Сахарный диабет

Диабетическая нефропатия —  поражение почек, сначала в виде микроальбуминурии (выделения белка  альбумина с мочой), затем протеинурии. Приводит к развитию хронической  почечной недостаточности.

Диабетическая артропатия —  боли в суставах, «хруст», ограничение  подвижности, уменьшение количества синовиальной жидкости и повышение её вязкости.

Диабетическая офтальмопатия, кроме ретинопатии, включает в себя раннее развитие катаракты (помутнения хрусталика).

Диабетическая энцефалопатия  — изменения психики и настроения, эмоциональная лабильность или  депрессия.

Диабетическая стопа —  поражение стоп больного сахарным диабетом в виде гнойно-некротических процессов, язв и костно-суставных поражений, возникающее на фоне изменения периферических нервов, сосудов, кожи и мягких тканей, костей и суставов. Является основной причиной ампутаций у больных  сахарным диабетом.

 

 

 

 

8. Лечение
1. Общие принципы

В настоящее время лечение  сахарного диабета в подавляющем  большинстве случаев является симптоматическим и направлено на устранение имеющихся  симптомов без устранения причины  заболевания, так как эффективного лечения диабета ещё не разработано. Основными задачами врача при  лечении сахарного диабета являются:

• Компенсация углеводного обмена.
• Профилактика и лечение осложнений.
• Нормализация массы тела.
• Обучение пациента.

Компенсация углеводного  обмена достигается двумя путями: путём обеспечения клеток инсулином, различными способами в зависимости  от типа диабета, и путём обеспечения  равномерного одинакового поступления  углеводов, что достигается соблюдением  диеты.

Очень важную роль в компенсации  сахарного диабета играет обучение пациента. Больной должен представлять, что такое сахарный диабет, чем  он опасен, что ему следует предпринять  в случае эпизодов гипо- и гипергликемии, как их избегать, уметь самостоятельно контролировать уровень глюкозы  в крови и иметь чёткое представление  о характере допустимого для  него питания.

2. Диетотерапия

Диета при сахарном диабете  является необходимой составной  частью лечения, также как и употребление сахароснижающих препаратов или  инсулинов. Без соблюдения диеты  невозможна компенсация углеводного  обмена. Следует отметить, что в  некоторых случаях при диабете 2-го типа для компенсации углеводного  обмена достаточно только диеты, особенно на ранних сроках заболевания. При 1-м  типе диабета соблюдение диеты жизненно важно для больного, нарушение  диеты может привести к гипо- или  гипергликемической коме, а в некоторых  случаях к смерти больного. Задачей  диетотерапии при сахарном диабете  является обеспечение равномерного и адекватного физической нагрузке поступления углеводов в организм больного. Диета должна быть сбалансирована по белкам, жирам и калорийности. Следует полностью исключить  легкоусвояемые углеводы из рациона  питания, за исключением случаев  гипогликемии. При диабете 2-го типа зачастую возникает необходимость  в коррекции массы тела.

Основным понятием при  диетотерапии сахарного диабета  является хлебная единица. Хлебная  единица представляет собой условную меру, равную 10—12 г углеводов или 20—25 г хлеба. Существуют таблицы, в  которых указано количество хлебных  единиц в различных продуктах  питания. В течение суток количество хлебных единиц, употребляемых больным, должно оставаться постоянным; в среднем  в сутки употребляется 12—25 хлебных  единиц, в зависимости от массы  тела и физической нагрузки. За один приём пищи не рекомендуется употреблять  более 7 хлебных единиц, желательно организовать приём пищи так, чтобы  количество хлебных единиц в различных  приёмах пищи было примерно одинаковым. Следует также отметить, что употребление алкоголя может привести к отдалённой гипогликемии, в том числе и  гипогликемической коме.

Важным условием успешности диетотерапии является ведение больным  дневника питания, в него вносится вся  пища, съеденная в течение дня, и рассчитывается количество хлебных  единиц, употреблённых в каждый приём  пищи и в целом за сутки.

Ведение такого пищевого дневника позволяет в большинстве случаев  выявить причину эпизодов гипо- и  гипергликемии, способствует обучению пациента, помогает врачу подобрать  адекватную дозу сахароснижающих препаратов или инсулинов.

3. Инсулинотерапия

 Флаконы инсулина короткого  действия актрапид и новорапид  по 10 мл во флаконе в концентрации 100 ME/мл.

