Сахарный диабет

Понятно, что компенсированная форма диабета — это хорошее  состояние больного, у которого лечением удается достигнуть нормальных показателей  сахара в крови и его полного  отсутствия в моче. При субкомпенсированной  форме диабета не удается достигнуть таких высоких результатов, но уровень  глюкозы в крови ненамного  отличается от нормы, то есть составляет не более 13,9 ммоль/л, а суточная потеря сахара с мочой составляет не более 50 г. При этом ацетон в моче отсутствует  полностью. Хуже всего протекает  декомпенсированная форма диабета, потому что в этом случае улучшить углеводный обмен и снизить сахар  в крови удается плохо. Несмотря на лечение, уровень сахара поднимается  более 13,9 ммоль/л, а потеря глюкозы  с мочой за сутки превышает 50 г, в моче появляется ацетон. Возможна гипергликемическая кома.

3.4. Классификация по осложнениям

• Диабетическая микро- и макроангиопатия.
• Диабетическая нейропатия.
• Диабетическая ретинопатия.
• Диабетическая нефропатия.
• Диабетическая стопа.

3.5. Формулировка диагноза

При формулировке диагноза на первое место выставляется тип  диабета, для диабета 2-го типа указывается  чувствительность к пероральным  сахароснижающим средствам, тяжесть  течения заболевания, затем состояние  углеводного обмена, и далее следует  перечисление осложнений сахарного  диабета.

По МКБ 10.0 диагноз сахарный диабет в зависимости от положения  в классификации кодируется разделами E 10-14 осложнения заболевания обозначаются четвертными знаками от 0 до 9.

• 0 С комой
• 1 С кетоацидозом
• 2 С поражением почек
• 3 С поражениями глаз
• 4 С неврологическими осложнениями
• 5 С нарушениями периферического кровообращения
• 6 С другими уточнёнными осложнениями
• 7 С множественными осложнениями
• 8 С неуточнёнными осложнениями
• 9 Без осложнений

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4. Клинические признаки диабета

В клинической картине  диабета принято различать две  группы симптомов: основные и второстепенные.

К основным симптомам относятся:

Полиурия — усиленное  выделение мочи, вызванное повышением осмотического давления мочи за счёт растворённой в ней глюкозы (в  норме глюкоза в моче отсутствует). Проявляется учащённым обильным мочеиспусканием, в том числе  и в ночное время.

Полидипсия (постоянная неутолимая жажда) — обусловлена значительными  потерями воды с мочой и повышением осмотического давления крови.

Полифагия — постоянный неутолимый голод. Этот симптом вызван нарушением обмена веществ при диабете, а именно неспособностью клеток поглощать  и перерабатывать глюкозу в отсутствие инсулина (голод среди изобилия).

Похудание (особенно характерно для диабета первого типа) —  частый симптом диабета, который  развивается несмотря на повышенный аппетит больных. Похудание (и даже истощение) обусловлено повышенным катаболизмом белков и жиров из-за выключения глюкозы из энергетического  обмена клеток.

Основные симптомы наиболее характерны для диабета 1-го типа. Они  развиваются остро. Пациенты, как  правило, могут точно назвать  дату или период их появления.

К вторичным симптомам  относятся малоспецифичные клинические  знаки, развивающиеся медленно на протяжении долгого времени. Эти симптомы характерны для диабета как 1-го, так и 2-го типа:

• зуд кожи и слизистых оболочек (вагинальный зуд),
• сухость во рту,
• общая мышечная слабость,
• головная боль,
• воспалительные поражения кожи, трудно поддающиеся лечению,
• нарушение зрения,
• наличие ацетона в моче при диабете 1-го типа. Ацетон является результатом сжигания жировых запасов.

 

 

 

 

 

 

 

 

5. Диагностика

Диагностика диабета 1-го и 2-го типа облегчается присутствием основных симптомов: полиурии, полифагии, похудания. Однако основным методом диагностики  является определение концентрации глюкозы в крови. Для определения  выраженности декомпенсации углеводного  обмена используется глюкозотолерантный тест.

