковой перегородки

Происходит в первые пять суток от начала инфаркта миокарда. Чаще случается у женщин, пожилых людей, при гипертонии, высокой ЧСС, при передних инфарктах. 

Митральная недостаточность

В большинстве случаев после инфаркта миокарда развивается легкая или умеренная митральная недостаточность. Обычно она бывает преходящей. Опасна для жизни тяжелая форма, обусловленная разрывом сосочковой мышцы, который случается, как правило, в первые сутки от начала инфаркта. Данное осложнение возникает чаще всего при инфарктах нижней локализации.  

Разрыв свободной стенки левого желудочка

Бывает только в случае трансмурального инфаркта миокарда. В первые пять дней происходит 50% разрывов. В зоне повышенного риска находятся пациенты с первым инфарктом, женщины, пожилые люди и страдающие артериальной гипертонией. 

Тромбоэмболия

Тромбоэмболия большого круга кровообращения обычно возникает в первые десять дней от начала сердечного приступа. Как правило, наблюдается при инфарктах передней локализации.

Ранний перикардит

Это воспалительное заболевание развивается у 10 % больных в случае инфаркта миокарда в течение первых 1-4 суток. Перикардит развивается чаще всего при трансмуральном инфаркте, когда поражаются все три слоя сердца. 

Отек легких

Как правило, случается при трансмуральном инфаркте, но не исключен и при небольших поражениях ткани. Развивается чаще всего в первую неделю от начала заболевания. Его причина – острая сердечная недостаточность. 

Острая аневризма левого желудочка

Развивается, как правило, в случае трансмурального инфаркта миокарда с локализацией на верхушке левого желудочка. Острая аневризма чревата тяжелой сердечной недостаточностью и шоком. Назначают сосудорасширяющие препараты внутривенно, ингибиторы АПФ, внутриаортальную баллонную контрпульсацию. 

Поздние осложнения:

Поздние осложнения инфаркта миокарда появляются спустя 3-4 недели после начала болезни. Самые частые последствия этого периода – хронические аритмии и хроническая сердечная недостаточность.

Постинфарктный синдром

При постинфарктном синдроме одновременно воспаляется плевра, перикард, легкие. Случается, что развивается только одна патология, чаще всего – это перикардит, к которому могут присоединиться плеврит и пневмонит. Этот синдром возникает как иммунологическая реакция организма на некроз ткани. 

Поздний перикардит

Заболевание имеет аутоиммунный механизм развития. Возникает в период от 1 до 8 недель после начала инфаркта миокарда.

Пристеночный тромбоэндокардит

Развивается после трансмурального инфаркта миокарда. Характеризуется образованием тромбов на стенках сердечных камер. 

Хроническая сердечная недостаточность

При данном осложнении сердце не в состоянии перекачивать кровь в нужном объеме, а значит, и снабжать ткани и органы кислородом. Характерные признаки – одышка и отеки. Требуется вести здоровый образ жизни, избавиться от вредных привычек, следить за давлением. 

Хроническая аневризма сердца

Хроническая аневризма образуется спустя 1,5 – 2 месяца после начала инфаркта миокарда. К этому времени она полностью рубцуется, мешает работе сердца, способствует развитию сердечной недостаточности. 

Постинфарктный кардиосклероз

Развивается в результате замещения погибших во время инфаркта тканей миокарда грубой соединительной тканью. Такой диагноз ставят спустя 2-4 месяца после начала инфаркта. В результате образования рубцовых участков ухудшается сократительная функция сердца, что приводит к нарушению сердечного ритма и проводимости, а также к развитию сердечной недостаточности. 
 
Другие осложнения

После инфаркта миокарда не исключены осложнения со стороны мочеполовой системы и ЖКТ, нарушения психики (психозы, депрессии). 

Глава II. Материалы и методы исследования

По ходу решения поставленных задач курсовой работы были использованы следующие методы исследования:

1. Анализ литературных источников:

• Ознакомление с литературой, с новейшими сведениями;
• Сбор, анализ и обобщение материалов;
• Составление аннотации (краткое изложение содержания материала)

 

Данные методы были использованы для написания первой главы, чтобы представить объективный анализ имеющихся по конкретной проблеме литературных данных.

2. Опросный метод:

Цель опроса - получить информацию с помощью специфических вопросов. Он позволяет охватить достаточно большое число респондентов. Было проведено анкетирование среди пациентов города Сургута, обращавшихся скорой медицинской помощью с болями в области сердца и левой половине грудной клетки.

На вопросы анкеты ответило 52 респондента мужского и женского пола, в возрасте от 25 до 65 лет,

 

3. Анализ статистических данных по заболеваемости населения Уральского федерального округа за 2011-2012 год.

Сборник подготовлен специалистами ФГБУ «Центрального научно-исследовательского института организации и информатизации здравоохранения» Министерства здравоохранения Российской Федерации и при содействии специалистов Департамента анализа, прогноза и инновационного развития здравоохранения Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Из данного сборника статистических данных была проведена сортировка и выделены данные по Уральскому федеральному округу за 2011-2012 год.

 

Таблица 1.

Субъекты Федерации	Зарегистрировано больных:  взрослые (с диагнозом, установленным впервые в жизни)
	Стенокардия				Острый инфаркт миокарда
	абсолютные числа		на 100 000 взр. населения		абсолютные числа		на 100 000 взр. населения
	2011	2012	2011	2012	2011	2012	2011	2012
Уральский  федеральный округ	18906	19195	194.0	196.8	12750	13150	130.8	134.8
Курганская область	1679	1656	229.3	228.1	928	1091	126.7	150.3
Свердловская область	5839	6313	166.0	179.6	4070	4223	115.7	120.1
Тюменская область	5586	5948	209.1	221.3	3212	3423	120.2	127.3
Ханты-Мансийский авт.окр. - Югра	1555	1626	130.3	135.5	1397	1466	117.1	122.2
Ямало-Ненецкий авт.округ	465	597	116.1	147.2	370	364	92.4	89.8
Челябинская область	5802	5278	205.3	187.0	4540	4413	160.7	156.3
Субъекты Федерации	Повторный инфаркт миокарда
	абсолютные числа		на 100 000 взр. населения
	2011	2012	2011	2012
Уральский  федеральный округ	2812	3053	28.8	31.3
Курганская область	162	300	22.1	41.3
Свердловская область	862	912	24.5	25.9
Тюменская область	514	508	19.2	18.9
Ханты-Мансийский авт.окр. - Югра	166	216	13.9	18.0
Ямало-Ненецкий авт.округ	59	38	14.7	9.4
Челябинская область	1274	1333	45.1	47.2