Лечение инсулином преследует задачу максимально возможной компенсации  углеводного обмена, предотвращения гипо- и гипергликемии и профилактики, таким образом, осложнений сахарного диабета. Лечение инсулином является жизненно необходимым лицам с диабетом 1-го типа и может применяться в ряде ситуаций для лиц с диабетом 2-го типа.

Показания для назначения инсулинотерапии:

• Сахарный диабет 1-го типа
• Кетоацидоз, диабетическая гиперосмолярная, гиперлакцидемическая комы.
• Беременность и роды при сахарном диабете.
• Значительная декомпенсация сахарного диабета 2-го типа.
• Отсутствие эффекта от лечения другими способами сахарного диабета 2-го типа.
• Значительное снижение массы тела при сахарном диабете.
• Диабетическая нефропатия.

 

В настоящее время существует большое количество препаратов инсулина, различающиеся по продолжительности  действия (ультракороткие, короткие, средние, продлённые), по степени очистки (монопиковые, монокомпонентные), видовой специфичности (человеческие, свиные, бычьи, генно-инженерные и пр.)

В России инсулины, получаемые из крупного рогатого скота, выведены из употребления, это связано с  большим количеством побочных эффектов при их применении. Достаточно часто  при их введении возникают аллергические  реакции, липодистрофии, развивается  инсулинорезистентность.

 Шприц-ручки, предназначенные  для введения инсулина.

Инсулин выпускается в  концентрациях 40 МЕ/мл и 100 ME/мл. В России в настоящее время наиболее распространена концентрация 100 ME/мл, инсулин распространяется во флаконах объёмом 10 мл или в картриджах для шприц-ручек объёмом 3 мл.

Несмотря на то, что инсулины разделяются по продолжительности действия на короткого действия и продлённого, время действия инсулина у разных людей индивидуально. В связи с этим подбор инсулинотерапии требует стационарного наблюдения с контролем уровня глюкозы в крови, и подбора адекватных метаболизму, диете, физической нагрузке доз инсулина. При подборе инсулинотерапии следует добиваться максимально возможной компенсации углеводного обмена, чем менее значительными будут суточные колебания уровня глюкозы крови, тем ниже риск возникновения различных осложнений сахарного диабета.

При отсутствии ожирения и  сильных эмоциональных нагрузок инсулин назначается в дозе 0,5—1 единица на 1 килограмм массы тела в сутки. Введение инсулина призвано имитировать физиологическую секрецию в связи с этим выдвигаются  следующие требования:

• Доза инсулина должна быть достаточна для утилизации, поступающей в организм глюкозы.
• Введённые инсулины должны имитировать базальную секрецию поджелудочной железы.
• Введённые инсулины должны имитировать постпрандиальные пики секреции инсулина.

 

В связи с этим существует так называемая интенсифицированная  инсулинотерапия. Суточная доза инсулина делится между инсулинами продлённого  и короткого действия. Продлённые инсулины вводятся, как правило, утром  и вечером и имитируют базальную  секрецию поджелудочной железы. Инсулины короткого действия вводятся после  каждого приёма пищи, содержащей углеводы, доза может меняться в зависимости  от хлебных единиц, съеденных в  данный приём пищи.

Важную роль в подборе  дозы инсулина короткого действия играет расчёт суточных колебаний инсулино потребности. В связи с физиологическими особенностями организма потребность  инсулина для усвоения одной хлебной  единицы изменяется в течение  суток и может составлять от 0,5 до 4 единиц инсулина на одну ХЕ. Для  определения данных показателей  необходимо произвести измерения уровня глюкозы крови после основных приёмов пищи, знать количество хлебных  единиц съеденных в это время  и дозу инсулина короткого действия введённое на это количество хлебных  единиц. Рассчитывается соотношение  количества хлебных единиц и количества единиц инсулина. Если уровень глюкозы  крови после еды выше нормы, то на следующие сутки доза инсулина увеличивается на 1-2 единицы и  рассчитывается, насколько изменился  уровень гликемии на 1 единицу инсулина при том же количестве углеводов  в данный приём пищи.

Знание индивидуальной инсулинопотребности  является необходимым условием для  полноценной компенсации углеводного  обмена при лечении диабета с  помощью интентифицированной инсулинотерапии. Благодаря знанию индивидуальной потребности  инсулина на 1 хлебную единицу, больной  может эффективно и безопасно  для себя корректировать величину дозы инсулинов короткого действия в  зависимости от приёма пищи.