Диагноз «диабет» устанавливается  в случае совпадения данных признаков :

• концентрация сахара (глюкозы) в капиллярной крови натощак превышает 6,1 ммоль/л (м/моль на литр), а через 2 часа после приёма пищи (постпрандиальная гликемия) превышает 11,1 ммоль/л;
• в результате проведения глюкозотолерантного теста (в сомнительных случаях) уровень сахара крови превышает 11,1 ммоль/л (в стандартном повторе);
• уровень гликозилированного гемоглобина превышает 5,9 %(5,9-6,5%- сомнительно, более 6,5% большая вероятность диабета);
• в моче присутствует сахар;
• в моче содержится ацетон (Ацетонурия, (ацетон может присутствовать и без сахарного диабета)).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6. Некоторые типы диабета

Наиболее распространён  сахарный диабет 2-го типа (до 90 % всех случаев  в популяции). Хорошо известен сахарный диабет 1-го типа, характеризующийся  абсолютной инсулинозависимостью, ранней манифестацией и тяжёлым течением. Кроме того, существует ещё несколько  видов диабета, но все они клинически проявляются гипергликемией и мочеизнурением.

Сахарный диабет 1-го типа

В основе патогенетического  механизма развития диабета 1-го типа лежит недостаточность синтеза  и секреции инсулина эндокринными клетками поджелудочной железы (β-клетки поджелудочной  железы), вызванная их разрушением  в результате воздействия тех  или иных факторов (вирусная инфекция, стресс, аутоиммунная агрессия и другие). Распространённость сахарного диабета 1-го типа в популяции достигает 10—15 % всех случаев сахарного диабета. Это заболевание характеризуется  манифестацией основных симптомов  в детском или подростковом возрасте, быстрым развитием осложнений на фоне декомпенсации углеводного  обмена. Основным методом лечения  являются инъекции инсулина, нормализующие  обмен веществ организма. В отсутствие лечения диабет 1-го типа быстро прогрессирует  и приводит к возникновению тяжёлых  осложнений, таких как кетоацидоз и диабетическая кома.

Сахарный диабет 2-го типа

В основе патогенеза данного  типа заболевания лежит снижение чувствительности инсулинозависимых  тканей к действию инсулина (инсулинорезистентность). В начальной стадии болезни инсулин  синтезируется в обычных или  даже повышенных количествах. Диета  и снижение массы тела пациента на начальных стадиях болезни помогают нормализовать углеводный обмен, восстановить чувствительность тканей к действию инсулина и снизить синтез глюкозы  на уровне печени. Однако в ходе прогрессирования заболевания биосинтез инсулина β-клетками поджелудочной железы снижается, что делает необходимым назначение заместительной гормональной терапии  препаратами инсулина.

Диабет 2-го типа достигает 85—90 % всех случаев сахарного диабета  у взрослого населения и наиболее часто манифестирует среди лиц  старше 40 лет, как правило, сопровождается ожирением. Заболевание развивается  медленно, течение лёгкое. В клинической  картине преобладают сопутствующие  симптомы; кетоацидоз развивается редко. Стойкая гипергликемия с годами приводит к развитию микро - и макроангиопатии, нефро - и нейропатии, ретинопатии и других осложнений.

 

 

 

 

 

 

 

 

7. Осложнения
1. Острые

Острые осложнения представляют собой состояния, которые развиваются  в течение дней или даже часов, при наличии сахарного диабета.

Диабетический кетоацидоз —  тяжёлое состояние, развивающееся  вследствие накопления в крови продуктов  промежуточного метаболизма жиров (кетоновые тела). Возникает при  сопутствующих заболеваниях, прежде всего — инфекциях, травмах, операциях, при недостаточном питании. Может  приводить к потере сознания и  нарушению жизненно важных функций  организма. Является жизненным показанием для срочной госпитализации.

Гипогликемия — снижение уровня глюкозы в крови ниже нормального  значения (обычно ниже 3,3 ммоль/л), происходит из-за передозировки сахароснижающих  препаратов, сопутствующих заболеваний, непривычной физической нагрузки или  недостаточного питания, приёма крепкого алкоголя. Первая помощь заключается  в даче больному раствора сахара или  любого сладкого питья внутрь, приёма пищи, богатой углеводами (сахар  или мёд можно держать под  языком для более быстрого всасывания), при возможности введения в мышцу  препаратов глюкагона, введения в вену 40 % раствора глюкозы (перед введением 40 % раствора глюкозы нужно ввести подкожно витамин B1 — профилактика локального спазма мышц).

Гиперосмолярная кома. Встречается, главным образом, у пожилых больных  с диабетом 2-го типа в анамнезе или  без него и всегда связана с  сильным обезвоживанием. Часто наблюдаются  полиурия и полидипсия продолжительностью от дней до недель перед развитием  синдрома. Пожилые люди предрасположены  к гиперосмолярной коме, так как  у них чаще наблюдается нарушение  восприятия чувства жажды. Ещё одна сложная проблема — изменение функции почек — препятствует клиренсу избытка глюкозы в моче. Оба фактора способствуют обезвоживанию и заметной гипергликемии. Отсутствие метаболического ацидоза обусловлено наличием циркулирующего в крови инсулина и/или более низкими уровнями контринсулиновых гормонов. Эти два фактора препятствуют липолизу и продукции кетонов. Уже начавшаяся гипергликемия ведёт к глюкозурии, осмотическому диурезу, гиперосмолярности, гиповолемии, шоку, и, в отсутствие лечения, к смерти. Является жизненным показанием для срочной госпитализации. На догоспитальном этапе вводят в/в капельно-гипотонический (0.45 %) р-р хлорида натрия для нормализации осмотического давления, а при резком снижении артериального давления вводится мезатон или допамин. Также целесообразно (как и при других комах) проведение оксигенотерапии.

Лактацидотическая кома у  больных сахарным диабетом обусловлена  накоплением в крови молочной кислоты и чаще возникает у  больных старше 50 лет на фоне сердечнососудистой, печеночной и почечной недостаточности, пониженного снабжения тканей кислородом и, как следствие этого, накопления в тканях молочной кислоты. Основной причиной развития лактацидотической комы является резкое смещение кислотно-основного равновесия в кислую сторону; обезвоживания, как правило, при этом виде комы не наблюдается. Ацидоз вызывает нарушение микроциркуляции, развитие сосудистого коллапса. Клинически отмечаются помрачение сознания (от сонливости до полной потери сознания), нарушение дыхания и появление дыхания Куссмауля, снижение АД, очень малое количество выделяемой мочи или полное её отсутствие. Запаха ацетона изо рта у больных при лактацидотической коме обычно не бывает, ацетон в моче не определяется. Концентрация глюкозы в крови соответствует норме или слегка повышена. Следует помнить, что лактацидотическая кома чаще развивается у больных, получающих сахароснижающие препараты из группы бигуанидов. На догоспитальном этапе вводят внутривенно капельно 2 % содовый раствор и проводят оксигенотерапию.

2. Поздние

 Картина глазного дна  при ретинопатии

Представляют собой группу осложнений, на развитие которых требуются  месяцы, а в большинстве случаев  годы течения заболевания.

Диабетическая ретинопатия  — поражение сетчатки глаза в  виде микроаневризм, точечных и пятнистых  кровоизлияний, твёрдых экссудатов, отёка, образования новых сосудов. Заканчивается кровоизлияниями  на глазном дне, может привести к  отслоению сетчатки. Начальные стадии ретинопатии определяются у 25 % больных  с впервые выявленным сахарным диабетом 2-го типа. Частота заболевания ретинопатией увеличивается на 8 % в год, так  что через 8 лет от начала заболевания  ретинопатия выявляется уже у 50 % всех больных, а через 20 лет приблизительно у 100 % больных. Чаще встречается при 2-м типе, степень её выраженности коррелирует с выраженностью  нефропатии. Главная причина слепоты  у лиц среднего и пожилого возраста.

Диабетическая микро - и макроангиопатия — нарушение проницаемости сосудов, повышение их ломкости, склонность к тромбозам и развитию атеросклероза (возникает рано, поражаются преимущественно мелкие сосуды).

Диабетическая полинейропатия — чаще всего в виде двусторонней периферической нейропатии по типу «перчаток  и чулок», начинающаяся в нижних частях конечностей. Потеря болевой  и температурной чувствительности — наиболее важный фактор в развитии нейропатических язв и вывихов  суставов. Симптомами периферической нейропатии является онемение, чувство  жжения или парестезии, начинающиеся в дистальных областях конечности. Характерно усиление симптоматики в  ночное время. Потеря чувствительности приводит к легко возникающим  травмам.