Существует также метод  комбинированной инсулинотерапии, когда в одной инъекции вводится смесь инсулинов короткой и средней  или длинной продолжительности  действия. Данный метод применяется  при лабильном течении сахарного  диабета. Преимущество его заключается  в том, что он позволяет сократить  число инъекций инсулина до 2—3 в  сутки. Недостатком является невозможность  полноценно имитировать физиологическую  секрецию инсулина и, как следствие, невозможность полноценной компенсации  углеводного обмена.

Инсулиновая помпа, установленная  в кожу живота.

Инсулин вводится подкожно, с помощью инсулинового шприца, шприц-ручки  или специальной помпы-дозатора. В настоящее время в России наиболее распространён способ введения инсулина с помощью шприц-ручек. Это связано с бо́льшим удобством, менее выраженным дискомфортом и  простотой введения по сравнению  с обычными инсулиновыми шприцами. Шприц-ручка позволяет быстро и  практически безболезненно ввести необходимую дозу инсулина.

Метод введения инсулина с  помощью инсулиновой помпы более  распространён в США и странах  Западной Европы, но и там он доступен только небольшой части больных (в среднем 2-5 %). Это связанно с  рядом объективных трудностей, которые  в значительной степени нивелируют достоинства данного способа  введения инсулина.

К достоинствам данного метода относится более точная имитация физиологической секреции инсулина (препараты инсулина поступают в  кровь в течение всего дня), возможность более точного контроля гликемии, отсутствие необходимости самостоятельно вводить инсулин (количество введённого инсулина контролируется помпой), также значительно снижается риск возникновения острых и отдалённых осложнений сахарного диабета. К недостаткам относится сложность устройства, проблемы с его фиксацией на теле, осложнения от постоянного нахождения подающей смесь иглы в теле. Также определённую сложность представляет подбор индивидуального режима работы аппарата. Данный метод введения инсулина считается наиболее перспективным, число людей, использующих инсулиновые помпы, постепенно увеличивается.

4. Самоконтроль

Глюкометр, прибор для самоконтроля уровня глюкозы крови.

Самоконтроль уровня гликемии является одним из основных мероприятий, позволяющих добиться эффективной  длительной компенсации углеводного  обмена. В связи с тем, что невозможно на нынешнем технологическом уровне полностью имитировать секреторную  активность поджелудочной железы, в  течение суток происходят колебания  уровня глюкозы крови. На это влияет множество факторов, к основным относятся  физическая и эмоциональная нагрузка, уровень потреблённых углеводов, сопутствующие заболевания и состояния. Так как невозможно всё время содержать больного в стационаре, то мониторинг состояния и незначительная коррекция доз инсулинов короткого действия возлагается на больного. Самоконтроль гликемии может проводиться двумя способами. Первый — приблизительный с помощью тест-полосок, которые определяют с помощью качественной реакции уровень глюкозы в моче, при наличии глюкозы в моче следует проверить мочу на содержание ацетона. Ацетонурия — показание для госпитализации в стационар и свидетельство кетоацидоза. Данный способ оценки гликемии достаточно приблизителен и не позволяет полноценно отслеживать состояние углеводного обмена.

Более современным и адекватным методом оценки состояния является использование глюкометров. Глюкометр  представляет собой прибор для измерения  уровня глюкозы в органических жидкостях (кровь, ликвор и т. п.). Существует несколько  методик измерения. В последнее  время широко распространились портативные  глюкометры для измерений в домашних условиях. Достаточно поместить капельку крови на присоединённую к аппарату глюкозоксидазного биосенсора одноразовую  индикаторную пластину, и через несколько  секунд известен уровень глюкозы  в крови (гликемия).

Следует отметить, что показания  двух глюкометров разных фирм могут  отличаться, и уровень гликемии, показываемой глюкометром, как правило, на 1—2 единицы выше реально существующего. Поэтому желательно сравнивать показания  глюкометра с данными, полученными  при обследовании в поликлинике  или стационаре.

5. Особенности лечения некоторых типов диабета
1. Лечение сахарного диабета 1-го типа

Основные мероприятия  при сахарном диабете первого  типа направлены на создание адекватного  соотношения между поглощёнными углеводами, физической нагрузкой и  количеством введённого инсулина.

Диетотерапия — снижение потребления углеводов, контроль количества потребляемой углеводистой пищи. Является вспомогательным методом и эффективна только в сочетании с инсулинотерапией.